肾功能不全新学习教案

1、会计学1肾功能不全新肾功能不全新(qun xn)第一页，共61页。第一节、概 述排泄代谢产物(chnw)、毒物调节(tioji)水、电、酸碱平衡泌 尿内分泌肾功能分泌(fnm)：肾素、PG、 促红细胞生成素 1，25（OH）2 D3灭活：胃泌素、甲状旁腺素内环境稳定（主要）造血钙磷血压第2页/共61页第二页，共61页。一 、概念(ginin) 当各种原因引起肾功能障碍时，体内出现代谢费物堆积，水、电解质和酸碱平衡紊乱(wnlun)以及肾内分泌功能障碍的临床综合症称为肾功能不全，晚期称肾功能衰竭。表现：尿质、尿量的改变； 高血压、水肿(shuzhng)、贫血、骨营养不良 内环境紊乱等第3页/共6

2、1页第三页，共61页。二、 病 因原发性肾损害(snhi)急、慢性肾小球肾炎(shn yn) 肾病综合症肾小球肾间质损害(snhi)间质性肾炎肾盂肾炎肾小管坏死中毒肾动脉栓塞毒物、药物缺血其它肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾第4页/共61页第四页，共61页。继发性肾损害(snhi)：指肾外疾病引起的肾脏继发受累SLE狼疮肾过敏性紫癜紫癜肾高血压、糖尿病肾小动脉硬化严重挤压伤、溶血血红蛋白、肌红蛋白损伤肾急慢性尿路梗阻 肾实质受压多发性骨髓瘤异常免疫球蛋白沉积肾小管全身循环(xnhun)障碍休克肾第5页/共61页第五页，共61页。三、 基本发病(f bng)环节泌尿内分泌肾功能肾小球滤过(l u)

3、肾小管重吸收和再排泌肾单位(dnwi)第6页/共61页第六页，共61页。1、肾小球滤过(l u)率肾小球滤过功能障碍肾血流量GFR有效滤过压滤过面积（ 囊内压 + ）有 效滤过压肾毛细血管 血 压=血 浆胶渗压-血浆原尿压力入球小动脉出球小动脉 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少尿 无尿 氮质血症第7页/共61页第七页，共61页。1、肾小球滤过(l u)率肾小球滤过功能障碍肾血流量GFR有效滤过压滤过面积（ 囊内压 + ）有 效滤过压肾毛细血管 血 压=血 浆胶渗压-血浆原尿压力入球小动脉出球小动脉 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少尿 无尿 氮质血症大量(dling)

4、输液第8页/共61页第八页，共61页。2、肾小球滤过(l u)膜通透性改变尿质改变滤过膜内：内皮细胞窗孔外：足细胞 裂孔中：基底膜 纤维网眼分子选择性屏障(pngzhng)血尿决定(judng)滤出物分子量的大小糖胺多糖带负电荷电荷屏障蛋白尿影响白蛋白的滤出第9页/共61页第九页，共61页。肾小管功能障碍钠水潴留RTA-型肾性糖尿氨基酸尿肾小管蛋白尿磷酸盐尿功能障碍酚红排泌量正常功能60%Na+、H2O90% HCO3-全部葡萄糖全部氨基酸全部蛋白质部分HPO42 -重吸收排泌： 酚红 青霉素、造影剂 对氨基马尿酸近曲小管 酚红排泌试验 对人体(rnt)无害的染料, 6%肾小球滤出，94%肾小

5、管排泌第10页/共61页第十页，共61页。髓袢小管 浓缩(nn su)、稀释 多尿、低渗尿、等渗尿正常(zhngchng)功能功能障碍H2OH2OCl -Na+NaClH2OH2O尿素皮质内髓外髓第11页/共61页第十一页，共61页。远曲小管、集合(jh)管水钠代谢(dixi)紊乱肾性尿崩症 RTA-型 K+代谢(dixi)紊乱 重吸收： 10%Na+、H2O （受ADH、ADL调节(tioji)）排 泌： H+、NH4+ K+、正常功能功能障碍第12页/共61页第十二页，共61页。肾内泌功能障碍1、肾素近 球细 胞肾素肝脏血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶氨基肽酶醛固酮 收缩血

6、管扩容作用高血压应激原交感N血钠GFR致密斑肾血流牵 张感受器肾动脉硬化肾小球肾炎第13页/共61页第十三页，共61页。2、激肽释放(shfng)酶-激肽-前列腺素系统近曲小管细胞(xbo)来源(liyun)作用激肽释放酶激肽释放酶-激肽扩张血管缓激肽激肽原-球蛋白促前列腺素分泌醛固酮降血压抑制重吸收钠水第14页/共61页第十四页，共61页。2、激肽释放(shfng)酶-激肽-前列腺素系统肾髓质乳头(rtu)间质细胞来源(liyun)作用 抑制近曲小管重吸收钠 降低集合管对ADH的反应PGE2PGA2缩容效应扩张血管（肾）降血压前列腺素肾性高血压肾功能PGE2PGA2缓激肽第15页/共61页第

7、十五页，共61页。3、促红细胞生成素（EOP）肾功能 EOP肾性贫血来源(liyun)作用(zuyng)近球细胞(xbo)、肾小球上皮细胞(xbo)、血管内皮细胞(xbo)促使骨髓干细胞分化为原红细胞 促使红细胞成熟 促网织红细胞入血 促血红蛋白合成缺氧激活腺苷酸环化酶cAMP蛋白激酶EOP第16页/共61页第十六页，共61页。25 -（OH）D34、 1，25-（OH）2D3食物(shw)皮肤(p f)合成来源(liyun)肝25-羟化酶1，25-（OH）2D31-羟化酶肾作用促近肠道吸收钙磷促进骨骼钙化和溶解高活性低血钙肾功能 肾性佝偻病肾性骨营养不良VD无活性 高活性VD3第17页/共6

8、1页第十七页，共61页。5、 灭活甲状旁腺(ji zhun pn xin)素和胃泌素甲状旁腺(ji zhun pn xin)素： 溶骨 (PTH) 抑制肾小管重吸收磷胃泌素: 促进(cjn)胃酸分泌 肾性骨营养不良消化道溃疡肾功能PTH胃泌素第18页/共61页第十八页，共61页。第二节、急性(jxng)肾功能衰竭 ( acute renal failure，ARF ) 各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重(ynzhng)紊乱的病理过程。 临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒。 病情急，病程(bngchng)短 主要是泌尿功能障碍特点 第19页/共6

9、1页第十九页，共61页。病因(bngyn)与分类少尿型（多见）非少尿型功能性器质性急性(jxng)肾衰根据(gnj)尿量根据有无肾实质损伤发病原因肾前性肾性肾后性第20页/共61页第二十页，共61页。1、肾前性急性(jxng)肾衰失液、失血(shxu)心衰过敏、感染有效(yuxio)循环血量肾血流量特点：没有肾实质损害 功能性肾衰肾灌注量急剧减少肾血管收 缩GFR第21页/共61页第二十一页，共61页。2、肾性急性肾衰 肾实质(shzh)器质性损害 急性(jxng)肾小管坏死 肾缺血 双侧肾动脉栓塞(shuns)休克晚期（肾前性肾衰发展而来） 肾中毒重金属类汞、砷、铅有机化合物四氯化碳、氯仿药

10、物庆大霉素、卡那霉素生物毒素蛇毒、蕈毒内源性生物毒素Hb、肌红蛋白、 周本氏蛋白第22页/共61页第二十二页，共61页。 急性(jxng)肾实质性疾病 急性(jxng)肾小球肾炎 狼疮性肾炎 急性(jxng)肾盂肾炎器质性肾衰特点：有肾实质(shzh)损害第23页/共61页第二十三页，共61页。3、肾后性急性(jxng)肾衰双侧尿路结石前列腺肥大、肿瘤(zhngli)盆腔肿瘤(zhngli)压迫特点：早期无实质(shzh)损伤 及早解除梗阻肾功能迅速恢复尿路急性梗阻肾盂积水肾小球囊内压GFR尿路急性梗阻第24页/共61页第二十四页，共61页。肾缺血、肾中毒(zhng d) 近曲小管细胞受损 肾

11、灌注压 Na重吸收 远曲小管液Na+ 致密斑感受器 （一）肾血流灌注(gunzh)减少少尿发病(f bng)机制肾毛细血管血压GFR 入球小动脉 收 缩（+）肾素-血管紧张素系统兴奋牵 张感受器（+）第25页/共61页第二十五页，共61页。（二）肾小管阻塞(zs)变 性、坏 死 细 胞 脱落磺胺(hun n) 结晶肌红蛋白、Hb管型肾小管阻塞(zs) 少尿 囊内压 GFR（三）原尿返漏 原尿返漏 少尿细胞坏死间质压力肾小管受压肾小管通透性第26页/共61页第二十六页，共61页。机能代谢(dixi)的变化（临床表现）一、少尿期 危险期、数天数周、越久越差 1、尿的变化 尿量的改变（功能性和器质性

12、） 少尿（400ml/d）、无尿（100ml/d） 尿质的改变（器质性肾衰） 尿钠含量 尿比重(bzhng)固定 血尿 Pr尿 管型第27页/共61页第二十七页，共61页。急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别 尿指标 功能性ARF 器质性ARF 尿量 尿比重 1.020 1.015或固定1.010 尿渗透压(mmol/L) 700 250 尿钠含量(hnling)(mmol/L) 20 40 尿/血肌酐比值 40 ：1 10 ：1 尿蛋白 阴性至微量 + 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型 红细胞、白细胞 变性坏死上皮细胞 补液原则 充分扩容 量出为入 第28页/共61页第二十八页，共

13、61页。2、 水潴留(zhli)：3、 氮质血症： GFR 血中 NPN消化(xiohu)、精神等症状排出(pi ch) 摄入 内生水水中毒脑水肿心功能不全（BUN、尿酸、肌酐）蛋白分解代谢第29页/共61页第二十九页，共61页。5、高钾血症：是最危险(wixin)的并发症。少尿 组织分解(fnji) 酸中毒 低钠 输库存血心律失常(xn l sh chn)、室颤、心脏骤停4、代谢性酸中毒（AG增大型）GFR、肾泌H+、HN3、HCO3- 重吸收心血管系统、CNS抑制第30页/共61页第三十页，共61页。二、多尿期 尿量2000ml/d 肾功能开始(kish)恢复 1-2周三、恢复期 6个月1

14、年 可痊愈(quny)可转为慢性。多尿机制(jzh) 肾血流恢复、GFR恢复、原尿 新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收差 间质水肿消退、管型被冲走， 阻塞解除 尿素滤出，渗透性利尿 注意 早期 仍有氮质血症、高钾 晚期 脱水、低钾第31页/共61页第三十一页，共61页。 各种( zhn)慢性肾脏疾病引起肾实质进行性破坏，当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱及肾内泌功能障碍的病理过程。特点： 病程慢长 两方面功能均受累 结局(jij)差，以尿毒症而告终。第三节、慢性(mn xng)肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF） 第32页/共

15、61页第三十二页，共61页。(以往5060%)现在主要原因病 因 凡能引起肾实质进行性损害(snhi)的疾病，最终都可导致慢性肾衰。 原发（肾疾病(jbng)）慢性(mn xng)肾小球肾炎慢性肾盂肾炎(女性多见）多囊肾、肾结核、肾肿瘤、肾外伤、药物性肾损伤 继发（全身疾病） 高血压性肾硬化 糖尿病肾病 尿路慢性梗阻第33页/共61页第三十三页，共61页。下尿路梗阻（膀胱结石、肿瘤 前列腺肥大 尿道结石、肿瘤）无尿潴留有尿潴留肾盂(shny)输尿管膀胱(png gung)尿道(niodo)上尿路梗阻（肾盂结石 输尿管狭窄）膀胱第34页/共61页第三十四页，共61页。机 制 键存肾单位(dnwi

16、)学说： 1960年慢 性肾疾病(jbng)丧失(sngsh)功能的肾单位键存肾单位 少多代偿内环境恒定发展肾衰少多内环境紊乱失代偿第35页/共61页第三十五页，共61页。 矫枉(jio wn)失衡学说 : 1972 CRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，有些是机体为了(wi le)纠正代谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的失衡，如此周而复始，造成了进行性损害。GFR 肾单位溶质潴留体液因子分泌促进溶质排泌（矫正）产生不良影（失衡）血磷 PTH血钙抑制肾小管磷重吸收促进溶骨第36页/共61页第三十六页，共61页。 肾小球过度(gud)滤过学说(“三高学说”) 1982键存

17、肾单位(dnwi) 血浆流量(liling) 毛细血管跨膜压键存肾单位肾小球肥 大纤维化硬 化肾 小 球过度滤过肾单位高灌注高压力高滤过第37页/共61页第三十七页，共61页。 肾小管-间质细胞损伤(snshng)学说键存肾单位肾小管高代谢 剩余肾单位的肾小管高代谢，氧自由基生成增多，清除减少,进一步引起(ynq)脂质过氧化作用过强,进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失.蛋白尿 堵塞肾小管被肾小管细胞(xbo)重吸收发生蛋白应激第38页/共61页第三十八页，共61页。30mg/dl发病过程(guchng)（分期）（肾功能）内生肌酐清除率占正常值的%NPN有临床表现无症状受损肾单位(dn

18、wi)尿毒症期90%肾毒性脑病多系统功能障碍80mg/dl症状加重，高磷、低钙酸中毒、重度贫血20肾功能衰竭期7090% 30肾储备能力降低期2550% 2560mg/dl肾功能不全期5070%多尿、夜尿轻度贫血第39页/共61页第三十九页，共61页。机体(jt)变化一、 泌尿功能障碍夜尿：夜间(y jin)尿量白天 重要标志 1、尿量和尿比重(bzhng)低渗尿、等渗尿： 浓缩（早期），尿比重1.020（低渗尿） 浓缩稀释，比重固定在1.010左右（等渗尿）第40页/共61页第四十页，共61页。多尿：尿量2000ml/d （常见(chn jin)）浓缩(nn su)功能慢性(mn xng)肾

19、疾患（血管少）髓袢易受损残存肾单位血流代偿滤过原尿流速快肾小管来不及吸收渗透性利尿溶质多尿排出浓缩尿500ml2000ml等渗尿维持内环境恒定 正常饮食每日产生600m0sm溶质 多尿的意义 浓缩尿1000ml尿可排出1200 m0sm溶质等渗尿1000ml只能排出 300 m0sm溶质第41页/共61页第四十一页，共61页。2、尿质的变化蛋白尿：滤过多，重吸收少血 尿：基底膜破坏，尿中有红细胞脓 尿：尿中出现大量变性白细胞管 型二、 氮质血症BUN 常用指标、占NPN一半(ybn)，1020mg% 受蛋白摄入和分解影响 NPN（尿素(nio s)、肌酐）GFRNPN40mg%内生肌酐清除率

20、（敏感指标）尿肌酐每分尿量血肌酐少尿 : 晚期出现 健存(jin cn)肾单位过少血肌酐第42页/共61页第四十二页，共61页。三、水、电解质、酸碱失衡(sh hn)1、水代谢(dixi)障碍 摄水过多水肿严格(yng)限水脱水处理注意肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄不要严格限水；给水要分布在24小时第43页/共61页第四十三页，共61页。2、钠代谢(dixi)障碍易出现(chxin)低钠血症、钠潴留正常人 尿钠变动(bindng)范围 0500mmol肾 衰 尿钠变动(bindng)范围 2570mmol处理注意不主张严格限盐；补盐要适当第44页/共61页第四十四页，共61页。3、钾代

21、谢(dixi)障碍长时间维持(wich)正常低钾：厌食、呕吐、腹泻(fxi)、反复使用利尿剂高钾：少尿，严重感染、代酸，含钾药物4、代谢性酸中毒AG正常型酸中毒（早）AG增高型酸中毒（晚）肾小管泌NH3 PTH抑制碳酸酐酶活性,泌H+GFR，硫酸根、磷酸根滤出第45页/共61页第四十五页，共61页。肠吸收Ca2+ 1，25-（OH）2-D3PTH溶骨加强(jiqing) 5、钙、磷代谢(dixi)障碍 高磷低钙毒物潴留肠粘膜受损 肠排P增加磷酸钙（ Ca2+ P=40） 血Ca2+ 肾单位P滤出血PGFR 第46页/共61页第四十六页，共61页。 慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生(fshng

22、)手足抽搦，为什么？u 酸中毒使结合(jih)钙的解离度，故游离 u 钙不减少 u 慢性肾衰蛋白大量丢失，结合(jih)钙减 u 少、游离钙并不少。游离钙结合钙Ca2+Pr - Ca2+ Pr - +H+H+第47页/共61页第四十七页，共61页。1 肾性高血压钠水潴留肾排钠、水钠水潴留血容量血压称钠依赖性高血压，限盐、利尿可降压。肾素 血管紧张素系统活性增强称为肾素依赖性高血压，抗血管紧张素药物治疗若限盐、利尿可适得其反血管收缩外周阻力血压肾产生舒血管物质减少激肽、PGA2、PGE2降压物质血压四、器官(qgun)系统功能障碍第48页/共61页第四十八页，共61页。 VD活化障碍活化障碍肠道

23、吸收钙肠道吸收钙骨骨骼钙化障碍骼钙化障碍酸中毒酸中毒骨骼缓冲骨骼缓冲骨盐溶解骨盐溶解骨软化骨软化第49页/共61页第四十九页，共61页。3、出血(ch xi)与肾性贫血贫血(pnxu): 97%病人伴有，往往是就诊的信号出血(ch xi)：毒物抑制血小板功能（PF3、粘附聚集）机制促红细胞生成素毒性物质抑制骨髓造血毒性物质使红细胞破坏增加出血毒性物质损伤肠黏膜，铁和Pr吸收红细胞生成第50页/共61页第五十页，共61页。尿毒症 在急慢性肾功能衰竭晚期(wnq)，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还会出现因内源性毒物在体内蓄积而引起的一系列自身中毒症状，称尿毒症。 是多种肾病发展的最终(zu zhn)结局又称 终末期肾病第51页/共61页第五十一页，共61页。尿毒症毒素(d s) 现有200多种PTH胍类化合物尿素胺类 中分子物质来源1、正常代谢产物在体内蓄积（尿素、胍、多胺）2、外源毒物(dw)未经排出（铝）3、毒性物质在体内代谢后产生新的毒性物质 （尿素分解产物氰酸盐）4、正常生理活性物质浓度持续升高（PTH）第52页/共61页第五十二页，共61页。神经系统： 中枢神经(zhngshshnjng)系统 抑制症状（ 尿毒症脑病) 淡默、记忆力、判断力、昏睡、昏迷毒物蓄积 神经细胞(shn jn x bo)变性高血压 血管痉挛(jn lun) 脑缺血 毒物