心电图诊断2--肥大和冠心病

1、心心 电电 图图 ElectroCardioGram河北医科大学第二医院心内二科河北医科大学第二医院心内二科郝郝 杰杰2U提问提问心电图组成和命名心电图组成和命名3导联体系导联体系肢体导联肢体导联4导联体系导联体系胸前导联胸前导联胸骨角胸骨角5正常十二导联心电图正常十二导联心电图6测量测量 电压和时间要求电压和时间要求7正常值正常值n窦性窦性P波波nP-R间期间期nQRS波群的振幅和时间，病理性波群的振幅和时间，病理性Q波波nST段和段和T波波nQ-T间期间期8第二部分第二部分n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病9心房肥大心房肥大n正常心房除极过程，

2、正常心房除极过程，在心电图在心电图中形成中形成P波波n心房肥大时心房肥大时，心电图上主要表现为，心电图上主要表现为P波振幅、波振幅、除极时间和形态的改变。除极时间和形态的改变。10心房肥大的心电图改变心房肥大的心电图改变正常正常右房肥大右房肥大左房肥大左房肥大11右房肥大右房肥大n心电图主要为心电图主要为P波振幅增高。波振幅增高。n心电图具体表现心电图具体表现nPII III avF 高尖高尖，电压，电压 0.25mV，此类此类P波波称为称为“肺型肺型” P波波nPv1直立，电压直立，电压0.15 mV；如；如双向，电压双向，电压算术和算术和0.2mV12右房肥大右房肥大13左房肥大左房肥大n

3、由于左房后除极，左房肥大的心电图主要表由于左房后除极，左房肥大的心电图主要表现为现为P波时间延长。波时间延长。n心电图具体表现心电图具体表现nPI II avL增宽增宽，时限，时限 0.12s，P呈双峰型，呈双峰型，峰距峰距0.04s，此类此类P波称为波称为“二尖瓣二尖瓣”型型P波波14左房肥大左房肥大n心电图表现心电图表现nPV1呈正负双呈正负双向，负向波向，负向波深宽。深宽。n P波终末电波终末电势势 （ PtfV1）绝对值绝对值 0.04 mm.s。PtfV1 阳性阳性15左房肥大左房肥大16双房肥大双房肥大 了解了解n兼有右房及左房肥大的特点兼有右房及左房肥大的特点n心电图具体表现心电

4、图具体表现n异常高大，增宽双峰型的异常高大，增宽双峰型的P波，波， 导导联联P波时限波时限0.12s，振幅振幅0.25mVnV1导联导联P波高大双向波高大双向17双房肥大双房肥大18注意注意 ！n所谓所谓“肺型肺型P波波”和和“二尖瓣型二尖瓣型P波波”，并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有。并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有。19n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死20心室肥大心室肥大n心室负荷过重引起，器质性心脏病常见结果，心室负荷过重引起，器质性心脏病常见结果，达到一定程度可引起心电图达到一定程度可引起心电图QRS变化。变化。n心肌纤维增粗，除极电压高。心肌纤维增

5、粗，除极电压高。n传导功能低下，心肌激动总时间延长。传导功能低下，心肌激动总时间延长。n心肌肥厚、劳损以及相对供血不足引起心心肌肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序改变。肌复极顺序改变。21正常心电图正常心电图QRS波群波群左心室占绝对优势左心室占绝对优势22左室肥大左室肥大n临床常见于：高血压、肥厚心肌病等。临床常见于：高血压、肥厚心肌病等。n正常时左心室明显厚于右心室，故左心室在正常时左心室明显厚于右心室，故左心室在心电图的形成中占优势。心电图的形成中占优势。n左室肥大时，左室优势更加突出。左室肥大时，左室优势更加突出。n心电图特点：心电图特点：n面向左室得导联面向左室得导联、aVL

6、、V5-6的的R波振幅波振幅增加，而面向右室的导联增加，而面向右室的导联V1-2出现深出现深S波。波。23左室肥大左室肥大-心电图具体表现心电图具体表现nQRS波群电压增高，常用左室肥大标准：波群电压增高，常用左室肥大标准：n胸导联：胸导联：RV5或或RV62.5mV； RV5SV14.0 mV(男男)或或3.5mV(女女)n肢体导联：肢体导联：R1.5mV、RaVL1.2mV RaVF2.0mV、RS2.5mVn可见可见QRS电轴左偏电轴左偏nQRS波群总时间波群总时间0.100.11s，一般，一般0.12snR波为主的导联，波为主的导联，ST压低，压低，T低平倒置低平倒置24左室肥大左室肥

7、大25左室肥大左室肥大n符合一项或几项符合一项或几项QRS电压增高的标准，结合电压增高的标准，结合其他阳性指标之一，可诊断左室肥大。符合其他阳性指标之一，可诊断左室肥大。符合条件越多可靠性越大。条件越多可靠性越大。n左室肥大伴左室肥大伴劳劳损损：当：当QRS波波群电压增高，群电压增高，同时有同时有ST-T改变者。改变者。26左室肥大左室肥大27右室肥大右室肥大n临床常见于：肺心病、先心病、肺栓塞等临床常见于：肺心病、先心病、肺栓塞等n右心室壁厚度只相当于左心室右心室壁厚度只相当于左心室1/3n心电图特点心电图特点n心电图右室面导联心电图右室面导联(V1-2、aVR) R波增波增高，左室面导联高

8、，左室面导联(、aVL、V5-6)的的S波波加深。加深。28右室肥大右室肥大心电图表现心电图表现nV1导联导联R/S1，呈，呈R或或Rs型，重度者呈型，重度者呈qR型型（除外心肌梗死）；（除外心肌梗死）；aVR导联导联R波为主；波为主；V5导联导联S波加深或波加深或R/S1。nRV1+SV5 1.05mV（重症可（重症可1.2mV），），RaVR 0.5mVn电轴右偏电轴右偏90（重症可（重症可110）n伴有右胸前导联（伴有右胸前导联（V1-2） ST-T改变。改变。29右室肥大右室肥大n符合上述阳性指标越多，诊断的可靠性符合上述阳性指标越多，诊断的可靠性亦越大。亦越大。n右室肥大伴劳损右室肥

9、大伴劳损n顺钟向转位顺钟向转位30右室肥大右室肥大31双侧心室肥大双侧心室肥大 了解了解n大致正常大致正常n单侧心室肥大的表现单侧心室肥大的表现n同时出现左、右心室肥大的表现同时出现左、右心室肥大的表现32房、室肥大诊断要房、室肥大诊断要结合临床结合临床4033n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n冠心病冠心病n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死34冠心病心电图冠心病心电图 重点掌握重点掌握n冠状动脉病变导冠状动脉病变导致心肌血液供致心肌血液供需矛盾引起。需矛盾引起。n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死35心绞痛心绞痛心肌缺血心肌缺血n心绞痛临床特点心绞痛临床特点n疼痛的部位、性质、诱因、持续时间疼痛

10、的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。和缓解方式。n心肌缺血影响心室复极的正常进行，心心肌缺血影响心室复极的正常进行，心电图上主要表现为电图上主要表现为ST-T改变。改变。nT 波改变波改变nST 段偏移段偏移36心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血n缺血使这部分心内膜心肌的复极较正缺血使这部分心内膜心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与常更为推迟，导致出现与QRS主波方主波方向一致的向一致的高大高大T波。波。n前壁缺血，胸前导联出现高大的前壁缺血，胸前导联出现高大的T波波n下壁缺血，下壁缺血，II、III、aVF导联出现高导联出现高大的大的T波。波。37心肌缺

11、血心电图类型心肌缺血心电图类型心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血38心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血n心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，心电图出现与心外膜复极在后，心电图出现与QRS主波主波方向相反的方向相反的倒置倒置T波。波。n前壁缺血，胸前导联可见倒置的前壁缺血，胸前导联可见倒置的T波波n下壁缺血，下壁缺血，II、III、aVF导联倒置的导联倒置的T波波39心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血“冠状冠状T”40心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型n心肌缺血除了可以引起心肌

12、缺血除了可以引起T波改变外，还可波改变外，还可以出现以出现ST段的改变（损伤型）。段的改变（损伤型）。n主要表现为主要表现为ST段的偏移段的偏移nST段压低（主要）段压低（主要）nST段抬高段抬高41心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型ST段压低段压低42心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型变异型心绞痛变异型心绞痛n冠脉痉挛、静息发作。冠脉痉挛、静息发作。n暂时性暂时性ST段抬高段抬高常伴有常伴有高耸高耸T波。波。n急性严重心肌缺血，可急性严重心肌缺血，可进展为心肌梗死。进展为心肌梗死。43心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型nT波高尖波高尖nT波倒置波倒置nST段压低段压低nST段抬高段抬高

13、44心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型临床常见心绞痛心电图特点临床常见心绞痛心电图特点n静息状态大多正常静息状态大多正常n发作时有发作时有ST-T改变，多为改变，多为ST段压低，段压低，也可有也可有伪改善。伪改善。n运动负荷试验阳性运动负荷试验阳性nST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低0.1mVn持续持续1分钟以上分钟以上冠脉造影冠脉造影45运动负荷试验阳性运动负荷试验阳性46心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型鉴别诊断鉴别诊断nST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，作出心肌缺血（冠心病）的诊断同表现，作出心肌缺血（冠心病）的诊断前，必须前，必须

14、结合临床结合临床资料。资料。n其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等。病、心包炎等。n继发继发ST-T改变：心室肥大、束支传导阻滞、改变：心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等。预激综合征等。n电解质紊乱电解质紊乱47高钾和预激高钾和预激48冠心病心电图冠心病心电图 重点掌握重点掌握n冠状动脉病变导冠状动脉病变导致心肌血液供致心肌血液供需矛盾。需矛盾。n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死49心肌梗死心电图心肌梗死心电图n心肌梗死的临床特点：较心绞痛更剧烈心肌梗死的临床特点：较心绞痛更剧烈n急性心肌梗死基本图形特点急性心肌梗死基本图形特点n病理性病理性Q波

15、波nST段弓背抬高段弓背抬高nT波倒置波倒置n动态演变动态演变QSTT50心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变数数minh数数hd、w数数wm36m后后51心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变n超急期：超急期：AMI数分钟后，首先出现短暂的心数分钟后，首先出现短暂的心内膜下缺血，产生内膜下缺血，产生高大高大T波，以后迅速出现波，以后迅速出现ST段抬高段抬高，与高耸直立，与高耸直立T波相连。该过程仅波相连。该过程仅持续数小时，应积极治疗。持续数小时，应积极治疗。n急性期：急性期：AMI后数小时至数日或数周。表现后数小时至数日或数周。表现为为ST段段弓背抬高，显著者可形成单

16、向曲线，弓背抬高，显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；继而逐渐下降；R波逐渐降低或丢失，出现波逐渐降低或丢失，出现异常异常Q波波；T波波开始倒置，并逐渐加深。开始倒置，并逐渐加深。AMI三特征可同时并存，临床多为此期。三特征可同时并存，临床多为此期。52心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变n近期：近期：AMI后数周至数月。抬高的后数周至数月。抬高的ST段降段降至基线，倒置至基线，倒置T波逐渐变浅，波逐渐变浅，Q波持续存在波持续存在n陈旧期：常出现于陈旧期：常出现于AMI后后3-6个月或更久。个月或更久。ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置低平，波持续倒置低平，多数残留

17、坏死型多数残留坏死型Q波。波。n由于近年来由于近年来AMI的诊断和治疗手段提高，的诊断和治疗手段提高，如早期溶栓或如早期溶栓或PCI，可使演变过程缩短或不，可使演变过程缩短或不呈上述典型演变。呈上述典型演变。2053A：Acute phase，ST elevations and new Q waves. B：Evolving phase，deep T wave inversions. C：Resolving phase，partial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves)54A：Acute phase

18、，ST elevations and new Q waves. B：Evolving phase， deep T wave inversions. C：Resolving phase， partial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves)55心肌梗死心电图定位？心肌梗死心电图定位？56急性下壁心肌梗死冠脉造影急性下壁心肌梗死冠脉造影心肌梗死心电图定位诊断心肌梗死心电图定位诊断58心肌梗死心电图定位诊断心肌梗死心电图定位诊断n左主干：左室广泛梗死。左主干：左室广泛梗死。n左前降支：左心室前壁、心尖部、前

19、间左前降支：左心室前壁、心尖部、前间隔和二尖瓣前乳头肌。隔和二尖瓣前乳头肌。n左回旋支：左心室高侧壁、下壁、左心左回旋支：左心室高侧壁、下壁、左心房和房室结受累。房和房室结受累。n右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。59心肌梗死心电图定位诊断心肌梗死心电图定位诊断n主要根据主要根据Q波出现的导联定位，与冠脉分支波出现的导联定位，与冠脉分支的供血区域相关，常见梗死部位：的供血区域相关，常见梗死部位：n前间壁：前间壁：V1-3 ；前壁：；前壁：V3-5n广泛前壁：大部分胸导联或所有广泛前壁：大部分胸导联或所有V1-6n侧壁：侧壁：、aVL（高）、（高）、V5-6（前

20、）（前）n下壁：下壁：、aVFn正后壁：正后壁：V7-9、V1-2（R波增高）波增高）n右室：右室：V3R-5R，ST抬高抬高60急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死61急性下、前侧壁心肌梗死急性下、前侧壁心肌梗死62急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死63急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死64心肌梗死心电图分类心肌梗死心电图分类n非非Q波心肌梗死（非透壁、心内膜下）波心肌梗死（非透壁、心内膜下）n心电图只有心电图只有ST-T演变，而无异常演变，而无异常Q波波n目前认为与是否透壁无关，与目前认为与是否透壁无关，与Q波心梗波心梗比较多为多支冠脉病变。比较多为多支冠脉病变。n未形成未形成Q波的原因可能有：波的原因可能有：n多部位梗死多部位梗死n梗死范围局限梗死