传染病流脑信管

1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis 山西医科大学第一医院 感染病科 李 红由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎，主要经呼吸道传播,多见于冬春季，临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。概 述二.病原学 病原体病原体（1）脑膜炎奈瑟菌）脑膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （脑膜炎球菌（脑膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌属奈瑟菌属（2）G-双球菌双球菌（3）内毒素）内毒素致病重要因素致病重要因素（4）仅存于人体）仅存于人体（5）细胞内寄生

2、）细胞内寄生（6）巧克力色血琼脂培养基培养）巧克力色血琼脂培养基培养病病 原原 学学脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌属奈瑟菌属 G G- -双球菌双球菌, ,专性需氧专性需氧菌，多存在于中性粒细胞内菌，多存在于中性粒细胞内，内毒素内毒素、菌毛是细菌主要致病菌毛是细菌主要致病因素因素，对外界抵抗力弱，对消对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感毒剂敏感。病原学病原学 4个主要抗原成分：个主要抗原成分： 荚膜多糖抗原：群特异性抗原荚膜多糖抗原：群特异性抗原13个群个群 A群（大流行，我国主要流行株）群（大流行，我国主要流行株） B，C群（散发和小流行）群（散发和小流行） 脂寡糖抗原脂寡糖抗原 外膜蛋白型特异抗原

3、外膜蛋白型特异抗原 菌毛抗原菌毛抗原 病原学病原学 菌体裂解释放菌体裂解释放内毒素内毒素，为致病的重要因素。，为致病的重要因素。 可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。 对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感 温度低于温度低于30或高于或高于50时皆易死亡时皆易死亡 流行病学流行病学 1传染源传染源 流脑病人流脑病人：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期不超过发病后的不超过发病后的10天，病人的鼻咽部分泌物、血液天，病人的鼻咽部分泌物、血液、脑脊液、瘀点图片均可检出细菌。治疗后细菌很、脑脊液、瘀点图片

4、均可检出细菌。治疗后细菌很快消失。快消失。 带菌者带菌者：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者鼻腔，不引起症状而成为带菌者流行病学流行病学 经经呼吸道呼吸道传播：通过咳嗽、喷嚏等飞沫直接从空气传播：通过咳嗽、喷嚏等飞沫直接从空气中传播中传播 细菌在外界生活力弱，故很少间接传播细菌在外界生活力弱，故很少间接传播 密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。下婴幼儿传染本病有重要意义。2传播途径传播途径流行病学流行病学 人群普遍易感人群普遍易感，儿童发病率高，以儿

5、童发病率高，以5岁以下儿岁以下儿童尤其是童尤其是6个月至个月至2岁岁的婴幼儿发病率最高的婴幼儿发病率最高 感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久间有交叉免疫，但不持久 隐性感染率高，仅约隐性感染率高，仅约1%为典型流脑表现为典型流脑表现3. 人群易感人群易感性性流行病学流行病学 本病多发生在本病多发生在11月月次年次年5月，月，3月月4月月为高为高峰峰 本病呈周期性流行，一般每本病呈周期性流行，一般每35年小流行，年小流行，710年大流行年大流行4. 流行特征流行特征流行病学疾疾 病名病名 称称传染源传染源 传传 播方播方 式式易

6、感人群易感人群流行特征流行性脑脊髓膜炎（流脑） 人主要经呼吸道传播,多见于冬春季60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。全年发病，以冬春为主，34月为高峰。流行性乙 型 脑 炎（乙脑）发病机制示意图发病机制示意图 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部带菌者带菌者血液血液菌血症菌血症瘀点瘀点败血症败血症脑膜炎脑膜炎毒血症状内毒素内毒素血管内皮损伤血管内皮损伤小血管痉挛小血管痉挛DIC微循环障碍微循环障碍脑水肿脑水肿头痛头痛呕吐呕吐抽搐抽搐意识障碍意识障碍脑疝脑疝-呼衰呼衰发病机理发病机理内毒素内毒素小血管毛细血管，局小血管毛细血管，局部出血坏死细胞侵润部出血坏

7、死细胞侵润及栓塞及栓塞皮肤瘀斑皮肤瘀斑微循环障碍、微循环障碍、DIC、感染性休克感染性休克脑血管微循环障脑血管微循环障碍加重颅内病变碍加重颅内病变脑膜脑炎脑膜脑炎病理解剖病理解剖 败血症期败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血栓形成，血管周围出血。栓形成，血管周围出血。 脑膜炎期脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底

8、部炎症、粘连脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连 暴发型脑膜脑炎型暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。者发生脑疝。 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主, ,占流脑病人的占流脑病人的90%90% 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血

9、症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀瘀点或瘀斑斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。 部部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称

10、分布、大小形态不一。对称分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征征( (布氏征布氏征) )和和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、

11、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；质损害征象好转；暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于救可于2424小时内死亡。小时内死亡。 暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重

12、毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如, ,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成, ,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡) )暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征暴发型暴发

13、型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重 轻型与轻型与不典型不典型流脑流脑 轻型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑仅有瘀点瘀斑 儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多、病上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，差，病死率高，WBCWBC可不高。可不高。 慢性慢性败血症型败血症型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇

14、性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点) )常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病疾病 流行流行 临床临床 CSF CSF检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化

15、化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混， 数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+) IgM(+)治疗治疗(流脑流脑普通型普通型) 一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调强调早期诊断早期诊断，及时发现病情变化；，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。 对症治疗对

16、症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 治疗治疗(流脑流脑普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (一一) ) 首选青霉素首选青霉素: : 高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过仅透过10%10%30%30%，需大剂量，需大剂量， 成人成人: :每日每日2020万万U/(kgU/(kg日日) ) 儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日) ) 连续连续 5 57 7天。天。 尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。 治疗治疗(流脑流脑普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌剂

17、，具良好抗菌活性，易透抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30% 30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 儿童儿童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程状好转后口服。疗程5 57days7days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗治疗(流脑流脑普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (三三) ) 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（S

18、D) + TMPSD) + TMP 成人成人: : 首次分别为首次分别为1.6g1.6g及及0.2g0.2g，以后每，以后每 日日2 2次次, ,每次分别为每次分别为1.2g1.2g及及0.15g0.15g 儿童儿童: : 每日分别为每日分别为76mg76mg100mg/kg100mg/kg 及及5 510mg/kg10mg/kg 复方新诺明（复方新诺明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 剂量同上剂量同上治疗治疗(流脑流脑普通型普通型) 病原治疗病原治疗(四四) 头胞菌素头胞菌素: : 杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小；不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松头胞噻肟或头胞曲

19、松: : 成人成人: 2g/d: 2g/d，儿童，儿童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 头胞噻肟头胞噻肟 q6h q6h，头胞曲松，头胞曲松 q12h q12h 缺点：价格昂贵缺点：价格昂贵 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。药的病人。治治 疗疗(暴发型流脑败血症休克型暴发型流脑败血症休克型) 尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗: : 青霉素首选青霉素首选 抗休克治疗：抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（扩容纠酸，血管活性药物（654-2654-2， 0.3 0.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )， 10 101515分钟一次，多巴胺）。分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: : 重症短期使用重症短期使用3 3天以