他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践——陈良龙教授

1、他汀减少造影剂肾病他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践的学术进展及临床实践陈良龙陈良龙福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院123目录目录对比剂肾病概述对比剂肾病概述他汀预防对比剂肾病：学术进展他汀预防对比剂肾病：学术进展他汀预防对比剂肾病：临床实践他汀预防对比剂肾病：临床实践AMI-AKI报告报告(2012)：美国：美国AMI患者患者AKI发生率高发生率高Fox CS. et al., Circulation. 2012;125:497-504n 美国美国GWTG项目中项目中383家医院的家医院的AMI患者患者 (N=59,970)(0.3mg/dlScr0.5mg/dl)(0.

2、5mg/dlScr1.0mg/dl)(Scr1.0mg/dl)(Scr0.3mg/dl)AMI患者心脏问题急需解决，患者心脏问题急需解决， “肾脏问题肾脏问题”也不容忽视也不容忽视AKI发生率：16.1%4 CIN已成为已成为PCI术后第三大并发症术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓） CIN的发病率从的发病率从3%到到50%不等不等 CIN是是PCI患者发生事件和死亡的重要原因患者发生事件和死亡的重要原因 CIN定义（对比剂肾病中国专家共识）：定义（对比剂肾病中国专家共识）： 在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后在无其他明确原因的情况

3、下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)对比剂肾病对比剂肾病(CIN) 日益受到关注日益受到关注Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779住院死亡率住院死亡率 %OR 5.5 (P0.001)PCI术后术后1年死亡率年死亡率(439名接受名接受PCI术的肾功能不全患者术的肾功能不全患者)Am J Cardiol. 2006;98suppl:5K13K对比剂肾病还可能造成持续的肾功能损

4、害对比剂肾病还可能造成持续的肾功能损害P16,000名名PCI患者患者)Am J Cardiol. 2010;105:624628对比剂肾病影响对比剂肾病影响PCI手术的手术的近远期预后近远期预后James MT, et al. Circulation. 2011;123:409-416.回顾性研究，入选回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者名接受冠脉造影的患者急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）定义为造影后）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准网络标准评估评估AKI与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系与远

5、期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系AKI诊断标准：AKI 1期：血清肌酐绝对增长0.3 mg/dL 或增加1.5- 2.0倍; AKI 2期：血清肌酐增加2-3倍; AKI 3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）时间（年）AKI 2/3期期AKI 1期期无无 AKI.4.200123时间（年）时间（年）累积事件累积事件累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）时间（年）.6累积事件累积事件死亡死亡终末期肾病终末期肾病与与AKI相关的住院相关的住院P0.001P2.62是是PCI术后发生

6、术后发生CIN的独立危险因素。的独立危险因素。Raposeiras-Roubn S, et al., Angiology. 2012;online对肾功能正常的对肾功能正常的ACS患者，患者，GRACE评分评分140是是PCI术后发生术后发生CIN的独立危险因素。的独立危险因素。预防预防CIN：药物预防药物预防常用方法常用方法新思路新思路 水化疗法水化疗法 扩血管药扩血管药 抗氧化剂抗氧化剂 透析疗法透析疗法 他汀他汀 证据不断积累证据不断积累2目录目录他汀预防对比剂肾病：学术进展他汀预防对比剂肾病：学术进展Pappy R. et al., International Journal of C

7、ardiology 2011;151:348353首个首个Meta分析分析：他汀治疗对他汀治疗对PCI术后术后CIN的影响的影响检索截至检索截至2010年年10月月MEDLINE和和EMBASE数据库数据库n 3个随机对照研究（个随机对照研究（N=770）n 7个非随机对照研究（个非随机对照研究（N=31,959）n 所有患者中所有患者中12,266名名PCI术前有他汀治疗术前有他汀治疗Pappy R. et al., International Journal of Cardiology 2011;151:348353他汀治疗有显著降低他汀治疗有显著降低PCI术后术后CIN的趋势的趋势 随机

8、对照研究随机对照研究 非随机对照研究非随机对照研究24%P=0.39P=0.0540%Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858Meta分析分析(2011)评估评估PCI术前短期术前短期高剂量他汀治疗高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或与常规剂量他汀治疗或安慰剂相比，对安慰剂相比，对CIN的影响的影响 (8个随机对照研究，个随机对照研究，N=1,423)PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期术前短期高剂量他汀显著降低围术期CINZhang BC. et al., Canadian Journal of Cardi

9、ology 2011;27:851858P=0.00149%15Meta分析分析(2011)：专门评估围术期：专门评估围术期阿托伐他汀阿托伐他汀治疗对治疗对CIN的影响的影响(7个随机对照研究，个随机对照研究，N=1,251)Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337手术类型：手术类型：CAG/PCI剂量：剂量：40/80mg为主为主围术期阿托伐他汀治疗围术期阿托伐他汀治疗显著降低显著降低CIN，同时同时改善肾功能改善肾功能Takagi H. et al., International Journa

10、l of Cardiology 2011;153:323337对血肌酐的影响对血肌酐的影响对肌酐清除率的影响对肌酐清除率的影响对对CIN的影响的影响P0.000010.07mg/dLP0.000016.27ml/minP=0.0344%排除标准 (N=1,048)： 既往他汀药物治疗 (N=801) 急诊冠脉造影 (N=92) 射血分数30% (N=88) 他汀禁忌症 (N=52) 严重肾衰竭 (N=15)随机分组（N=270）排除 (N=29)：- 改为药物治疗 (N=13)- 需行搭桥手术 (N=16)造影前12小时：阿托伐 80mg+造影前2小时：阿托伐 40mg（N=135）冠脉造影阿

11、托伐40mg（N=120） 主要终点：CIN发生率第一次血样（术前） 第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)ARMYDA-CIN研究：研究： PCI术前大剂量阿托伐术前大剂量阿托伐他汀治疗他汀治疗显著降低显著降低CIN发生率发生率Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7发生CIN的OR0136912OR (95% CI)P4.4 (1.2-15.7)4.0 (1.2-13.1)1.6 (0.51-4.8)0.34 (0.12-0.97)0.0430.430.02

12、20.023年龄65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷阿托伐他汀Multivariable AnalysisPatti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：研究：PCI术前阿托伐他汀术前阿托伐他汀治疗是降低治疗是降低CIN风险的风险的独立预测因子独立预测因子PCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：阿托伐他汀组 5.48.1mg/L；安慰剂组 6.310.8mg/L (P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7ARMYD

13、A-CIN研究研究阿托伐他汀降低阿托伐他汀降低CIN风险与风险与抗炎作用抗炎作用有有关关International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀稳定易损斑块、改他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低的作用，可能与降低CIN有有关。另外，他汀能够减少缺关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。诱导的急性肾衰。他汀的他汀的这些多效性作用可能有这些多效性作用可能有助于他汀降低助于他汀降低CIN的发的发生。生。他汀预防他汀预防CIN、改善患者预后、改善患

14、者预后可能与他汀的多效性有关可能与他汀的多效性有关ARMYDA-CIN的临床意义的临床意义PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险1 阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%，NNT=12 (每治疗12个患者即能预防1人发生CIN) 该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著缩短住院时间2 阿托伐他汀组2.90.9天 vs 安慰剂组 3.20.8天 (P=0.007)该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗ESC/EACTS血管重建指南血管重建指南2010：PCI术前他汀治疗减少术

15、前他汀治疗减少CIN预防预防CIN的推荐：的推荐： 口服药物治疗（推荐药物包括他汀、口服药物治疗（推荐药物包括他汀、-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI或沙坦类）（或沙坦类）（I，A）Eur Heart J. 2010;31(20):2501-2555小结：小结：PCI围术期强化他汀治疗围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕保心护肾，一箭双雕PCI围术期围术期强化他汀治疗强化他汀治疗3目录目录他汀预防对比剂肾病：临床实践他汀预防对比剂肾病：临床实践Am J Cardiol. 2006;98suppl:2K4K临床对比剂使用诊疗流程停用有肾脏损害的药物美国美国CIN预防专家共识预防专家共识 (200

16、6)2011 ESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南European Heart Journal 2011;32:17691818CKD患者血脂管理安全性：患者血脂管理安全性：尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）临床实践中，临床实践中，尽量选用尽量选用肾脏代谢少、安全性好的肾脏代谢少、安全性好的他汀他汀各产品说明书对于肾功能不全的患者，对于肾功能不全的患者，尽量选择尽量选择不需要调整剂量不需要调整剂量的他汀的他汀1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S912, 瑞舒伐他汀说明书eGFR：估算肾小球滤过率?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量30总总 结结CIN日