重症病人的营养支持技术讲课讲稿

1、重症病人的营养支持技术n 免疫功能下降,器官功能障碍 n 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, n 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮n 住院时间延长营 养 不 良危 害nICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%n营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一重症病人与营养重症病人与营养应激应激 反应反应合成激素合成激素( (儿茶酚胺儿茶酚胺, ,糖皮质激素糖皮质激素, ,胰高血糖素胰高血糖素, ,甲状腺素甲状腺素) )( (胰岛素胰岛素, ,生长激素生长激素) )血糖增高血糖增高150%200%，主要因胰岛素，主要因胰岛素抵抗、抵抗、

2、糖原分解糖原分解和糖异生增加所致和糖异生增加所致脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，主要为了提供热量供热量蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少, ,分解加速，分解加速，机体机体丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮平衡平衡分解激素分解激素严重创伤严重创伤大手术大手术 严重感染严重感染分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢营养营养支持支持维持氮平维持氮平衡、保存衡、保存瘦肉体瘦肉体维护组织器维护组织器官的功能；官的功能；促进病人康促进病人康复复 提供病人提供病人适量的营养底物适量的营养底物防止营养防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和底物不足而影响机

3、体各器官的代谢和功能功能 避免因避免因过量的营养供给过量的营养供给，加重机，加重机体各器官结构和功能损害体各器官结构和功能损害“允许性低热量允许性低热量”喂养喂养 早期早期2020 25kcal/(kg.d)25kcal/(kg.d)，病情稳，病情稳定给定给303035kcal/(kg35kcal/(kgd)d)overfeeding underfeeding 代谢支持代谢支持（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢促进合成代谢谷氨酰胺谷氨酰胺 代谢调理代谢调理NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工

4、具体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)体质指数体质指数淋巴细胞计数淋巴细胞计数(100g5-12h。脂肪颗粒聚集脂肪颗粒聚集肺栓塞肺栓塞急性肺损伤急性肺损伤影响患者的呼吸功能影响患者的呼吸功能。TPNTPN输注途径输注途径1经中央静脉输注经中央静脉输注 2PICC短期使用短期使用TPN( 7d )易导致静脉炎，静脉血栓易导致静脉炎，静脉血栓渗透压渗透压800mosm/L对胃肠道功能存在对胃肠道功能存在(或部分存在或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予应优先考虑给予EN，中华医学会重症分会中华医

5、学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指南指南20062006年年5 5月月 肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘胃肠道需要休息或严重吸收不良胃肠道需要休息或严重吸收不良急性重症胰腺炎早期急性重症胰腺炎早期短肠综合征，小肠短肠综合征，小肠60cm处于严重应激状态处于严重应激状态重腹胀重腹胀, ,腹泻或腹腔间室综合征腹泻或腹腔间室综合征 重症病人在条件允许时重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养应尽早开始肠内营养(B级级) 中华医学会重症分会中华医学会重症分会,危重病人营养危重病人营养支持指南支持指南20062006年年5 5月月 “进入进入ICU 2448h内内”，并且血液

6、动力学稳定、无，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。禁忌症的情况下开始肠道喂养。 EN的时机的时机EN 输入途径n 包括口服和管饲口服如果病人有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200300m1)，610次/d。应该考虑给予病人的热量是否充足。鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEGPEG空肠造口管空肠造口管 PEJPEJ术中胃术中胃/空肠造口或经肠瘘口空肠造口或经肠瘘口 EN 输入途径输入途径鼻胃鼻胃( (肠肠) )管管经皮经皮胃造胃造口置管口置管经皮胃

7、空肠经皮胃空肠造口置管造口置管经皮内镜下经皮内镜下胃造口术胃造口术经皮内镜下经皮内镜下胃造口空肠胃造口空肠置管术置管术无无鼻胃管鼻胃管有有鼻空肠管鼻空肠管或鼻十二或鼻十二指肠管指肠管经皮内镜下空肠置经皮内镜下空肠置管管(PEJ)、经皮内镜、经皮内镜下胃造口下胃造口(PEG)中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指南指南 20062006年年5 5月月 管饲营养液的方式n 空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速 通过重

8、力或肠内营养泵匀速通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可，如果病人没有不适，以后可以以增加速度为增加速度为20ml/(h.d)，营养液最好连续输入营养液最好连续输入1820h后，停后，停46h。老年人，空肠营养老年人，空肠营养在在12h左右的时间内左右的时间内将一瓶将一瓶(通常通常500m1)营养液输注营养液输注给病人，给病人，34次次/d，可按通常的，可按通常的用餐时间进行。用餐时间进行。每天数次，定时用注射器每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始推注。一般由少量开始(大约大约100ml/

9、次次)，渐增至，渐增至最大量最大量250ml/次，次，易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等增加护士的工作量，增加护士的工作量，重症稳定期，年轻人重症稳定期，年轻人病人不适感明显病人不适感明显不利于营养液的消化和吸收不利于营养液的消化和吸收生活质量生活质量 ! 实施要求实施要求喂养管管理n 喂养开始前，必须确定导管的位置n 妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束.n 保持导管通畅,预防阻塞。n 每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛， n 每46h用2550ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。输注管理n 1. 头高3045度卧位n 2. 观察病

10、人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。n 3.输注导管和营养液容器应每天更换n 4.口腔护理 ：注重效果，BIDQID(100120ml/h)q浓度不能过高浓度不能过高(600800ml/d)(37)四度三冲洗四度三冲洗30304545度度管道阻塞的处理用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 ;- 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,足够时间进行浸泡 (约 3分钟)不要用小注射器（2 or5ml）来清洗管腔4. 不要使用导丝! 问题不能解决:更换管道 !

11、u恶心、呕吐恶心、呕吐u腹泻、腹胀或便秘腹泻、腹胀或便秘u误吸或返流：最严重误吸或返流：最严重误吸及食物返流n TEN较严重并发症之一,胃潴留的患者更易发生。n 预防措施n 在鼻饲时,取上身抬高,30-45的卧位;n 滴注速度均匀缓慢;n 雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽; n 空肠造口或置管 蛋白质的吸收：以短肽吸收为主蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞内肠粘膜上皮细胞内毛细血管毛细血管预消化制剂预消化制剂百普素：百普素：125g/125g/袋袋; ;无膳食纤维无膳食纤维百普力：百普力：1.01.0卡卡/ml,500ml/ml,500ml/瓶瓶, , 渗透压渗透压440440毫渗毫渗量量.PH4.0.PH4.0每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水及电解质等加温开水及电解质等n短肽短肽:2-6个肽组成个肽组成,直接吸收直接吸收：1.01.0卡卡/ml,500ml(500/ml,500ml(500卡卡)/)/瓶瓶,7.5g,7.5g膳食纤维膳食纤维含蛋白含蛋白20g,20g,氮氮3g;3g;含糖含糖62g,62g,热卡热卡248;248;脂肪脂肪20g,20g,热卡热卡196;196;糖脂比糖脂比1.2:1; 1.2: