临床营养支持

1、123w 抗生素应用抗生素应用w 输血技术输血技术w 麻醉技术麻醉技术w 体外循环体外循环w 免疫调控免疫调控 -克氏外科学克氏外科学4567 第一次革命第一次革命w 1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。w 1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。 从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。8 但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视:w 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出w 多功能器

2、官衰竭的机理研究进展w 肝功能受损及淤胆的发生w 静脉输注引起的并发症 肠内营养（肠内营养（EN）完全肠外营养（完全肠外营养（TPN）9第二次革命第二次革命80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出90年代 对和的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。10w 代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶）w 免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-

3、华瑞公司） 精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸第三次革命第三次革命 ?11 w 应用规范，基础研究深入，有应用准则w 肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便w 肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病w 肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ； 欧洲约 1 : 1 ； 日本约 2 : 1 12 w 肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。w 肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。w 地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1 13 营养支持营养支持 1、膳食营养膳食

4、营养： 营养科营养科 2、临床营养支持临床营养支持： 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科临床科室、药剂科、营养科14 1、摄取不足：、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。吸收障碍）。 2、消耗增加：、消耗增加： 应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。151、提供能源营养底物。、提供能源营养底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质：、减少自身组织分解，维持人体蛋白质： 短半衰期蛋白质短半衰期蛋白质 酶酶 转运蛋白转运

5、蛋白 免疫蛋白免疫蛋白 凝血因子凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。结构与功能。 16 17w 营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。w 提供充足的蛋白质（氮量）。 危重病人： 1gkg-1d-1的蛋白质，然后增加到1.5gkg-1d-1；。w 尽可能经胃肠道营养（EN） 只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。18（1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。（3）原有营养不良：体重下降，通常体重10。

6、（4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。19 基础能量需要基础能量需要 / 实际能量需要实际能量需要间接热能测定仪：间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一20 基础能量需要基础能量需要 / 实际能量需要实际能量需要Harris-Benedict公式：公式：男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年龄)女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄)Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 + 25%重度感染（脓毒症，SIRS) + 4

7、0%烧伤+100%实际能量需要实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。发热增加所需热量为每升高1增加 510 方法二21 基础能量需要基础能量需要 / 实际能量需要实际能量需要临床估算：临床估算：正常人时，30-35kcalkg-1d-1轻度应激时，25-30kcalkg-1d-1中度应激时，10-25kcalkg-1d-1高度应激时，9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能、能否安全使用胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养肠外营养外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉30全肠外营养全肠外营养 （ TPN）/部分肠外营养？部分肠外营养？肠外营养（静脉营养）肠外营养（静

8、脉营养） PN途径的选择途径的选择(1) 成分: * “三合一”配方: 葡萄糖,脂肪,氨基酸 * 分别输注：(2) 方法: 中心静脉营养 周围静脉营养 （营养液渗透压较低） 将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，2024小时均匀滴注。31w 三大静脉营养要素制剂一览表三大静脉营养要素制剂一览表w 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) w 25%葡萄糖 500 500w 10%葡萄糖 500 200w w 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) w 10%英脱利匹特 500 550w 20%力能 250 500w 氨基酸 总量

9、(ml) 氮量(克) w 8.5%乐凡命 250 3.6w 11.4%乐凡命 250 4.5例：某患者需能量非蛋白热量为例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天天,热热:氮氮=150:1流质流质葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流质流质(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脱利匹特500ml(500kcal)流质流质50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%乐凡命500ml (9.0g)8.5%乐凡命750ml(10.8g)流质流质2g+8.5%

10、乐凡命500ml(7.2g) =9.2g糖：脂2:12:1维生素水乐维他维他利匹特水乐维他维他利匹特微量元素安达美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml视情况而定胰岛素糖：胰岛素=8：133管饲喂养途径选择管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养34 管饲输入方式：管饲输入方式： 分次投给： 每天68次，每次200ml。 间歇重力滴注： 每天46次， 每次25050

11、0ml， 持续1224小时。 连续输注： 每天连续24小时均匀输注。35喂养计划：喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养）从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养肠外营养+管饲管饲单纯单纯 管饲管饲 管饲管饲+经口摄食经口摄食正常正常经口摄食经口摄食36第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444（2）肠内营养作

12、为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)37w 管饲喂养不应该骤然地停掉。管饲喂养不应该骤然地停掉。w 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/3。w 应该严格记录出入量。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服喂养计划：从管饲到口服123438确定适当的营养制剂确定适当的营养制剂营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%39种类

13、种类能量能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量适用症适用症瑞素瑞素10.556.5 : 3.5膳食纤维营养支持瑞能瑞能1 .30.654.3 : 5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2 : 3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖40血液成分的合理应用血液成分的合理应用全血、红细胞血浆/新鲜冰冻血浆1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1 2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙丙种球蛋白41营养状态评定营养状态评定体重：理想体重百分率体重：理想体重百分率(%)存脂：三头肌

14、皮肤折叠存脂：三头肌皮肤折叠瘦体组织：瘦体组织：臂肌围、肌酐身高指数臂肌围、肌酐身高指数内脏蛋白：内脏蛋白：铁传递蛋白铁传递蛋白=(0.8x总铁结合力总铁结合力)-43白蛋白白蛋白总疫功能总疫功能总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数PPD42w 蛋白质营养不良白蛋白，铁传递蛋白，总铁结合力w 蛋白质能量营养不良体重/身高，三头肌皮肤折叠，存脂肌酐身高指数，臂肌围。w 混合型营养不良43蛋白质-能量营养不良 理想体重(%) 肌酐身高指数(%) 皮折厚度(毫米)中度 6080 6080 严重 60 60 52.蛋白质营养不良 血清白蛋白 铁传递蛋白 总淋巴细胞 皮折厚度 中度 2.13.0 100150

15、8001200严重2.1 100 800 544 （1 1）氮平衡，净氮（蛋白）利用率）氮平衡，净氮（蛋白）利用率 （2 2）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定的测定 （3 3）免疫功能测定）免疫功能测定 （4 4）肌酐身高指数（）肌酐身高指数（ICrICr） 了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。45（3 3）联合多参数指标）联合多参数指标 营养危险指数（营养危险指数（NRINRI） NRI= 1.519NRI= 1.519血清白蛋白水平血清白蛋白水平 +0.417+0.417（目前体重（目前体重/ /平时体重）平时体重）1

16、00100 轻度营养不良（轻度营养不良（97.5-10097.5-100） 中度营养不良（中度营养不良（83.5-97.583.5-97.5） 重度营养不良（重度营养不良（83.583.5） （4 4）血糖与血脂的测定）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态血糖水平反应病情和应激状态。461、肠外营养并发症：（1）代谢并发症：高血糖，高渗；（2）导管并发症：感染2、肠内营养并发症（1）机械性并发症： 导管位置不当，导管阻塞，损伤（2）感染性并发症：营养液污染（3）胃肠道并发症： 恶心、呕吐、胃潴留； 返流、误吸； 腹胀、腹泻、便秘。47 肿瘤患者体重下降的机制肿瘤患者体重下降的机制n肿瘤

17、细胞的生长n化疗药物的作用n神经内分泌系统的改变神经内分泌系统的改变n促炎因子的产生促炎因子的产生n肿瘤特异性恶液质因子肿瘤特异性恶液质因子的释放的释放n摄入减少n代谢紊乱（包括高代谢）n能量负平衡能量负平衡n负氮平衡负氮平衡n脂肪丢失n瘦肉体丢失体重下降仅是癌性恶液质的表现之一体重下降仅是癌性恶液质的表现之一肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤病人有其独特的代谢特点蛋白质代谢的变化蛋白质代谢的变化宿主：全身和肝脏蛋白合成增加 肌肉蛋白合成下降肿瘤：消耗宿主的蛋白组织, 合成肿瘤自身蛋白 机体蛋白质丢失肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤病人有其独特的代谢特点碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢宿主：1）对胰

18、岛素敏感性降低从而对糖的利用减少 2）乳酸和氨基酸的糖异生耗能增加 Cori Cori 循环循环肿瘤： 利用葡萄糖增加，乳酸生成增加肿瘤组织主要靠碳水化合物获得能量肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤病人有其独特的代谢特点脂肪代谢的改变脂肪代谢的改变宿主： 脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加肿瘤： 缺乏分解脂肪酸的酶， 不能很好利用游离脂肪酸 宿主以脂肪作为主要能量来源肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤组织肿瘤组织53争论：争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？营养支持对晚期癌症病人是否有效？19931993年年ASPENASPEN癌症病人营养支持原则癌症病人营养支持原则 癌症病人若

19、有严重营养不良或因胃肠癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识依据专家组的经验，经协商得出的共识55给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而： a. 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b. 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c. 提高生活质量和延长生存期肿瘤病人营养治疗的目的肿瘤病人营养治疗的目的营养机体 抑制肿瘤 提高肿

20、瘤治疗效果56q符合肿瘤患者的代谢特点符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪、高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物高蛋白、低碳水化合物q富含免疫增强剂-3多不饱和脂肪酸q富含抗氧化剂维生素A、C和Eq富含膳食纤维,1.3g/100ml 来源含量 g/100ml能量分布蛋白质酪蛋白418%脂肪植物油,鱼油,MCTW-3脂肪酸:0.3g/100mlMCT占总能量的18%3.950%碳水化合物麦芽糖糊精膳食纤维:1.3g/100ml12.332%能量密度:1.3kcal/ml渗透压 350mOsm/L 瑞能瑞能 - -肿瘤专用型营养产品肿瘤专用型营养产品处方特点585960能量需要增加每日用于呼吸的

21、氧耗量及热量值正常人COPD病人COPD病人所付出的额外值氧耗量(升)7.214.486.414479.2129.6热量值(Kcal)367243072039464861w 呼吸机的运用w 镇痛、镇静疗法 热量热量 糖：脂糖：脂=6=6：4 4 氮量氮量 肠内营养肠内营养6263病人特点：病人特点：1、因神志长时间不清，不能自我进食，需要额外补充足够的营养。2、因神经中枢受到影响，胃动力下降，传统鼻饲方法出现胃潴留，返流等并发症。64营养支持计划营养支持计划： 早期鼻饲(伤后48小时)可采用持续滴注方法能有效和安全地实施。（1 1）用泵调整输注速度）用泵调整输注速度第一天第二天第三天第四天第五

22、天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）44444465（2）肠内与肠外相互补充：）肠内与肠外相互补充： 胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始、每天以1/4的量递增，不足给予静脉补充。6667连续性血液净化 CBP：Continuous Blood purification连续性肾替代疗法 CRRT： Continuous renal replacement therapy危重症连续性血液净化 ICBP: Intensive care blood purification6869血液入路

23、血液入路血液出路血液出路溶质溶质血液入路血液入路血液出路血液出路溶质溶质分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW50000） 白蛋白对流70Clinical Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammat

24、ory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE : Therapeutic Plasma Exchange71w 系统性炎症反应综系统性炎症反应综合征合征(SIRS) w 急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征征(ARDS) w 挤压综合征挤压综合征 w 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 w 休克休克w 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 w 心肺旁路手术心肺旁路手术 w 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 w 肝性脑病肝性脑病 w 药物和毒物中毒药物和毒物中毒w 严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱72CRRTSepsis73

25、 缓慢持续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)持续静（动）-静脉血液滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持续静（动）-静脉血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)持续静-静脉高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdi

26、alysis(CVVHFD)血浆置换（plasmaexchange,PEX）血浆吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)74S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHF连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉滤过透析75 1 热量的丢失、低体温：热量的丢失、低体温： *新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。 *交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。 低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。 761、糖平衡： （1）每日可丢失葡萄糖40-80克； （2）CRRT置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl。2、氨基酸的丢失：