华法林的使用

1、药剂科张燕娥1一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用2一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容3我院药房供应的华法林品规 山东华鲁制药 2.5mg 白片 Orion 3mg 蓝片4“住手！我能再试试华法林吗？”华法林曾经的“毒药”5凝血因子 药理作用机制活性 结合于磷脂表面1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗

2、对抗维生素对抗维生素K7口服：生物利用度好，口服90分钟后血浓度达到高峰T1/2 36-72小时 在血浆中主要与白蛋白结合由肝微粒体酶代谢。Cyp2c9多态性对其代谢影响最大。Courtesy of Felix W. Frueh US FDA一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用101112 1、与华法林竞争血浆蛋白，增强华法林作用：阿司匹林、吉非贝齐、苯妥英 2、增强华法林的吸收：阿米替林、多塞平、曲米帕明 3、 减少华法林清除：普罗帕酮、咪康唑n基因多态性已经商品化的CYP2C9和 VK

3、ORC1n药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测14一、华法林是什么样的药物？一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效二、哪些因素影响华法林药效? ?三、如何选择华法林的剂量？三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用特殊情况的使用15n首次给药后2-7天出现抗凝作用n建议中国人的初始剂量为1-3mgn不建议给负荷剂量n不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整n通常在2-4周达到目标范围n下列情况初始剂量应该适当降低 门诊使用，监测不方便 老年和具有出血危险患者16n治疗过程中剂量调整应谨慎，

4、频繁调整剂量会使INR（国际标准化比值）波动。n如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。n华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。nINR如超过目标范围（2.0-3.0），可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。剂量调整17n患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。n最近3次连续测定的INR为 2.1 1.8 2.5n是否需要调整剂量？华法林的剂量调整18n患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？n华

5、法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量n一般调整幅度加减 1/4片 (25%)，一周后能观察疗效。华法林的剂量调整19一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用20nINR = 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ISIn经过ISI校正后，不同实验室的结果可比nISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。21INR最佳范围INRINR 临临床事件床事件抗凝抗凝出血出血药物药物药物药

6、物2.0 to 3.02.0 to 3.0治治疗疗窗窗22临床情况临床情况INRINR检测频率检测频率在在INRINR达到治疗范围达到治疗范围2 2天内天内1 1次次/ /天天 之后的之后的2 2周内周内1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持续稳定值持续稳定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要调节剂量时如果需要调节剂量时仍需重新密切监测仍需重新密切监测INR INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒酗酒根据实际情况决定检测频率根据实际情况决定检测频率 ACCPAC

7、CP华法林治疗和管理指南华法林治疗和管理指南华法林的监测频率23华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗： n围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 n明显肝肾功能损害n中重度高血压（血压160/100 mmHg）n凝血功能障碍伴有出血倾向n活动性消化性溃疡n妊娠n其他出血性疾病24如何处理出血？较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。25n

8、抗凝门诊 1n患者手提式自我监测仪 2,3n计算机辅助 4,5n提高抗凝治疗质量n减少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-522627Sconce et al. Blood 2005, Yuan et al. Human Mol Genetics 2005, Schelleman et al. Clin Pharmacol Ther 2007, M

9、ontes et al Br J Haemat 200629项目优点：项目优点：快速调整剂快速调整剂量，减少初量，减少初次用药过于次用药过于频繁的抽血频繁的抽血一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用30长期口服抗凝治疗的心血管疾病q 心房颤动q 人工心脏瓣膜置换q 心室附壁血栓q 深静脉血栓q 肺栓塞q 其他31如何预防房颤相关的卒中？n有效治疗心律失常药物治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术n抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药物：华法林，肝素抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷n

10、治疗卒中的危险因素高血压和糖尿病32华法林预防房颤卒中的研究n荟萃分析显示- 与安慰剂比较，卒中危险下降64% - 与阿司匹林比较，卒中危险下降38%n与双重抗血小板治疗的研究提示- 卒中危险下降72% - 严重出血风险相似n在高龄老年人的研究提示 - 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% - 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加 332% 2% 华法林华法林60% 无抗凝无抗凝38%胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林华法林90.36% 非抗凝非抗凝人群流调 住院病人34n高危住院病人的预防性抗凝n骨科等高危外科手术n内科危

11、重病人nDVT/PE长期治疗35VTE长期抗凝治疗策略可逆性VTE首发首次特发性VTE癌症患者VTE3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月VTE复发具有血栓倾向长期*12个月长期*36 多数机械瓣膜多数机械瓣膜 INR 2.5INR 2.53.53.5 生物瓣生物瓣 INR 2.0INR 2.03.0 3.0 主动脉瓣二叶式机械瓣主动脉瓣二叶式机械瓣INR 2.0INR 2.03.03.0 瓣膜类型瓣膜类型ESC第一代第一代 INR 3.04.5第二代第二代 二尖瓣二尖瓣 INR 3.03.5 主动脉瓣主动脉瓣 INR 2.53.0ACC

12、P 37一、华法林是什么样的药物？一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效二、哪些因素影响华法林药效? ?三、如何选择华法林的剂量？三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用特殊情况的使用38妊娠期间的抗凝 肝素/低分子肝素 早期* 中期 晚期 38周华法林华法林肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天*胚胎病 中枢神经系统病变和出血肝素/低分子肝素39冠心病伴房颤的抗凝出血评估PCI类型支架种类华法林+双联抗血小板华法林+单一抗血小板华法林高危急诊裸金属支架1个月2-12个月长期择期裸金属支架2-4周不需长期低中危择期裸金属支架1个月不需长期择期药物支架3-6个月12个月长期急诊任何6个月12个月长期出血危险评估采用HAS-BLED, 3分为高出血风险，双联抗血小板为阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d40TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinux利伐沙班利伐沙班LY517717YM150DU-176bXimelagatran达吡加群达吡加群口服口服静脉静脉DX-9