事故事件调查

1、事故事件调查事故事件调查安全经验分享定义定义事故事故 accident 造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失 的意外的意外情况。情况。事件事件 incident导致或可能导致导致或可能导致事故的情况。事故的情况。注：其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损注：其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的事件叫失的事件叫“未遂事件未遂事件”，在英文中还可称为，在英文中还可称为“near-miss”。极有可能但并没有实际造成死。极有可能但并没有实际造成死亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的事件。亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的事件。 油田事故定义油田事故定义 工

2、业生产安全事故工业生产安全事故 生产生产 设备设备 钻试修井钻试修井 人身伤亡：火灾（爆炸）、交通事故以外人身伤亡：火灾（爆炸）、交通事故以外 道路交通事故道路交通事故 火灾（爆炸）事故火灾（爆炸）事故油田事件定义油田事件定义 事件是指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄漏，对生产和环事件是指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄漏，对生产和环境造成不利影响或造成财产损失但没有达到一般境造成不利影响或造成财产损失但没有达到一般B级事故等级的各种级事故等级的各种意外情况。意外情况。 人员伤害事件人员伤害事件是指员工在工作时发生伤害的意外情况，按轻重程度划是指员工在工作时发生伤害的意外情况，按轻

3、重程度划分为：急救箱事件、医疗事件、限工事件。分为：急救箱事件、医疗事件、限工事件。急救（箱）事件：急救（箱）事件：仅需一般性处理，不需其它专业医疗治理的情况。医疗事件：医疗事件：需由专业医护人员进行治疗的伤害事件，并且不影响下一班次的工作。限工事件：限工事件：因工作受伤，导致下一工作日只能做其部分工作，或不能工作一个完整班次的情况。 生产事件：生产作业过程中发生的停（减）产、跑料、串生产事件：生产作业过程中发生的停（减）产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏料、油气泄漏、化学危险品泄漏 设备事件：设备事件： 交通运输事件：交通运输事件：油田车辆造成的人身伤害或者财产损失的意外情况 火灾（爆

4、炸）事件：火灾（爆炸）事件：在油田生产、办公及生产辅助场所发生的燃烧或燃爆等意外情况 其它事件：其它事件：不属于上述五类事件，但又造成财产损失、对环境或生产造成不利影响的意外情况。 未遂事故是指极有可能但并没有实际造成死亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的意外情况。油田事件定义油田事件定义寻找关键因素，并主动采取措施，预防类似的更多或更大事故寻找关键因素，并主动采取措施，预防类似的更多或更大事故1. 避免再次发生避免再次发生 - 确定并执行相关整改行动确定并执行相关整改行动 - 沟通学习到的教训沟通学习到的教训2. 查找安全管理系统的缺陷查找安全管理系统的缺陷 - 发现可能引起其他事故的条件

5、发现可能引起其他事故的条件 - 促进促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进政策、程序、指引和标准的发展和改进3. 展示你对安全的承诺展示你对安全的承诺 - 提高员工对安全工作的信心提高员工对安全工作的信心4. 创造一个公开的氛围创造一个公开的氛围 - 鼓励员工参与分析和决策的过程鼓励员工参与分析和决策的过程 - 促进对事故的沟通和了解促进对事故的沟通和了解事故事件调查的好处事故事件调查的好处发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点l 对于事故的定义和解释说明详细具体对于事故的定义和解释说明详细具体 1. 医疗事件以上的人员伤害事件；医疗事件以上

6、的人员伤害事件； 2. 火灾（爆炸）事件；火灾（爆炸）事件； 3. 交通运输事件。交通运输事件。l 培训，促进理解培训，促进理解员工报告员工报告管理层管理层l 巡视巡视l 巡检巡检l 审核审核l 观察观察发现发现事故事故事故事件上报事故事件上报10-20-30分钟 100人以上 30人以上特别重大事故10-20-30分钟50100人10人30人重大事故20-40-6010人50人 3人10人较大事故 10人以下3人以下一般事故 A类30分钟-1小时3人10人 3人以下一般事故 B类30分钟-1小时3人以下一般事故 C类上报时间轻伤人数重伤人数死亡人数事故等级30分钟-1小时事故事件上报事故事件

7、上报事件事件8小时内上报二级单位，小时内上报二级单位，24小时内上报油田小时内上报油田漏报漏报“小事故小事故”的常见原因的常见原因 员工认知能力：员工不清楚，员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当什么事情发生了就应该当作事故来管理作事故来管理”。 员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。 一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定

8、。这涉及到事一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。 政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。判断。 沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引

9、起重沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。视并报告的事故习以为常。瞒报“小事故”的常见原因这样归因于安全文化：对于事故的态度。这样归因于安全文化：对于事故的态度。事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。喜不愿报忧。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。l每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。每起事故就是一个现场安全

10、计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予管理层才能够

11、管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。l金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的“小事故小事故”的有效管理来找出的有效管理来找出管理中的缺陷，并由此预防管理中的缺陷，并由此预防“大事故大事故”的发生。的发生。 “小事故小事故”不是小事情，不是小事情，是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。杜邦事故分类与分级事故分类事故分类事故分级事故分级是否需要全面调查是否需要全面调查1.1.人员伤害人员伤害/ /疾病疾病损工事故

12、损工事故是限工事故限工事故是医疗诊治事故医疗诊治事故是简单诊治事故简单诊治事故否否2.2.工艺安全事故工艺安全事故A A类类是B B类类是C C类类否否3.3.环境事故环境事故A A类类是B B类类是C C类类否否4.4.火灾事故火灾事故A A类类是B B类类是C C类类否否5.5.运输事故运输事故A A类类是B B类类是C C类类否否6.6.交通事故交通事故同同1.1.人员伤害与疾病人员伤害与疾病作业n 建立事故事件标准，及鼓励上报政策 报告理念 调查范围 鼓励政策、处罚机制谁应该负责调查事故? 直线管理者直线管理者应负责应负责所有所有事故的调查。事故的调查。管管理理层层的的职职责责n确保所

13、有的事故都得到报告。确保所有的事故都得到报告。n建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。n建立体系和程序。建立体系和程序。n沟通进行事故调查的意义。沟通进行事故调查的意义。n提供资源和优先权。提供资源和优先权。n执行跟踪，避免重复事件发生。执行跟踪，避免重复事件发生。n确认沟通体系的有效性。确认沟通体系的有效性。事故调查的管理职责事故调查的管理职责领导的问题领导自己找领导的问题领导自己找更应该知道事情真貌，鼓励讲出安全的问题和顾虑更应该知道事情真貌，鼓励讲出安全的问题和顾虑事故调查流程的最佳实践初始响应l立即立即报告报告直线主管直线主管l考虑启动考虑启动应急预案应急预案

14、保护人员（包括自身安全）保护人员（包括自身安全）l 立即采取措施尽最大可能保护人员不立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害害 保护现场保护现场l 隔离，包括采取措施使现场不受天气影响隔离，包括采取措施使现场不受天气影响l 收集、识别并适当保存实物和数据记录收集、识别并适当保存实物和数据记录l 根据需要，对事故现场和设备进行拍照根据需要，对事故现场和设备进行拍照l 记录对关键人员的访问记录对关键人员的访问保护社区保护社区l 保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害少对社区和环境的伤害发

15、现事发现事故故判判断断成立调查组成立调查组成立调查组l管理层管理层 + + 各个相各个相关领域的专家关领域的专家l组长是关键组长是关键l遵循遵循“自查自查”的原的原则则l 属地主管，如班组长、属地主管，如班组长、生产经理等生产经理等l 高级别经理人员，如经高级别经理人员，如经理等理等l 一些重大事故，会邀请一些重大事故，会邀请上一级的上一级的SHESHE人员等参加，人员等参加，属地领导仍担任组长属地领导仍担任组长l至少一个小组成员应至少一个小组成员应当是事故调查专家当是事故调查专家l 彻底检查并保护实物，彻底检查并保护实物，并图示化并图示化l 访谈事故亲历者、目访谈事故亲历者、目睹者、知情者睹

16、者、知情者l 排列出系列事件发生排列出系列事件发生的前中后顺序的前中后顺序收集证据，确定事实l辨识那些偏离正常的辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它条件或情况，无论它们们看起来多么看起来多么不显眼不显眼将意见和事实区分开来将意见和事实区分开来根据询问得到的信息，而不是假设根据询问得到的信息，而不是假设从实物证据获得的信息从实物证据获得的信息文件记录方面的信息文件记录方面的信息 全面调查确定关键因素l实物故障实物故障 l人员行为人员行为l系统缺陷系统缺陷l 培训、沟通、程序、责任制或培训、沟通、程序、责任制或审核等审核等l 设备或装备故障等设备或装备故障等l 人为错误、疏忽或违章等人为错误、疏忽

17、或违章等终点通常是终点通常是22项要素之一；项要素之一；或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）确定关确定关键因素键因素原因分析统一细化原因分类物的因素人的因素环境因素管理因素注重直接原因分析强化整改措施制定深入统计分析类型原因原因分析到位 原因分类清晰系统功能完善举例：误操作或违章只是系统缺陷举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆的征兆l 误操作误操作或违章或违章l有没有接受过有没有接受过培训？培训？l规章有没有不规章有没有不合理？合理？ l。l最近有没有重最近有没有重大情绪变化？大情绪变化？l有没有过度劳有没有过度劳累？累？l。 差错与违章截然

18、不同。二者都有可能导致系统失效和危险差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主观故意行为，而差错则是无意识的。观故意行为，而差错则是无意识的。 差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之

19、，即便后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会被惩罚甚至可能都不会被发现。被惩罚甚至可能都不会被发现。 有些违章是由于程序不当或者是在特定的环境下既定的程有些违章是由于程序不当或者是在特定的环境下既定的程序显得不切实际，员工为完成任务找出序显得不切实际，员工为完成任务找出“变通办法变通办法”和和“走捷径走捷径”造成的。造成的。区分人为差错和违章区分人为差错和违章 树和分枝法 “为什么”树分析 - (分析树) 障碍分析 因果分析 故障树分析 原因和结果图 变化分析 事故原因图 时序分析主

20、要分析方法主要分析方法 14事事故故所見事證所見事證所見事證所見事證所見事證假設假設間接因素間接因素間接因素間接因素系系統統因因素素人人為為因因素素具具體體因因素素ANDOROR假設間接因素WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWhy Tree 樹樹 WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWhy Tree 树树确定顶上事件. 例如: 某某加热炉油管刺漏着火.。列出所见到的相关事证 (观察与沟通六步法)。问 “ 为什么 ? ” 找出上一事件之可能因素。用头脑风暴广泛思考各种可能， 因素有可能不只一项。以事实证明该项可能因素为不相关后终止。发现新的原因，需要获取新的

21、事实，逐渐扩展why-tree，直到完成。检查逻辑性。重复三/四/五/六 步骤，直到找出直接/人为/管理因素。摔摔断断腿腿地上有油地上有油法兰漏油法兰漏油不不会锁会锁螺栓不对螺栓不对没检查没检查新員工新員工没培训没培训沒有規定沒有規定有规定未执行有规定未执行震动震动超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧墊片問題墊片問題工具不工具不当当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行需要问多少次为什么？为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么关键因素关键因素实物方面因素实物方面因素人员方面因素人员方面因素系统方面因素系统方面因素事故事故经验表明： 至少需要深入5个层析（也就是5个为什么），才能

22、得到管理系统方面的关键因素确定需要加强的系统，提出纠正和预防措施确定需要加强的系统，提出纠正和预防措施l对每一个关键因素对每一个关键因素给出至少一项改进给出至少一项改进建议建议l 清楚表述建议，不清楚表述建议，不能采用笼统的套话能采用笼统的套话l 列出负责实施人员列出负责实施人员的姓名、职位的姓名、职位l 完成日期完成日期关键点关键点l 工艺安全管理要素工艺安全管理要素l 操作纪律操作纪律l 属地管理属地管理分析结果的记录和交流l 建议该事故调查报告的交流范围建议该事故调查报告的交流范围l 有事故调查组成员名单和签名有事故调查组成员名单和签名l “为什么树为什么树”分析的结果作为附件分析的结果

23、作为附件l 记录沟通的日期、记录沟通的日期、方式和参加人员方式和参加人员l 记录与其他相似场记录与其他相似场景（比如具有相似景（比如具有相似的装置）沟通时的的装置）沟通时的发现发现注意事项注意事项内外部交内外部交流流建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得到有效落实到有效落实属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图对纠正措施实施情况和

24、效果进行核查。对纠正措施实施情况和效果进行核查。在在决定决定不不执行建议执行建议措施措施时时，必須，必須获得获得管理管理层层的的书书面面核准核准确定跟踪确定跟踪统计分析 事故事件系统事故事件管理关键事故事件管理关键 氛围很重要氛围很重要 没有标准答案，但都会有管理原因没有标准答案，但都会有管理原因 领导决定了事故事件调查的效果领导决定了事故事件调查的效果 事故事件管理充分体现安全文化的状态事故事件管理充分体现安全文化的状态 区别区别责任追究责任追究与与事故调查事故调查回顾人本管理与安全文化人本管理与安全文化以人为本，在管理中充分体现对人的尊重，能够培养出积极的安全文化。以人为本，在管理中充分体现对人的尊重，能够培养出积极的安全文化。这样的文化能够促使员工乐于报告事故，并愿意与管理层交流讨论改进机这样的文化能够促使员