门静脉高压症(2)教学文案

1、门静脉高压症(2)病因和分类病因和分类 v病因病因: 国内国内 肝炎后肝硬变肝炎后肝硬变 血吸虫性血吸虫性 胆汁性胆汁性 占据前三位占据前三位 国外国外 酒精性酒精性 肝炎后肝炎后 胆汁性胆汁性 v分类分类: 肝内型肝内型 肝外型肝外型解解 剖剖 概概 要要 门静脉系统的解剖特点：门静脉系统的解剖特点： 门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支: v胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 最主要最主要 v直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 v前腹壁交通支前腹壁交通支 v腹膜后交通支腹膜后交通支发发 病病 机机 理理 主要有两种：主要有两种： v门静脉机械性阻

2、塞门静脉机械性阻塞 v门静脉系统血流动力学改变门静脉系统血流动力学改变 大多数学者认为二者兼而有之大多数学者认为二者兼而有之 病病 理理 生生 理理 v脾肿大、脾功能亢进：脾肿大、脾功能亢进： 脾大脾大+外周血细外周血细 胞减少胞减少 v交通支扩张：交通支扩张：主要为食管远端和胃底粘主要为食管远端和胃底粘 膜下层的静脉曲张膜下层的静脉曲张 v腹水腹水 ：四个因素四个因素 低蛋白血症、淋巴回流低蛋白血症、淋巴回流 受阻、受阻、 水钠潴留、静脉内水分外渗水钠潴留、静脉内水分外渗 临临 床床 表表 现现 v脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 v呕血、黑便呕血、黑便 v腹水腹水 v其他消化道症状其他

3、消化道症状 v肝功能不良的表现肝功能不良的表现诊诊 断断 v病史病史 v体查体查 v实验室检查：血象、肝功能等实验室检查：血象、肝功能等 v特殊检查：特殊检查：B超超 食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 纤维胃镜纤维胃镜 血管造影血管造影 v诊断性治疗诊断性治疗 肝功能分级肝功能分级 v评价肝功能储备，可预测手术的评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后，后果和非手术病人的长期预后，目前常用目前常用Child肝功能分级来评价肝功能分级来评价肝功能储备肝功能储备 vChild肝功能分级见表肝功能分级见表 Child肝功能分级肝功能分级 A B C 血清胆红素 34.2 34.251.3

4、 51.3 (mol/L) 血浆清蛋白 35 3035 30 (g/L ) 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性治治 疗疗 治疗原则治疗原则 门静脉高压症的治疗方法多为对症门静脉高压症的治疗方法多为对症 治疗。治疗。主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、 脾脏肿大及脾脏肿大及 脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽大量而顽 固性腹水固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点曲张静脉出血是治疗的重点和难点。 非手术治疗非手术治疗 v 药物治疗药物治疗 加压素及其衍生物加压素及其衍生物 生长抑素生长抑素 受体阻滞剂受体阻滞剂 制酸剂制酸剂 其他止血药物

5、其他止血药物内镜治疗内镜治疗： 早期为经内镜注射硬化剂止血早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结近来发展为经内镜曲张静脉结 扎及套扎，或联合应用硬化剂扎及套扎，或联合应用硬化剂 治疗和结扎。治疗和结扎。 优点：创伤小；可重复治疗；优点：创伤小；可重复治疗； 适用于各肝功能分级病人适用于各肝功能分级病人 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 是近年来介入放射技术应用于外科是近年来介入放射技术应用于外科 临床的一项新进展临床的一项新进展 适应证：（适应证：（1）曲张静脉破裂出血）曲张静脉破裂出血 （2）肝功能）肝功能Child分级分级C级级 （3）等待肝移植的

6、晚期门）等待肝移植的晚期门 静脉高压症病人静脉高压症病人 （4）外科手术后复发出血者）外科手术后复发出血者v三腔二囊管压三腔二囊管压迫止血：迫止血： 先充胃气囊先充胃气囊 150200ml 再充食管气囊再充食管气囊 100150ml其它非手术治疗其它非手术治疗: 一般治疗；一般治疗； 经皮经肝门静脉穿剌曲张经皮经肝门静脉穿剌曲张 静脉栓塞；静脉栓塞； 肝性脑病的防治等。肝性脑病的防治等。手手 术术 治治 疗疗 两类两类: 分分 流流 术术 断断 流流 术术 1.门体分流术门体分流术: 非选择性分流非选择性分流 门门-腔静脉端侧分流术（腔静脉端侧分流术（PCS-ES）; 门门-腔静脉侧侧分流术（

7、腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）; 肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流术分流术 （MCS-H）; 中心性脾中心性脾-肾静脉分流术（肾静脉分流术（SRS）。）。 选择性分流选择性分流: 远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术 （DSRS） 限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术 2.断流术断流术(门奇断流术门奇断流术): 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 胃底横断术胃底横断术 食管下端及胃底切除术食管下端及胃底切除术 联合断流术联合断流术 3 .肝移植术肝移植术 最彻底治疗门静脉高压症的手最彻底治疗门静脉高压症的手 术方法。适用于其他各种治疗术方法。适用于其他各种治

8、疗 方法失败的病人方法失败的病人,尤其是原发肝尤其是原发肝 病已处于终末期的病人。病已处于终末期的病人。 国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。 门静脉高压症 张岱 门静脉高压症 一、门静脉的解剖和门静脉高压症形成后的病理变化 二、门静脉高压的临床表现和诊断 三、治疗 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血 （二）严重脾肿大 （三）肝硬化引起的顽固性腹水 一、门静脉的解剖和门静脉高压症形成后的病理变化 （一）门静脉的解剖概要 （二）门静脉高压症形成后的病理变化二、门静脉高压的临床表现和诊断 （一）主要症状 （二）体检 （三）辅助检查 肝功能检查 Child分级 血象、 超声检查、 食道吞钡X线检查

9、、 腹腔动脉血管造影（一）主要症状 脾肿大、脾功能亢进、哎血或黑便、腹水或非特异性全身症状（疲乏、嗜睡、厌食等）（二）体检 （三）辅助检查 肝功能检查 Child分级 血象、 超声检查、 食道吞钡X线检查、 腹腔动脉血管造影Child分级 分级标准检查项目 A B C 血清胆红素(umol/L) 34.2 34.251.3 51. 3血清白蛋白（g/L） 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差、消耗性 三、治疗 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血 （二）严重脾肿大 （三）肝硬化引起的顽固性腹水（一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1.对于有黄疸、大量腹

10、水、肝功能严重受损的病人（Child C级）发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达60%70%。对这类病人应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔两囊管压迫止血。 2.对于没有黄疸、没有明显腹水病人（ChildA、B级）发生大出血，应争取即时或短时间内手术。应认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血,不但可以防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1非手术治疗 2手术治疗 门体分流术 非选择性门体分流术 选择性门体分流术 门体断流术 贲门周围血管离断术是否有必要行预防性手术? 大量的统计数字说明,肝硬化的病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张,而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%60%并发大出血,这说明曲张的病人不一定发生大出血。临床上还看到本来不出血的病人，在经过预防性手术后反而大出血。尤其鉴于肝炎后肝硬化的病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对有食道胃底静脉曲张、但没有出血的病人，尤其是对没有食管胃底静脉曲张者，是否应进行预防性手术治疗，值得探讨。近年