心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展

1、心房颤动和室性心律心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和失常的规范化治疗和进展进展1 药物抗心律失常患者是否能得益？药物抗心律失常患者是否能得益？CAST试验首先证明冠心病应用试验首先证明冠心病应用I 类药物防治类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升室性心律失常，死亡率反见上升SWORD试验证明，应用试验证明，应用d-Sotalol治疗治疗CAD者者，死亡率也，死亡率也 上升上升AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死试验，房颤复律与室率控制之间总死亡率差别亡率差别 无显著性无显著性 RACE试验，试验，AF节律控制者反比室率控制者节律控制者反比室率控制者死亡率高死亡率高1药物抗心律失常患者

2、是否能得益药物抗心律失常患者是否能得益？到到2001年年8月月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，个试验用抗心律失常药物维持窦律者，在总死亡率上没有发现在总死亡率上没有发现AAD的优越性的优越性最近以死亡率为观察终点的最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂酮混合性多通道阻滞剂 4个试验提示总死亡率分别下降个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58%、61% 3个试验反映总死亡率分别上升个试验反映总死亡率分别上升19%、54%、94% 13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显

3、著性，但差异未达到显著性1药物抗心律失常患者是否能得益？药物抗心律失常患者是否能得益？可见抗心律失常药物（可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小争议小1为何出现如此局面？为何出现如此局面？电生理、电药理上差别还有物种的因素电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致，使实验结果产生不一致电生理、电药理上存在众多复杂性，急电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不

4、同细胞、物种对疾病状态、不同细胞、物种 之间反应之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果，就可能获得不同的治疗结果1心律失常药物治疗有进展吗？心律失常药物治疗有进展吗？20年来提高了对心律失常治疗的认识，年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗治疗对危急生命的心律失常，药物主要考虑对危急生命的心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性主要考虑药物的安全性更强调病因治疗，改善产生心律失常的更强调病因治疗，

5、改善产生心律失常的基础基础1心律失常药物治疗有进展吗？心律失常药物治疗有进展吗？胺碘酮用于各种器质性心脏病和胺碘酮用于各种器质性心脏病和/或心功能不或心功能不全的房颤、室速全的房颤、室速/室颤的防治室颤的防治普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者常者受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死（死（SCD）维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常室上性心律失常1抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状没有突破性新药没有突破性新药现常用现常用AADs 与与20年前相似

6、年前相似至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存抗心律失常作用与促心律失常几乎并存只改变电生理特性，不改变心律失常基质只改变电生理特性，不改变心律失常基质只能中止发作，不能根治只能中止发作，不能根治新型新型III类类AAD （Ibutilide、Dofetilide、Azimlide等）心外副作用比等）心外副作用比AM小，但小，但TdP发发生率高生率高1抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状药物治疗用于：药物治疗用于：各种频发早搏各种频发早搏中止阵发性室上速中止阵发性室上速AF复律和窦律维持复律和窦律维持中止室速中止室速

7、/室颤及二级预防室颤及二级预防消融、消融、ICD和电复律的辅助治疗和电复律的辅助治疗围手术期围手术期AF防治防治1心律失常治疗观念心律失常治疗观念不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低亡率降低1心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变 心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 改变基质治疗改变基质治疗 纠正病

8、因，纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等、抗炎、降压等 逆转重构，逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等、抗醛固酮等 抗交感活性，抗交感活性，BBs 消融治疗消融治疗1心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变优化治疗优化治疗 阵发性室上速阵发性室上速消融消融 阵发性房颤阵发性房颤消融消融 无脉性室速无脉性室速/室颤室颤ICD 心动过缓心动过缓人工起搏人工起搏药物与介入治疗的关系药物与介入治疗的关系 以前以前 药物治疗无效，接受介入治疗药物治疗无效，接受介入治疗 现在现在 不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底，不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底， 接受药物治疗接受药物治疗1心律失常治疗

9、的核心心律失常治疗的核心并非所有的心律失常都需治疗并非所有的心律失常都需治疗治疗核心治疗核心 AF VT/VF(SCD)1房颤房颤 的治疗的治疗1房颤是常见的心律失常房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，发病随年龄增长而上升，65岁以上者发岁以上者发病趋势病趋势5.91房颤的治疗房颤的治疗依次有药物、消融、手术、起搏依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案，按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案药物是首选方案1房颤的治疗房颤的治疗心室率控制心室

10、率控制复律复律窦律维持窦律维持抗凝治疗抗凝治疗1房颤如何治疗房颤如何治疗?结束心率控制与节律控制之争结束心率控制与节律控制之争二者选择个体化，因人而异，二种都是二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治治疗有效方法疗有效方法抗凝并不因复律而放弃（抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期复律者仍需长期抗凝），抗凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有并不因心率控制而不用（仍需有II、III、药物）药物）1何种病人选择心率控制？何种病人选择心率控制？（1） 65岁以上老年人岁以上老年人（2） AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好（3） 休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分

11、分（4） 能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗 （ESC 2004 会议）会议）1何种病人选择心律控制？何种病人选择心律控制？（1） 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人（2） 病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量（3） 有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者（4） 无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)（5） 复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者（6）有栓塞高危因素者）有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)（7） 能接受能接受AAD治疗，随访治疗，随访（8） AF诱导心肌病者诱导心肌病者（9） 所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给

12、他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会 （排除禁忌因素）（排除禁忌因素） （ESC 2004 会议会议）1AF尽可能在尽可能在48h内转复内转复（1） 药物转复率高药物转复率高（2）不需抗凝）不需抗凝（3） 心功能影响小心功能影响小1抗血栓治疗抗血栓治疗（1） 48h，复律，复律（2） 持续持续AF复律，或心率控制治疗复律，或心率控制治疗（3）孤立性）孤立性AF，中风发生率，中风发生率1.3/年年（4）Framingham 研究研究 (11年年AF随访随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率无高血压病、心脏不扩大者中风发

13、生率6.8（5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率发生率1012/年年1中风高危因素中风高危因素（1）年龄）年龄65岁，女性岁，女性（2）高血压病、冠心病者）高血压病、冠心病者（3） 糖尿病糖尿病（4） 心衰、心衰、EF0.35（5） 风心瓣膜病、人工瓣膜风心瓣膜病、人工瓣膜（6） 有过栓塞史有过栓塞史（7） TEE上显示上显示LA血栓血栓（8） 甲亢甲亢1AF抗凝治疗建议抗凝治疗建议病人特征病人特征 抗栓治疗抗栓治疗 推荐级别推荐级别60岁，岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗，或不治疗 I7天复律推荐药物天复律推荐药物 (ACC

14、/AHA/ESC 2006)有效的药物有效的药物Dofetilide口服口服I AAmiodarome口服或口服或ivIIa AIbutilideivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideivIIb BFlecainide口服口服IIb BprocainamideivIIb Cpropafenone口服或口服或ivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIII BSotalol口服或口服或ivIII B1复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应

15、胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：住院病人：1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:600-800mg/d分次口服到分次口服到总剂量总剂量10g, 200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到克静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP(少少)胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎(iv)等等多非利特多非利特口服口服Ccr ml/min 60 0.5mg

16、Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用禁用QT延长，延长，TdP根据肾功能、体表面积根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量、年龄调整剂量氟尼卡氟尼卡口服口服静注静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压低血压 ,AFL 1:1传导传导依布利特依布利特静注静注1mg/10min，根据需要重复，根据需要重复1mgQT延长，延长，TdP普罗帕酮普罗帕酮口服口服600mg低血压，低血压，AFL 1:1传导传导奎尼丁奎尼丁静脉静脉口服口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次分次,常与减慢心率药物合用

17、常与减慢心率药物合用QT延长，延长，TdP胃肠不适，低血压胃肠不适，低血压1直流电转复房颤直流电转复房颤I类推荐类推荐心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、HF药物药物不能控制不能控制HR，立即，立即R波同步转复（波同步转复（C）AF+WPW，十分快速室率或血流动力学不稳，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同步复律，立即同步复律 （B）即使血流动力学稳定，但病人不能耐受即使血流动力学稳定，但病人不能耐受AF的的症状，推荐同步复律，以免复律后早期复发，症状，推荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防可给药物预防 （C）1直流电转复房颤直流电转复房颤IIa类推荐类推荐

18、 DC复律用作复律用作AF病人远期治疗（有病人远期治疗（有AF就电复）就电复） （B） 有症状或再发性有症状或再发性AF，病人愿接受电复律，病人愿接受电复律 （C）III类推荐类推荐即使用即使用AAD预防复发，但窦律不持久，不主张反复电预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击击 （C）电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者（电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者（C）1预激合并房颤预激合并房颤I 类推荐类推荐 旁道消融旁道消融 （B） 立即电复律，短旁道不应期，立即电复律，短旁道不应期，HR快，血流动力学不快，血流动力学不稳（稳（B） 血流动力学稳定，血流动力学稳定，QRS120ms，静注普酰胺

19、，依布利，静注普酰胺，依布利特复律特复律 （C）IIa 类推荐类推荐AF经旁道传导，构成快速经旁道传导，构成快速HR，静注氟卡尼或电复律，静注氟卡尼或电复律 （IIa）IIb类推荐类推荐血流动力学稳定血流动力学稳定AF经旁道传导，静注普酰胺、依布利经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、特、AM 转成窦律转成窦律 （B）III类推荐：静注洋地黄、类推荐：静注洋地黄、non-DHP-CCB (B)1药物加强电转复药物加强电转复IIa 类推荐：类推荐： 预先用预先用AM、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、sotalol治疗，增加治疗，增加DC成功率，减少复发成功率，

20、减少复发 （B） 成功复律后成功复律后AF复发，应预防性给复发，应预防性给AAD （C）IIb类推荐：类推荐： 持续持续AF者应用者应用BBs、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、普酰胺、异搏定是否能增加普酰胺、异搏定是否能增加DC复律成功率或预防早期复律成功率或预防早期复发，尚不肯定复发，尚不肯定 （C）院外早期给院外早期给AAD（无器质性心脏病者）增加转复成功（无器质性心脏病者）增加转复成功率（率（C），这些药物对病人是安全的），这些药物对病人是安全的 （C）1心衰者房颤复律重要性心衰者房颤复律重要性 HF与与AF的关系（的关系（ESC 2006 会议）会议）HF /A

21、F 二者恶性循环二者恶性循环HF病人维持窦律，病人维持窦律，CV死亡率死亡率25HF病人伴病人伴AF占占1530，NYHA I级级 AF占占10，级级AF占占50HF病人病人AF死亡率上升死亡率上升1.5-3倍倍维持窦律推荐维持窦律推荐AM或或Dofetilide（ACC/AHA/ESC 2006）1ACC/AHA/ESC 2006指南维持窦律用药指南维持窦律用药1维持窦律常用药物和剂量维持窦律常用药物和剂量药物药物剂量剂量可能不良反应可能不良反应胺碘酮胺碘酮100-400mg光敏、肺纤维化、多发性神经损伤光敏、肺纤维化、多发性神经损伤胃肠不适、心动过缓、胃肠不适、心动过缓、TdP(少少)、肝

22、、肝毒性、甲状腺障碍、眼并发症毒性、甲状腺障碍、眼并发症丙吡胺丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干、青光眼、尿潴留、口干多非利特多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡氟尼卡200-300mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导普罗帕酮普罗帕酮450-900mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导索他洛尔索他洛尔160-320mgTdP、HF、心动过缓、心动过缓、COPD加重加重1维持窦律维持窦律I 类推荐：治疗可逆性原因类推荐：治疗可逆性原因 （A）IIa类推荐类推荐 药物用于维持窦律和防止心动过速心肌病药物用于维持窦律和防止心动过速心肌病 （C） 孤立性孤立

23、性AF，可用氟卡尼、心律平，可用氟卡尼、心律平 （B） 无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT48h AF复律应抗凝复律应抗凝（5） 心律或心率控制都属一线治疗，应人而定心律或心率控制都属一线治疗，应人而定 1室性心律失常治疗室性心律失常治疗1名词解释名词解释反复性反复性(repetitive VT)：连发室早或频发：连发室早或频发NSVT再发性再发性VT(recurrent VT)：持续性：持续性VT，再发，再发不间断不间断VT(incessant VT)：耐电击的持续性：耐电击的持续性VT，电击，电击恢复数个窦律，又转成恢复数个窦律，又转成VTVT风暴

24、风暴(VT storm)：VT 发作需多次电击，又称电击发作需多次电击，又称电击风暴风暴1心脏骤停与心脏猝死定义心脏骤停与心脏猝死定义心脏骤停心脏骤停(Cardiac arrest)：突然丧失泵功能，及时干：突然丧失泵功能，及时干预预 (除颤等除颤等)，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机制为无脉性制为无脉性VT/VF，也有心搏暂停，也有心搏暂停(asystole)和电机械和电机械分离分离(无脉电活性无脉电活性)心脏猝死心脏猝死(SCD): 未料及的心脏原因自然死亡，突然意未料及的心脏原因自然死亡，突然意识丧失，出现症状后识丧失，出现症状后1h内死亡内死亡1A

25、CC/AHA/ESC 2006 年年 VA、SCD 指南推荐用药指南推荐用药持续性持续性VT（ACS）普酰胺普酰胺 IIa B胺碘酮胺碘酮 IIa C利多卡因利多卡因 IIb C维拉帕米维拉帕米 C1反复单形性反复单形性VT或或NSVT，各种原因引起，各种原因引起胺碘酮胺碘酮 IIa C普酰胺普酰胺 IIa C -阻滞剂阻滞剂 IIa C1多形性多形性VT(PVT)持续性持续性PVT 电击电击 I A 缺血引起缺血引起 ，反复发作，反复发作 静注静注BB I A反复发作反复发作PVT，无复极异常，无复极异常 AM I CACS AMI引起引起 利多卡因利多卡因 IIb C1尖端扭转性尖端扭转性

26、VT （TdP）停用影响停用影响QT药物，纠正电解质药物，纠正电解质 I AAVB或或SB者起搏治疗者起搏治疗 I A长长QT者，静注者，静注Mg SO4 IIa B (正常正常QT者无效者无效)长间歇依赖者，起搏长间歇依赖者，起搏 IIa C 非先天性非先天性LQTS，异丙肾，异丙肾 IIa B 补补K+，使血，使血K+4.5-5.0mM/L IIa B LQT3 静注利多卡因静注利多卡因 IIb C1不间断不间断VT （INCESSANT VT）AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮引起，静注普酰胺或胺碘酮 再灌注，再灌注， -阻滞剂阻滞剂 I C 频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺频发、单行性者

27、，静注胺碘酮或普酰胺 IIa B VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮BB IIb C1药物和选择药物和选择（1） 用于中止用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有的药物：静脉制剂有胺胺碘酮、普酰胺、利多卡因等碘酮、普酰胺、利多卡因等（2） 用于防治用于防治VT/VF的药物：口服制剂有的药物：口服制剂有胺胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、 阻阻滞剂、维拉帕米等滞剂、维拉帕米等（3） 在药物选择上与以往有了不同在药物选择上与以往有了不同1发挥发挥受体阻滞剂受体阻滞剂在抗心律失常中的作用在抗心律失常中的作用美国美国FDA早就批准早就批准受

28、体阻滞剂用于治疗心受体阻滞剂用于治疗心律失常或用于律失常或用于MI后猝死的预防后猝死的预防 受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心律受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心律失常远期预后，是其他药物所不能替代失常远期预后，是其他药物所不能替代 应用有效的指标是心率下降，尽可能用应用有效的指标是心率下降，尽可能用到患者能耐受的限度到患者能耐受的限度1室性心律失常室性心律失常（1） 孤立性室早孤立性室早无脉搏无脉搏VT/VF（2） 发生于健康心脏发生于健康心脏严重心肌疾患、严重心肌疾患、心衰心衰 在治疗选择上与以往有了不同在治疗选择上与以往有了不同1治疗选择治疗选择（1） 孤立性室早孤立性室早non-SVT 无

29、血流动力学障碍，不诱发无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗者，可不治疗（2） 急诊终止发作急诊终止发作 无脉搏无脉搏VT/VF，多形性，多形性VT需立即电复律或除颤需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止可选药物中止（3） 远期防治远期防治 ICD、药物、药物 ICD优于药物优于药物 消融、手术消融、手术 各有适应范围各有适应范围1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（1） 利多卡因（利多卡因（IB类）类）作用强度相关因素作用强度相关因素频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效频率依赖

30、，失活通道敏感，快速心率时有效电压依赖，低膜电位敏感，用于电压依赖，低膜电位敏感，用于AMIAPD依赖，长依赖，长APD敏感，用于敏感，用于VT 短短APD作用弱，房速无效作用弱，房速无效对健康心肌钠通道作用小，特发性对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差疗效差1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止） 推荐应用推荐应用 （ACLS 2000，STEMI 2004指南）指南）血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因未推荐应用利多卡因首选胺碘酮首选胺碘酮 （ARREST，ALIVE）AMI及溶栓治疗中不再预防性应用利多卡因（及溶栓治

31、疗中不再预防性应用利多卡因（III、B） ESC 2003年年STEMI指南指南血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT，首选利多卡因，无效时胺碘酮，首选利多卡因，无效时胺碘酮1重评利多卡因抗重评利多卡因抗VT的地位的地位AMI者不再推荐常规预防性应用利多卡因者不再推荐常规预防性应用利多卡因利多卡因属利多卡因属IB类，终止类，终止AMI的的VT有效，不能有效，不能终止终止AF、房性心动过速、房性心动过速利多卡因在治疗利多卡因在治疗MI和和HF的的VT首选地位让位于首选地位让位于胺碘酮，如无胺碘酮，则可换用利多卡因胺碘酮，如无胺碘酮，则可换用利多卡因在终止在终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接

32、治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物，不过不再是首选药物，不推荐用于受的药物，不过不再是首选药物，不推荐用于预防性治疗预防性治疗1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（2）普酰胺）普酰胺 (IA类类) 促心律失常相关因素促心律失常相关因素代谢产物为代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA具具III类类AAD活性，半衰期活性，半衰期610h，延长，延长QT间期间期母药及母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用推荐应用(ACLS2000指南，指南，STEMI 2004指南指南)

33、血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS波心速波心速 (IIb，C)优于利多卡因优于利多卡因AF+WPW静注普酰胺保留首选地位静注普酰胺保留首选地位1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（3）普罗帕酮（）普罗帕酮（IC类）类）促心律失常相关因素促心律失常相关因素作用于开放状态钠通道，结合作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强解离常数长、作用强对正常心肌就有作用，静注使对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽增宽对异常心肌敏感，不用于对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、宽、宽QRS波等波等负性肌力作用强，不用于负性肌力作用强，不用

34、于HF推荐应用推荐应用FDA未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐我国用于我国用于 终止终止PSVT，终止心脏无结构异常的，终止心脏无结构异常的PVT1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（4）胺碘酮（）胺碘酮（III 类）类） 静注（急性）电生理效应静注（急性）电生理效应阻滞阻滞INa、IC50 3.6M阻滞阻滞ICa-L、IC50 0.25 M阻滞钾外流作用小于阻滞阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L阻滞阻滞IkrIks作用失活通道，呈使用、电压依赖作用失活通道，呈使用、电压依赖急

35、性作用起效快，急性作用起效快，QT影响小影响小1抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止） 推荐应用推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南指南)无脉搏无脉搏VT/VF电击三次电击三次(200j，200-300j，360j)无效者无效者首选胺碘酮静注首选胺碘酮静注300mg或或5mg/kg后，再次电击后，再次电击(IIa B)持续单形性持续单形性VT，血流动力学稳定，血流动力学稳定 胺碘酮胺碘酮150mg/10min，如需要隔，如需要隔10-15min可重复可重复 1mg/min静滴静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴静

36、滴 18h (540mg) 累计总剂量累计总剂量24h不超过不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重，显出心肌缺血加重AF/AFL对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律心室率或再次电复律 1药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )（1） 胺碘酮胺碘酮 口服（远期）电生理效应口服（远期）电生理效应 基本不显基本不显I 类作用，不影响室内传导类作用，不影响室内传导 降低降低ICa-L 13-43% 被被APD延长纠正，不显负性肌力作用延长纠正

37、，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上以上 阻滞阻滞IksIkr 构成构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发延长不诱发TdP1药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) ) 推荐应用推荐应用 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 VT/VF的一级预防的一级预防 CAMIAT试验试验 MI+室早室早 EMIAT试验试验 MI+LVD 胺碘酮与安慰剂比较：胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低明显降低VT/VF事件，事件， 但未影响总死亡率但未影响总死亡率 GESICA

38、试验试验 非缺血性心脏病非缺血性心脏病HF 胺碘酮比安慰剂降低死亡率胺碘酮比安慰剂降低死亡率281药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )VT/VF二级预防二级预防CASCADE 研究：研究：VF复苏者，无复苏者，无Q波波MI，VF复发高危复发高危病例病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较治疗比较随访随访 第第2 年存活率年存活率82 vs 69% 第第4 年存活率年存活率66 vs 52% 第第6年存活率年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他胺碘酮优于其他AAD1药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于

39、远期防治用于远期防治) )SCDHeFT试验试验(2004)降低降低HF猝死率的试验，入围猝死率的试验，入围2521例例分组：分组： 常规常规HF治疗治疗+安慰剂安慰剂 常规常规HF治疗治疗+胺碘酮胺碘酮 常规常规HF治疗治疗ICD随访随访2.5年：年： 组死亡率组死亡率22 组死亡率组死亡率24 组死亡率组死亡率17可见可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药药1药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )（2）胺碘酮与）胺碘酮与ICD比较比较 总体来说总体来说ICD优于胺碘酮优于胺碘酮 SCD高危病例，未植入

40、高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代者，胺碘酮替代治疗治疗 植入植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数者应用胺碘酮，减少放电次数 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出参数的输出参数1小小 结结（1 1） 器质性心脏病器质性心脏病(MI、HF等等)血流动力学稳定血流动力学稳定VT首选胺碘酮，未推荐利多卡因首选胺碘酮，未推荐利多卡因（2） 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高卡因高（3） SCD远期防治远期防治ICD优于胺碘酮优于胺碘酮（4）SCD高危者，未植入高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮，可选用胺碘酮（

41、5） 其他其他AAD尚无足够证据有助于尚无足够证据有助于SCD的防治的防治1室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南年指南 HF合并室性心律失常不主张应用合并室性心律失常不主张应用 I类类AAD ACC/AHA 2005年指南年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮合并室性心律失常，除胺碘酮 外不主张应用其他外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮

42、、 普酰胺有效普酰胺有效 在在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物救治中胺碘酮为首选药物1室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展胺碘酮取代利多卡因首选理由胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组，心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，例室律失常应用利多卡因， 无助于死亡率降低无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因

43、中止利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF后复发率高后复发率高1室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展ICD的年代，胺碘酮应用价值的年代，胺碘酮应用价值 无论在猝死的一级预防无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防和二级预防 (AVID、CIDS)中中ICD的存活率都高于胺碘酮的存活率都高于胺碘酮 非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用 ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT) 猝死防治中首选猝死防治中首选ICD，不能

44、植入者应用胺碘酮，或，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入植入 后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者，心功能差者，ICD植入得益大植入得益大 ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮 (Heart Rhythm 2006; 3:484-487)1室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展ACEI用于用于MI和和HF病人病人 降低降低SCD 30%-50% (SMOLE试验试验 N. Engl J Med. 1995:332:80-85) (TRCE试验试验 N. Engl. J Med. 1

45、995:333:1670-1676)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 aldosterone , eplerenone 降低降低SCD风险风险 30% (RALES试验试验 N. Engl. J. Med. 1999:341:709-717) 应用应用eplerenone临床试验临床试验6632例例AMI伴伴LVD者总者总 死亡率相对风险死亡率相对风险15% p=0.008； SCD相对风险相对风险21% p=0.03 (Pitt B etal: N. Engl. J. Med. 2003:348:1309-1321) 降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了SCD ( E

46、SC. Cardiovsc. Med. 2006: P976)1室性心律失常治疗室性心律失常治疗病因治疗：冠心病占病因治疗：冠心病占SCD病因的病因的2580，DCM占占 SCD 10-15%(二者为二者为SCD病因的病因的90)，发生于，发生于 无无CAD、无器质性心脏病的、无器质性心脏病的SCD占占510 药物治疗能降低药物治疗能降低VT/VF死亡率仅为死亡率仅为AM、BBAED和和ICD消融消融手术：手术： 反复发作难治性反复发作难治性VT 耐药物，耐耐药物，耐ICD，消融无效，消融无效 准确标测下直视消除、病灶截除准确标测下直视消除、病灶截除 TdP、左颈胸交感、左颈胸交感N节截除节截

47、除 CABG、特别左总干、前降支近端、特别左总干、前降支近端1室性心律失常近期治疗，重在中止急性发室性心律失常近期治疗，重在中止急性发作作心脏骤停心脏骤停 启动抢救复苏机构启动抢救复苏机构 I A 体外除颤体外除颤360瓦秒瓦秒(单相波单相波) I B 静注胺碘酮静注胺碘酮(AM)稳定窦律稳定窦律 I B 纠正可逆病因纠正可逆病因 I C 1ACS诱发诱发VF 48h内内VF已减少已减少 不主张预防性应用利多卡因不主张预防性应用利多卡因 应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率 减少减少VF的有效措施的有效措施 重建冠脉血运重建冠脉血运 静注静注-阻滞剂阻滞剂

48、静滴静滴K+、Mg2+盐盐 VF启动复苏抢救启动复苏抢救 1持续单形性持续单形性VT 宽宽QRS波心速不确定时，按波心速不确定时，按VT治疗治疗 I C 伴血流动力学障碍，伴血流动力学障碍，DC复律复律 I C 血流动力学稳定，静注普酰胺血流动力学稳定，静注普酰胺 I B 静注静注AM a B 胺碘酮用于血流力学不稳胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击或、耐电击或 电击后电击后VT复发复发 I C AMI中中VT，利多卡因，利多卡因 b C 原因不明宽原因不明宽QRS波心速，异搏定波心速，异搏定 C 1(4) 反复单形性反复单形性VT 静注胺碘酮静注胺碘酮 a C 静注静注-阻滞剂阻滞剂 a C

49、 静注普酰胺静注普酰胺 a C(5) 多形性多形性VT 持续性，血流动力不稳，电击持续性，血流动力不稳，电击 B 心肌缺血引起，静注心肌缺血引起，静注阻滞剂阻滞剂 B 心肌缺血引起，心肌缺血引起，CAG+PCI B 非长非长QT引起，静注引起，静注AM C AMI引起，利多卡因引起，利多卡因 b B1(6) 尖端扭转性尖端扭转性VT LQTS，心动过缓引起，起搏治疗，心动过缓引起，起搏治疗 A 长间歇依赖长间歇依赖TdP，起搏治疗，起搏治疗 B 后天性后天性LQTS，引起，引起TdP，异丙肾，异丙肾 B LQTS引起引起TdP，静注，静注MgSO4 B(7) 不间断不间断VT ACS引起多形性

50、引起多形性VT：静注：静注AM或普酰胺或普酰胺 接着血运重建，接着血运重建，BBs C 单形性单形性VT：消融后接着普酰胺或：消融后接着普酰胺或AM a C 1室性心律失常远期治疗，重在病因和室性心律失常远期治疗，重在病因和ICD应用应用 MI伴伴LV收缩功能不全收缩功能不全 重建血运重建血运(PCI、CABG)预防预防SCD B MI伴伴HF，抗，抗HF 治疗，降低治疗，降低SCD C MI40天，天，EF30-40%，NYHA心功能心功能、级级 SCD一级预防一级预防ICD A MI40天，天，EF30-40% ，有过，有过VT/VF史史 SCD二级预防二级预防ICD A 有有ICD指征而

51、不接受指征而不接受ICD，AM，或，或AMBB a B MI并发并发VT，不能应用，不能应用IC类类AAD B1扩张型心肌病扩张型心肌病 (DCM) DCM并发并发VT/VF，ICD二级预防二级预防 A DCM EF30-35，NYHA 或或级级 B ICD一级预防一级预防 DCM伴伴SVT或或VF，接受，接受AM治疗治疗 b C1肥厚性心肌病肥厚性心肌病(HCM) HCM伴伴VT/VF， ICD B HCM具具SCD高危因素，室壁厚高危因素，室壁厚30mm a C HCM伴伴VT/VF，不接受，不接受ICD，用，用AM a C 具具SCD高危因素，接受高危因素，接受AM一级预防一级预防 b

52、C心律失常源性右室心肌病心律失常源性右室心肌病(ARVC) 有过有过VT/VF，植入，植入ICD B ARVC无无VT/VF发作，但累及发作，但累及LV、家族、家族 成员有成员有SCD、原因不明晕厥、植入、原因不明晕厥、植入ICD a C 不接受不接受ICD者，应用者，应用AM a C1心衰心衰 EF40%，有过，有过VT/VF者，者，ICD A EF30-35%，NYHA 、级级 ICD 一级预防一级预防 A QRS120ms ms NYHA 级级 CRT-D a B HF病人病人 VT转复失败或复发应用转复失败或复发应用AM B 植入植入ICD发生电风暴者，用发生电风暴者，用AM C1 L

53、QTS QTC 500ms BBs B 改变生活方式改变生活方式 B 禁用延长禁用延长QT药物药物 B 有有TdP者者 BBs+ICD A 左侧心脏交感左侧心脏交感N节切除节切除 b B1Brugada综合症综合症 有过心脏停搏者有过心脏停搏者 ICD C 发生电风暴，应用异丙肾素发生电风暴，应用异丙肾素 a C 应用奎尼丁应用奎尼丁 b C儿茶酚胺依赖性儿茶酚胺依赖性VT 一旦诊断，应用一旦诊断，应用BBs C 有心脏停搏事件，有心脏停搏事件，ICD C1特发性特发性VT VT发作发作 IC类类AAD a C 远期接受远期接受BBs、维拉帕米、维拉帕米 a C 耐药物耐药物 消融治疗消融治疗

54、 C ICD治疗治疗 a C1VA和和SCD的远期防治的远期防治关键措施关键措施 病因治疗：病因治疗：CHD半数死于半数死于SCD，血运重建，血运重建 逆转逆转LVH，治疗高血压，瓣膜病、先心等，治疗高血压，瓣膜病、先心等 逆转左室重构、逆转左室重构、ACEI、ARB等等 药物：有价值药物，仅药物：有价值药物，仅AM、BBs (国内无普酰胺国内无普酰胺) ICD：不得已的治疗，但提高生存率：不得已的治疗，但提高生存率1VA和和SCD的远期防治的远期防治ICD与常规药物比较与常规药物比较 ICD与常规或传统与常规或传统AAD比较比较 死亡率降低死亡率降低23551VA和和SCD的远期防治的远期防治消融治疗消融治疗 SVT单形性，单形性，SCD低危者，耐药物低危者，耐药物 或不能耐受药物或不能耐受药物 C