护理质量与安全监测指标

1、临床护理质量与安全监测指标项目指标名称目标值计算方法评价方法结构指标普通病房护士人数与开放床位数之比用.4:1普通病房护士人数/开放床位数=护理部汇总分析重症监护病房护士人数与开放床位数之比注.5-3:1重症监护病房护士人数/重症监护病房开放床位数=护理部汇总分析新生儿病室护士人数与实际开放床位之比用.6:1新生儿病室护士人数/实际开放床位-护理部汇总分析手术室护士人数与手术间数量之比迨1手术室护士人数/手术间数量=护理部汇总分析护士在本单位的执业注册率100%（执业注册护士/全院独立执业护士）X100%=护理部、科室监管护理部汇总分析在岗人员参加“二基”培训覆盖率冷5%（单位时间内护理在岗人

2、员参加三基培训人数/同一单位时间内在岗护士总人数）X100%=年终护理部汇总分析护理在岗人员参加二基培训考核合格率100%（单位时间内护理在岗人员参加三基培训考核合格人数/同一单位时间内护理在岗人员参加三基培训考核人数）X100%=年终护理部汇总分析过程指标压疮风险评估率冷5%（风险评估人数/抽查总人数）X100%=tM2kT-Ltl_tXI_trtJ、t-4-4!1W.r、*.5.犷理吕理灰了上人尻均月j出苴合伸至kTI1%两人庄旭的风险评估情况，计算全院评估率跌倒/坠床风险评估率（）冷5%（风险评估人数/抽查总人数）X100%=t.EHEh-r-X.r1_xZ_*1_tttt.、.,八f、

3、.、，ri.r旷些吕理以上人批旦行伸至后I士阮炳人外倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率重点环节交接落实率（）冷0%（单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同一时间内检查的重点环节交接落实总例次）X100%=各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项/、符合即视为朱落实”。医疗器械消毒灭菌合格率（）100%（单位时间内查检的医疔器械消毒灭菌合格件数/同一时间内查检的医疔器械消毒灭菌总件数）M00

4、%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品完好率（）100%（单位时间1内查检急救物品完好例次/同一时间1内查检急救物品完好总例次）X100%=各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等不良事件报告制度知晓率（）用5%（单位时间内倜查知晓人数/同一时间内进行倜查的总人数）X100%=质控管理人员均进行监管，逐

5、级上报，每月护理部汇总分析。结果指标患者满意度（）用5%（单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内进行满意度调查的总份数）X100%=护理部每季度进行满意度调查分析高危药物外渗的发生例次5例单位时间高危药物外渗发生的例次日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。高危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等年压疮发生次数0年压疮发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析住院患者压疮发生率及严重程度计算方法见医院评审标准第七章日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析年跌倒/坠床发生的次数5例年跌倒/坠床发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析医院内跌倒

6、/坠床发生率及伤害严重程度计算方法见医院评审标准第七章日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析年护士执行用约医嘱错误例数5例年护士执行用约医嘱错误的发生例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用约差错年护士执行输血医嘱错误例数0年护士执行输血医嘱错误的发生例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错年人工气道非计划性拔管例数0年人工气道非计划性拔管总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。年各类导管管路滑脱例数

7、5例年各类导管滑脱总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。1丁P项目监测指标目标值监测频次填报数值1急诊急救质量指标接受急诊诊疗总例数每月一次2接受急诊诊疗夕匕亡例数每月一次3进入急诊抢救室总人数每月一次4进入急诊抢救室死亡例数每月一次5急诊分诊与急诊就诊患者例数之比每月一次6急诊高危患者收住院比例每月一次7对急诊创伤患者实施“严重程度评估”比例每月一次8符合住院指征急诊高危患者在“绿色通道”停留时间外伤性脑血肿10分钟每月一次9外伤性胸、腹腔内出血10分钟每月一次10开放性骨关节损伤15分钟每月一次11急性心肌梗死10分钟每月一次12急性脑梗死与脑出血95%每月一次20危重抢救例数

8、每月一次21急危重症抢救成功率80%每月一次22死亡率每月一次23甲级病历率90%每月一次24死亡病例讨论率100%每月一次25疑难病例讨论率100%每月一次26不良事件上报例数每月一次27合理用血指标输血前检测率100%每月一次28输血治疗知情同意书签署率100%每月一次29成分输血率100%每月一次30输血前评估指征或检测指标100%每月一次31输血安全事故起数每月一次32用血适应证合格率100%每月一次33输血反应人次每月一次34合理用约指标住院患者抗菌药物使用率（）40每月一次35抗菌药物使用强度（DDDs/100人天）50每月一次37住院患者抗菌药物病原学送检率（）30每月一次38药

9、品收入占科室收入比例（）35每月一次填报人:序号患者姓名病耒万到达医院后即刻使用阿司匹林（后禁忌证者应给予氯此格雷）的时间首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）使用首剂3-受体阻滞剂时间住院期间使用阿司匹林、3受体阻滞剂、ACEI或ARB他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证血脂评价出院时继续使用阿司匹林、3受体阻滞齐1、ACEI/ARR他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证为患者提供健康教育时间与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果左心室功能评价危险评分实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间天数费用出院时情况月急性心肌梗死

10、单病种质量指标监测表附件1:科别附件2:急性心力衰竭单病种质量指标监测表科别年月序号患者姓名病耒万首次心功能评价时间与结果有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB3受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB3受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件3:社区获得性肺炎-（住院成人）单病种质量指标监测表科别年月序号患者姓名病耒万首次病情严重评估的时间与结果重症患日入彳ICICU实施氧合评估时间重症患名入住ICU

11、实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择接受首剂抗菌约物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌约物（输注或注射）使用天数住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件4:社区获得性肺炎-住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎）单病种质量指标监测表科别年月序号患者姓名病耒万病情严重程度评估氧合评价病原学检测抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌约物疗程（天数）符合出院标准及时出院疗效、住院天数及费用疗效住院天数住院费用附件5:科别脑梗死单病种质量指标监测表序号患者姓名病耒万实施神经功能缺失评估的时间与结果使用首剂阿司匹林或氯口比格雷的时间到院后实施吞咽困难评价时间实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌预防深静脉血栓的时间康复评价与实施的时间出院继续使用阿司匹林或氯口比格雷的时间住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果天数费用出院时情况附件6:科别剖宫产质量指标监测表序号患者姓名病杀号实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征预防性