第八节-原发性高血压

1、了解高血压的定义、病因与发病机制、病理。了解高血压的定义、病因与发病机制、病理。掌握高血压的诊断标准及临床表现。掌握高血压的诊断标准及临床表现。熟悉高血压的分类及心血管危险度分层熟悉高血压的分类及心血管危险度分层, ,实验室及实验室及其它检查、诊断要点及治疗要点。其它检查、诊断要点及治疗要点。熟悉常用降压药的种类及应用熟悉常用降压药的种类及应用掌握高血压急症的处理。掌握高血压急症的处理。掌握高血压的护理和健康指导。掌握高血压的护理和健康指导。重点重点: :高血压的临床表现高血压的临床表现高血压的分类及心血管危险高血压的分类及心血管危险度分层度分层常用降压药的种类及应用常用降压药的种类及应用高血

2、压急症的处理及护理高血压急症的处理及护理高血压的护理和健康指导高血压的护理和健康指导难点难点: :高血压的病因与发病高血压的病因与发病机制机制高血压的心血管危险高血压的心血管危险度分层度分层常用降压药的种类及常用降压药的种类及应用应用高血压急症的处理及高血压急症的处理及护理护理预后预后护理护理治疗治疗要点要点诊断诊断要点要点实验室实验室检查检查临床临床表现表现病因与发病因与发病机制病机制血压血压分类分类诊断诊断标准标准流行流行病学病学定义定义原发性高原发性高血压病血压病原发性高血压（原发性高血压（Primary Hypertension）是指以血压升高为主要临床表现的综合征。）是指以血压升高为

3、主要临床表现的综合征。继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现表现,本身有明确而独立的病因。本身有明确而独立的病因。欧美欧美工业化国家工业化国家美国黑人美国黑人北方北方东部东部城市城市亚非亚非发展中国家发展中国家美国白人美国白人南方南方西部西部农村农村N在未服用抗高血压在未服用抗高血压药的情况下药的情况下,收缩压收缩压140mmHg,和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg。理想血压理想血压120/801级：级：140159/90992级：级：160179/1001093级：级：180/110正常高值：正常高值：130139/8589正常血压正常血压

4、 130/85临界：临界：140149/9095 单纯收缩期单纯收缩期:140/90 临界收缩期临界收缩期:140149/90（一）病因（一）病因（二）发病机制（二）发病机制:MBP = CO * PR 1.交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留 3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 4.细胞膜离子转动异常细胞膜离子转动异常 5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 6.血管内皮功能异常血管内皮功能异常与动脉粥样硬化有关与动脉粥样硬化有关靶器官靶器官与高血压本身有关与高血压本身有关心心脑脑肾肾视网膜视网膜脑出血、高血压脑病脑出血、高血压脑病高血压心脏

5、病高血压心脏病心力衰竭心力衰竭冠心病、微血管病变冠心病、微血管病变脑血栓形成、脑梗脑血栓形成、脑梗肾功能衰竭肾功能衰竭肾动脉硬化肾动脉硬化视网膜渗出和出血视网膜渗出和出血视网膜动脉硬化视网膜动脉硬化（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征（三）恶性或急进型高血压（三）恶性或急进型高血压（四）并发症（四）并发症（五）高血压心血管危险分层（五）高血压心血管危险分层1. 实验室检查实验室检查2. 心电图心电图:左心室肥大、劳损。左心室肥大、劳损。3. X线检查线检查:主动脉弓迂曲延长、左室增大主动脉弓迂曲延长、左室增大4. 超声心动图超声心动图:左心室和室间隔肥厚左心室和室间隔肥厚,左心左心 房和左

6、心室腔增大。房和左心室腔增大。5. 眼底检查眼底检查6. 动态血压监测动态血压监测(测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。(以未服用降压药物情况下以未服用降压药物情况下2次或次或2次以上非次以上非同日血压测定所得平均值为依据或通过动态同日血压测定所得平均值为依据或通过动态血压监测。血压监测。(可疑者应重复多次测量可疑者应重复多次测量,然后作出结论。然后作出结论。(排除由其他因素导致的继发性高血压。排除由其他因素导致的继发性高血压。（一）治疗目的（一）治疗目的:使血压降至正常范围使血压降至正常范围,减少高血减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。压病人心

7、、脑血管病的发生率和死亡率。（二）治疗原则（二）治疗原则:长期甚至终身治疗长期甚至终身治疗,治疗治疗 措施必须是综合性的。措施必须是综合性的。（三）治疗方法（三）治疗方法:包括改善生活行为（非药物）包括改善生活行为（非药物） 和降压药物治疗。和降压药物治疗。1、减轻体重、减轻体重2、限制钠盐摄入、限制钠盐摄入:6g/d3、补充钙和钾盐、补充钙和钾盐4、减少脂肪摄入、减少脂肪摄入5、戒烟、限制饮酒、戒烟、限制饮酒6、适当运动、适当运动7、减少精神压力、减少精神压力,保持心理平衡保持心理平衡（一）降压药种类（一）降压药种类（二）降压药治疗对象（二）降压药治疗对象（三）用药选择（三）用药选择（四）降

8、压目标（四）降压目标（五）用药原则（五）用药原则（六）高血压急症的治疗（六）高血压急症的治疗1、利尿剂、利尿剂2、-受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂4、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂6、其他、其他l高血压高血压2级或以上患者级或以上患者;l高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病,或已有心、脑、肾靶器官损或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者害和并发症患者;l血压持续升高血压持续升高6个月以上个月以上,改善生活行为后血压仍改善生活行为后血压仍未获得有效控制者未获得有效控制者;l高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。高危和

9、极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 能有效控制血压并适宜长期治疗的能有效控制血压并适宜长期治疗的药物。药物。l原则上应降到患者能最大耐受的水平原则上应降到患者能最大耐受的水平,目前一般目前一般主张血压控制目标值至少主张血压控制目标值至少140/90mmHg。l中青年病人（中青年病人（ 60岁）、合并糖尿病或慢性肾岁）、合并糖尿病或慢性肾脏病者脏病者:130/80mmHg;l老年收缩期性高血压老年收缩期性高血压:收缩压收缩压140150 mmHg,舒张压舒张压177mol/L2.0mg/dl 主动脉夹层主动脉夹层外周血管病外周血管病 出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 其他危险因素和病史

10、其他危险因素和病史血压水平（血压水平（mmHgmmHg）1 1级级2 2级级3 3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素个以上危险因素,或糖或糖尿病尿病,或靶器官损害者或靶器官损害者;高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危keith-wagener分级分级:级级:视网膜视网膜A痉挛、变痉挛、变 细细,反光增强反光增强;级级:视网膜视网膜A狭窄、动狭窄、动 静脉交叉压迫静脉交叉压迫;级级:眼底出血或棉絮状眼底出血或棉絮状 渗出渗出;级级:视神经乳头水肿。视神经乳头水肿。

11、诊断诊断“白大褂性高血压白大褂性高血压”,即在诊所内血压高即在诊所内血压高,而诊所而诊所外血压正常外血压正常;判断高血压的严重程度判断高血压的严重程度;了解血压变异性和血压昼夜节律了解血压变异性和血压昼夜节律;指导降压治疗和评价降压药物疗效指导降压治疗和评价降压药物疗效;诊断发作性高血压或低血压。诊断发作性高血压或低血压。动态血压正常值参照标准动态血压正常值参照标准:24h平均血压值平均血压值130/80mmHg,白天均值白天均值135/85mmHg, 夜间均值夜间均值125/75mmHg。 高血压的危害性不仅高血压的危害性不仅在于血压升高在于血压升高,更在更在于它所导致的靶器官于它所导致的靶

12、器官损害及并发症。损害及并发症。危险因素危险因素心、脑、肾损害心、脑、肾损害糖尿病等并发症糖尿病等并发症血压升高血压升高治疗高血压不仅要考虑降压治疗高血压不仅要考虑降压,还要考虑危险因素、还要考虑危险因素、靶器官损害、糖尿病及并发症的预防与逆转。靶器官损害、糖尿病及并发症的预防与逆转。n 作用机制作用机制:使细胞外液容量减低使细胞外液容量减低,心排血量减心排血量减 低低,并通过利钠作用使血压下降。并通过利钠作用使血压下降。n 常用药物常用药物:(1)噻嗪类噻嗪类:氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）12.5mg qdbid(2)袢利尿剂袢利尿剂:呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）2040mg qdbid

13、(3)保钾利尿剂保钾利尿剂:螺内酯螺内酯 2040mg qdbid 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 50mg qdbidu作用机制作用机制: 阻滞阻滞受体受体,抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,降低心输出量降低心输出量;降低肾素活性降低肾素活性,从而降低血压。从而降低血压。u常用药物常用药物: 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安） 1020mg bidtid 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克） 2550mg bid 阿替洛尔阿替洛尔 50100mg qd 比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）510mg qdv作用机制作用机制:阻断钙离子进入平滑肌细胞阻断钙离子进入平滑肌细胞,抑抑 制血管平滑肌收缩制血管平滑肌

14、收缩,降低外周血降低外周血 管阻力管阻力,从而使血压下降。从而使血压下降。v常用药物常用药物: 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定） 510mg tid 氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜） 510mg qd 非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂 510mg qd 地尔硫卓缓释剂（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合心爽） 90180mg qd u作用机制作用机制:抑制转换酶而使血管紧张素抑制转换酶而使血管紧张素 生成减少生成减少,从而起到降压作用。从而起到降压作用。u常用药物常用药物: 卡托普利卡托普利 12.550mg bidtid 依那普利依那普利 1020mg bid 贝那普利贝那普利 1020mg q

15、d|作用机制作用机制:阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体受体,阻断血阻断血 管紧张素对血管收缩、水钠潴留、管紧张素对血管收缩、水钠潴留、 细胞增生等不利作用细胞增生等不利作用,从而起到从而起到 降压作用。降压作用。|常用药物常用药物:氯沙坦氯沙坦 50100mg qd 纈沙坦纈沙坦 80160mg qd 伊贝沙坦伊贝沙坦 150300mg qd交感交感N抑制剂抑制剂:如利血平、可乐定如利血平、可乐定直接血管扩张剂直接血管扩张剂:如肼屈嗪如肼屈嗪1受体阻滞剂受体阻滞剂:哌唑嗪哌唑嗪（1）初期或症状不明显者初期或症状不明显者:适当休息、充分睡眠适当休息、充分睡眠、生活规律、劳逸结合、减少工作、适当活

16、动。、生活规律、劳逸结合、减少工作、适当活动。（2）血压较高、症状较重或合并心、脑、肾受损血压较高、症状较重或合并心、脑、肾受损者者:卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后、并发症控制后、并发症控制后,逐渐增加活动量。逐渐增加活动量。（3）高血压急症者高血压急症者:绝对卧床休息绝对卧床休息（4）环境）环境N 运动方式运动方式:有氧运动、伸展运动、增强肌力运有氧运动、伸展运动、增强肌力运动动,如如:步行、慢跑、太极拳、气功等。步行、慢跑、太极拳、气功等。N 运动强度运动强度:运动时最大心率达到运动时最大心率达到170年龄年龄N 运动频率运动频率:每周每周35

17、次次N 运动时间运动时间:每次每次3060分钟分钟N 运动原则运动原则:以不出现不适反应为度以不出现不适反应为度N 避免参加竞技性运动和力量型运动。避免参加竞技性运动和力量型运动。N 运动监测运动监测:若运动中出现头痛、头晕、心慌、若运动中出现头痛、头晕、心慌、气急、极度乏力等症状应立即停止运动气急、极度乏力等症状应立即停止运动,就地就地休息。休息。限制钠盐摄入限制钠盐摄入（6g/d）补充钙和钾盐补充钙和钾盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入低胆固醇低胆固醇适量蛋白质适量蛋白质增加粗纤维食物摄入增加粗纤维食物摄入,预预防便秘。防便秘。戒烟限酒戒烟限酒避免刺激性食物避免刺激性食物控制体重控制体重养成良好的

18、饮食习惯养成良好的饮食习惯:细嚼慢咽细嚼慢咽,避免过饱避免过饱,少少吃零食。吃零食。 1、血压及症状监测、血压及症状监测2、严密观察并发症征象、严密观察并发症征象（1）心脏受累的表现）心脏受累的表现:呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰,突突然胸骨后疼痛等。然胸骨后疼痛等。（2）急性脑血管疾病的表现）急性脑血管疾病的表现:剧烈头痛、眩晕、呕吐剧烈头痛、眩晕、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、失语、肢体、大汗、视力模糊、面色及神志改变、失语、肢体运动障碍等。运动障碍等。（3）肾功能衰竭）肾功能衰竭:少尿、无尿、蛋白尿、水肿、血尿少尿、无尿、蛋白尿、水肿、血尿素氮、肌酐升高等。素氮

19、、肌酐升高等。3、防止低血压反应、防止低血压反应,避免受伤避免受伤（1）指导病人正确服用药物）指导病人正确服用药物: 坚持长期服药坚持长期服药 必必须严格遵医嘱按时按量服药须严格遵医嘱按时按量服药 不可擅自增减药量或突然撤换药物不可擅自增减药量或突然撤换药物（2）监测药物的疗效和副作用）监测药物的疗效和副作用（3）直立性低血压的预防和处理）直立性低血压的预防和处理（1）噻嗪类和袢利尿剂）噻嗪类和袢利尿剂:低钾血症低钾血症（2）-受体阻滞剂受体阻滞剂:有抑制心肌收缩力、心动过缓、有抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高

20、的副作用。高的副作用。（3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂:二氢吡啶类硝苯地平有头痛、面二氢吡啶类硝苯地平有头痛、面色潮红、下肢浮肿、心动过速的副作用色潮红、下肢浮肿、心动过速的副作用;非二氢吡啶非二氢吡啶类合心爽可致负性肌力作用和心动过缓。类合心爽可致负性肌力作用和心动过缓。（4）血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素转换酶抑制剂:有头晕、乏力、刺激有头晕、乏力、刺激性干咳、肾功能损害、血管性水肿等副作用。性干咳、肾功能损害、血管性水肿等副作用。（5）血管紧张素）血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂:副作用很少。副作用很少。 使病人了解直立性低血压的使病人了解直立性低血压的表现表现:乏力、头晕、心乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等。悸、出汗、恶心、呕吐等。教会病人教会病人预防预防直立性低血压的方法直立性低血压的方法:8避免长时间站立避免长时间站立8改变姿势改变姿势,动作宜缓慢动作宜缓慢8外出活动应有人陪伴外出活动应有人陪伴8服药时间可选在平静休息时服药时间可选在平静休息时,服药后休息一段时间服药后休息一段时间再下床活动再下床活动,睡前服药睡前服药,夜间起床排尿应注意。夜间起床排尿应注意。8服药后避免洗热水浴、蒸汽浴服药后避免洗热水浴、蒸汽浴发生时发生时紧急处理紧急处理:头低足高平卧位头低足高