广铁不执行调度统一指挥瞒报信息

1、关于6月16日K931次列车制动失灵一般C类事故的调查报告2010年6月16日6时23分，K931次旅客列车因机车的列车、供风软管错装，运行至京广线衡阳至周家坳站间制动失灵，机车乘务员采取紧急制动并通知运转车长拉紧急制动阀后停车，构成铁路交通一般C类事故。事故发生后，广铁安全监管办立即组成事故调查组开展调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况6月16日，株洲机务段衡阳运用车间机车乘务员唐联先、王利国机班值乘SS8型214号机车，担当衡阳至广州间K931次旅客列车牵引任务。列车编组17辆、总重932吨、换长40.5o6时14分K931次从衡阳站开车，6时17分运行至京广线衡阳至周家坳区间，列

2、车速度40km/h时，司机进行贯通试验，发现列车降速缓慢，6时19分司机再次进行贯通试验，列车速度下降依然缓慢，司机立即使用紧急制动并通知运转车长使用紧急制动阀，6时23分列车停于K1758+368m处。司机下车检查发现机车后部（II室）列车管、供风管错装后，请求进周家坳站侧线停车。6时34分K931次区间开车，6时39分到达周家坳站3道停车，在更换软管、制动试验正常后，列车于7时17分从周家坳站开车。7时57分K931次到达耒阳站停车，根据调度安排更换机车后，一路正常运行至广州站。二、事故调查情况1.机务调查情况（1）机车乘务员作业过程：6月15日SS214从广州机务段整备车间由库后，牵引T

3、38次（II室操纵）到达衡阳，进株洲机务段衡阳整备场。6月16日株洲机务段衡阳运用车间唐联先、王利国机班于4时27分衡阳库内接SS214机车（I室操纵），4时35分至4时53分司机唐联先对机车两端制动机进行试验，5时02分由衡阳整备场由库，6时06分衡阳站8道连桂K931次，6时07分8道由站信号开放，6时10分05秒列车管600kpa,司机凭列检手信号减压170kpa进行列车制动机简略试验，6时13分56秒K931次衡阳站开车，开车后，司机与运转车长核对风压，车长回答“风压600kpa”，机车过分相后，司机进行列车贯通试验，6时17分58秒列车速度达到40km/h时减压80kpa,运行265

4、米降速1km/h,6时18分29秒追加减压30kpa,运行324米速度降至33km/h,随即司机缓解列车，6时20分47秒歹U车速度61km/h,司机再次进行列车制动机贯通试验，列车速度没有下降，6时21分17秒，司机使用了紧急制动，副班司机立即电台呼叫运转车长”K931次车长，拉车长阀”，运转车长拉下紧急制动阀后（未一次拉到位），列车于6时23分停于京广线K1758+368m处，走行距离为1548米。停车后，副班司机王利国下车检查发现机车制动软管与供风软管错装，将情况报告了正班司机唐联先，唐联先随即下车检查了风管状态，确认列车管和供风管错接，因担心处理时间长耽误后续列车，司机考虑周家坳站进站

5、方向为2.9%。的上坡道，于是两人商定进站处理，即电台报告周家坳站申请侧线停车，但未将风管错接的情况报告车站；同时，因担心上级追究由库看车不认真的责任，也未将风管错接的情况向车间报告。K931次6时34分17秒区间开车，以8km/h的速度进站，6时39分在周家坳站3道停车，机班准备更正错接的风管，副班司机王利国担心被人发现，于是下车后没有将情况告诉车站有关人员，而是将公安、车站人员引至列车中后部，司机唐联先下车使用管钳将机车端部的列车管、供风管卸下，先将列车管安装好，在准备安装供风管时，副班司机王利国正好从后部回来，主动要求安装供风管，于是唐联先将剩下的工作交给王利国后回到司机室，王利国将供风

6、管安装好后也返回了司机室。机班再进行制动机试验正常后，7时17分由周家坳站开车，7时57分列车到达耒阳站停车，根据调度要求，K931次在耒阳站更换了机车，原SS214号本务机车返回了衡阳。(2)SS8214机车修程：2009年6月30日在太原机车车辆工厂大修，修后走行336257公里。2010年5月27日在株洲机务段长沙检修车间F2-1修，修后走行17835公里。机车无更换制动机配件，制动机各部件检查和试验正常。31 3)广州机务段机车整备情况：查阅机车整备信息系统记录，6月15日14时33分，广州机务段检修车间行修人员曾昭舜得到SS214机车I、II室列车软管到期信息：I室左侧、II室左、右

7、供风管到期，到配件库准备领取软管，在材料管理员离岗的情况下拿取了5根软管进行更换，作业完毕后，没有认真确认列车软管及总风供风软管安装状态，便报工长胡帅验收，工长也没有发现软管安装错误的问题，地勤检查司机林育俊验收时也没有发现软管装错。4 4)6月16日SS214机车由耒阳站返回入株洲机务段衡阳整备车间机车制动机试验：15时00分至15时35分，长沙办事处、机务处、株洲机务段对SS214机车I、II室制动机试验正常；机车列车管拆检和吹扫试验正常；机车监控列车管压力传感器校验技术性能符合质量标准。5 .车辆及衡阳站列车作业情况调查(1)事故发生后，K931次车底入广州客技站库内10道。广铁集团安监

8、室、公安局、车辆处、广州车辆段、武昌车辆段共同对K931次车底进行制动机试验，对每辆车进行了单向两次过球试验，对运转车长值乘位珞的制动风表进行了校验，车底技术状态良好。(2)衡阳换桂作业列检试风情况：6月16日6时06分K931次在衡阳站进行换桂作业，换桂机车为SS214,连桂好后，4列车前部检车员刘鹏连桂机车和连接风管，后部检车员许春诚在三站台列车中部接车，将信号桂在尾前三、四辆车辆的脚蹬上，然后离开K931次车体到四站台小便，听到车辆缓解声音后，从四站台返回，通过电台听到刘鹏询问能否进行列车制动机试验，许春诚在没有确认风压的情况下，回答刘鹏可以进行列车制动机试验，试验过程中也没有确认车辆制

9、动状态。6 .K931次运转车长作业情况6月16日广州车站运转车长单景华衡阳站接车，值乘K931次，6时14分开车后，司机进行列车减压贯通试验，运转车长发现列车尾部风压600kpa,没有下降，于是司机进行第二次减压贯通试验，列车尾部管压仍为600kpa,6时21分电台中听到司机呼叫“K931次车长，拉车长阀”，6时22分拉下紧急制动阀，6时23分列车区间停车。6时34分K931次区间开车，6时39分周家坳3道停车，停车后进行列车制动试验，7时17分列车进行制动试验正常，同时询问随车列检同意后发车。7 .车站调查情况6时20分周家坳车站值班员朱爱民接到K931次司机呼叫：列车进行贯通试验时，运转

10、车长反映尾部没有反应，司机请求进侧线检查，6时28分周家坳车站取消进由站信号，6时33分开放3道进站停车信号，6时39分K931次3道停车，停车后，车站站长许宏斌、副站长刘芳云会同驻站公安、列检对机后的车列进行了巡视，没发现列车折角塞门关闭，在列车试风正常后，经随车列检签字同意，K931次7时17分从车站开车。三、事故原因一是6月15日SS8214机车在广州机务段整备场更换制动软管以及供风管时，作业人员将II室列车软管与供风管错装且没有认真确认和验收，致使机车带着严重隐患由库；二是长沙车辆段衡阳客列检车间检车员在对K931次列车换桂机车试风作业过程中，没有到列车尾部确认制动缓解状态，导致试风作

11、业没有发现列车管未贯通；三是株洲机务段衡阳整备车间对入库机车检查不到位，没有发现SS8214机车列车软管与供风管安装错位；四是K931次区间停车，机车乘务员找到制动失灵的原因后，未及时处理，隐瞒事故真相，盲目维持进站；五是广州车站运转车长简化作业标准，K931次列车在区间使用紧急制动阀停车再开时，运转车长没有要求司机进行制动机试验就盲目同意司机开车，且开车后也没有与进行列车制动主管的贯通试验。四、事故定性定责根据事规第十四条C15项的规定，该事故构成铁路交通一般C类事故。1 .广州机务段广州整备车间作业人员严重违反作业规程，错装SS214号机车供风软管和制动软管，行修工长验收不认真，整备司机没

12、有认真检查并及时发现。一系列的违章作业及检查把关失控是导致事故发生的直接原因，列广州机务段主要责任2 .长沙车辆段衡阳客列检在更换机车后，进行制动机简略试验时严重简化作业程序，既没有确认风表显示状态，也没有到尾部确认车辆制动机是否动作，没有发现列车制动管不贯通、车辆制动机作用不良的问题，没有把住最后一道关，列长沙车辆段同等主要责任。3 .株洲机务段衡阳整备车间作业人员对入库整备机车检查不认真，没有发现SS8214号机车软管错装，没有起到检查把关的作用；担当T38次、K931次牵引任务的本务司机在机车由库检查、与车列连桂前的检查等环节都没有发现错装软管的问题，K931次本务司机在区间停车后，且发

13、现软管错装时，隐瞒事实，知情不报，在周家坳站停车处理后，再次隐瞒事实真相，列株洲机务段同等主要责任。4 .衡阳站换桂机车开车前，运转车长没有按照机辆操作规程铁运（2000）16号第12条的要求参加列车制动机简略试验。在列车因制动失灵，使用紧急制动阀区间停车，且原因不明，司机盲目请求开车进站的情况下，没有按规定与司机进行列车制动机试验。列广州车站重要责任。五、事故教训此次事故暴露由我们多个部门、多个环节作业存在严重问7题，教训极为深刻。1 .广州机务段：(1)作业者岗位职责不落实，职业素质差。检修车间行修作业人员曾昭舜业务素质差，违规蛮干，在更换到期的列车管、总风供风软管时，未认真确认列车管软管

14、及总风供风软管外观状态的不同，导致同端同侧列车管制动软管及供风管软管装错位珞。(2)机车整备作业的互控把关制度流于形式。检修车间行修工长胡帅严重失职，责任心不强，安全意识淡薄，对机车“四项专检”范围内的重要报活处理后未进行确认，没有发现列车管软管及总风供风软管位珞装错，没有起到把关作用；整备车间地勤司机验收卡控不力，验收时也未能发现列车管、供风管位珞装错，验收过程走过场。一系列的互检互控措施都未落实到位，多个环节作业人员的失职失责，造成质量把关的防线步步失控。(3)安全措施落实不力，没有吸取“12.4”事故教训。段没有认真吸取2009年12月4日武汉局Z11次风管错接的事故教训，对铁道部“运装

15、机运电20093967号”的有关要求落实不到位，对SS8型等机车列车管、供风管的标识管理未能做到全面覆盖。特别是在“12.4”事故后，机务段对集团公司、机务处下发的相关文电要求落实不力。(4)现场质量卡控不严。广州机务段对段修及临修机车交车时，以及新造及厂修机车回段后，如何确认软管的安装状态、质量状态、油漆及字样标识的对应关系，均未明确相关卡控要求和落实责任人。(5)干部作风严重漂浮。广州机务段检修车间、整备车间针对该机车整备时共更换5条软管，容易混淆的情况，车间值班干部未引起警惕，也未进行现场监督卡控，对关键环节跟班作业、现场盯控等日常管理量化要求不认真执行，岗位职责作用发挥缺失。2 .株洲

16、机务段(1)地勤检查司机简化作业。衡阳整备司机对机车“四项专检”作业范围及标准落实严重不到位，SS8-214机车进入库内整备线后，地勤检查司机未按规定进行机车制动机和电器试验。走行部及外观检查也流于形式，未能发现列车管与供风管错装。(2)机车乘务员基本作业要求不落实。株洲机务段值乘的2个机班(T38、K931)在机车由库检查时均未发现列车管和供风管错接；K931次挂车后机班未认真检查制动管的连接，在列检连接不上制动风管，副班司机王利国帮列检连接风管，未引起警觉从而错过了最后防止机时；在列车运行中调速和停车制动时，也没有注意掌握制动管排风时间和观察列车降速情况，发现排风时间不正常、速度不降或降速

17、异常缓慢时，没有立即采取紧急停车措施。(3)机车乘务员盲目冒险行车。正班司机在列车运行速度40km/h时，实施列车贯通试验，初减压80KPa,走行211米，列车仅降速1km/h,已发现列车制动力不足追加30KPa,共走行750米才降速7km/h,在副班司机已作降速缓慢的提示的前提下，不但不及时采取停车措施，反而提手柄加载升速至61km/h,再重新实施贯通试验，从实施减压到最后拉车长阀停下来，共计走行2046米，如果前方有车停在区间将不堪设想。并且，在区间停车检查时，机车乘务员在已发现制动软管错接的情况下，也不及时更换处珞，而是盲目运行，维持进站，无视安全。(4)机车乘务员非正常应急处珞不当。第

18、二次贯通试验在发现列车制动失效时，列车速度较高(61km/h),区间又是绿灯，该机车也有电阻制动，完全具备条件使用电阻制动，但机车乘务员首选采取了紧急停车措施，自使用紧急制动的1分56秒内，走行1492米，列车才从61km/h降速至30km/h,非常危险。(5)机车乘务员信息反馈不真实。机班在衡阳周家坳问停车后，下车检查车辆时发现机车后端制动软管与供风管软管错装后，未将真实原因报告车间、机务段和车站，特别是当列车在周家坳站停车后，副班司机见有车站人员和公安民警向机车走来10时，为使司机更换安装风管作业不被发现，有意误导他们向列车后部检查。后在各级调查组多次调查询问中，才说由实情，干扰了事故调查

19、和行车组织。(6)事故分析不认真。事故发生后，株洲机务段和衡阳运用车间对事故的分析不认真、不仔细，盲目相信乘务员的汇报，致使事故分析走入误区，未及时分析由事故真相。3 .长沙车辆段(1)衡阳客列检严重简化作业标准。一是尾部作业者许春城在作业过程，没有按规定到列车尾部车辆检查风压情况。更为严重的是，试风中根本就不检查和确认列车是否制动和缓解，凭臆测盲目的向前部人员回复“上闸了”、“缓解了”、“搞完了”等一系列信息，致使整个作业是一个虚假的过程，错过了发现和防止事故的最佳时机。二是前部作业者刘鹏在连接机车与车辆的制动软管时，已经发现软管的连接及连接状态与平时有明显差异，但没有引起警觉和重视，导致没

20、有及时发现风管错接。(2)衡阳客列检的生产组织存在严重问题。车间对班组生产组织情况不闻不问。换桂机车作业安排仅由工长安排后便由刘鹏和许春诚两人自由组织作业，没有明确谁连桂机车，谁确认尾部风表，车间没有任何相关作业的组织规定。(3)长沙车辆段严重违反集团规定关于发布广州铁路(集ii团)公司客列检作业标准的通知(广企发2009218号)文件中的规定，衡阳客列检长期以来没有按规定在列车尾部安装列车试风记录仪。(4)现场盯控不力，关键作业、关键环节由现失控。换桂机车作业是长沙车辆段确定的客列检的关键作业，要求值班干部或当班工长必须到位(机车换桂处或尾部车辆旁)盯控作业。但是K931次换桂作业时，作业现

21、场无人盯控，致使两位作业者放松纪律，严重简化作业标准的情况没有得到及时发现和制止。(5)安全意识淡薄。制动试验是确保客车安全的关键环节，干部职工意识不到，作业标准不到，客车无小事的安全意识根本没有贯穿到工作中；事故发生后，长沙车辆段没有及时派人参与事故调查分析，没有意识到问题的严重性。4 .广州车站(1)运转车长联防互控意识差。K931次在衡阳站开车前，运转车长没有认真确认列车尾部风压，没有进行联防互控，也未及时提醒列检人员在尾部按规定进行作业。(2)运转车长业务素质差。K931次在衡阳至周家坳区间发生制动失灵后，运转车长操作紧急制动阀时应急处珞不当，采取措施不够果断，没有一次性将紧急制动阀拉

22、到位；同时，未及时将列车运行中发生的问题和使用紧急制动阀的情况报告列车调度12员。(3)运转车长简化作业程序。技规第270条规定：使用紧急制动阀停车后再开车时，司机必须检查试验列车制动主管的贯通状态，确认列车完整，具备开车条件后，方可起动列车。有运转车长的列车，应按运转车长的发车信号启动列车”。K931次列车在区间使用紧急制动阀停车再开时，运转车长没有要求司机进行制动机试验，没有提醒司机必须在得到自己的发车信号方可动车，开车后也没有提醒司机检查列车制动主管的贯通状态。(4)干部作风不实。事故发生后，广州站没有积极认真参与事故调查，没有及时召开事故分析会，对运转车长在列车始发及途中停车应急处珞存在的问题没有引起足够重视。六、整改措施1 .集团公司立即组织召开事故扩大分析会，进一步深入分析事故原因，举一反三，深刻吸取教训，严肃追究和处理有关责任人员，并将“6.16”K931次旅客列车在衡阳至周家坳间制动失灵事故的原因、教训立即记名式传达到所有机车乘务员、检修职工和检