上消化道大出血的治疗和护理

1、23区吴珍上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 大出血大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病 食管疾病 胃、十二指肠疾病上胃肠道临近器官或组织的疾病上胃肠道临近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病门脉高压引起食管胃底静脉破裂出血门脉高压引起食管胃底静脉破裂出血 肝硬化 门静脉堵塞全身性疾病全身性疾病最常见最常见病因病因消化性溃消化性溃疡疡胃癌胃癌食管胃底食管胃底静脉曲张静脉曲张破裂破裂急性糜烂急性糜烂出血性胃出血性胃炎炎临床

2、表现一、呕血黑便一、呕血黑便二、失血性周围二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征性上消化道出血的特征性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块大可为鲜红色或伴血凝块1 1、是上消化道大出血最重要的临床表是上消化道大出血最重要的临床表现现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在压在1

3、0.7KPa (80mmHg)10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克以下，呈休克状态；状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正天后恢复正常。常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿素、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，氮持续升高，提示有继续出血或出血提示有继续出血或出血未停止未停止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低热，小时内常出现低热，一般不超过一般

4、不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环衰、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上，应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。1 1、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；2 2、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升高，如持续升高，高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；3 3、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达1010

5、2020109 /L109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢天恢复正常；复正常；治疗1.一般治疗一般治疗2.补充血容量补充血容量 药物止血药物止血 压迫止血压迫止血3.止血止血 内镜下止血内镜下止血 介入治疗介入治疗 外科手术治疗外科手术治疗一般治疗1.吸氧，保持呼吸道通畅2.禁食3.绝对卧床4.心电监测补充血容量先快后慢先快后慢先晶后胶先晶后胶 尽早输血尽早输血 新鲜血新鲜血 晶体扩容作用迅速？胶体扩容作用持久？输血指征？输血指征？1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征

6、紧急输血指征:药物止血药物止血一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。止血药3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏5 5、止血芳酸、止血芳酸6 6、维生素、维生素K K1 1止血药二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2 2、质子泵抑

7、制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、埃索美拉唑止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解止血药三、三、降门脉压药降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药- -垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心 痛

8、定3 3、心得安、心得安4 4、生长抑素生长抑素。减少胃肠道血量抑制胃酸分泌收缩内脏血管降低门脉压力生长抑素生长抑素 思他宁半衰期短，2-3分钟不良反应：少数患者产生眩晕、耳鸣、脸红，速度过快会产生恶心、呕吐善宁半衰期为100min，可静滴肌注皮下 不良反应：给药局部和胃肠道反应奥曲肽三腔二囊管压迫止血优点：止血确实优点：止血确实缺点：痛苦缺点：痛苦 并发症多（吸入并发症多（吸入性肺炎、窒息、食管粘性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律失常）膜坏死、心律失常） 早期再出血率高早期再出血率高2.内镜下止血内镜下止血药物喷洒药物注射热凝治疗（高频电凝、氩气血浆凝固术、热探术、微波、激光等）放置金属夹曲张

9、静脉套扎术注射止血治疗肾上腺素盐水肾上腺素盐水 血管收缩，激活血小板血管收缩，激活血小板及凝血系统及凝血系统生理盐水生理盐水局部压迫局部压迫无水酒精无水酒精 组织脱水组织脱水硬化剂硬化剂组织固定组织固定组织黏合剂组织黏合剂 形成血凝块形成血凝块硬化剂治疗（EIS）原理：原理：静脉内血栓形成 增厚静脉管壁 静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化硬化剂有：硬化剂有：1%-3%乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙醇、 5%鱼肝油酸钠。方法：方法：静脉内注射、静脉旁注射、静脉内及静脉旁注射组织黏合剂注射治疗组织黏合剂是溶于水的化学物质，静脉注射后，遇到体内的血液迅速发生反应变硬，使管腔完全阻塞。组织黏合剂：N-丁基-2

10、-氰丙烯酸盐三明治夹心法：先注入碘油或高渗糖，接着注入组织黏合剂，再注入碘油。热凝治疗 高频电凝止血：通过高频电产生的热量使出血血管脱水凝固而止血。电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。微波止血激光止血热探头氩气血浆凝固术（APC）钛夹止血是一种内镜下机械止血法，原理是利用夹子闭合产生的机械力，将出血血管与周围组织一并夹紧，阻断血流，达到止血目的。是内镜下可见孤立血管的理想治疗方法，尤其适合直径2cm以上的血管性出血。术后术后1-2周周钛夹脱落钛夹脱落过早进食过早进食饮食不当饮食不当腹压增加腹压增加套扎疗法（EVL）使用橡皮套圈将曲张静脉表

11、面粘膜及部分静脉壁结扎到局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退。作用：套扎后使血管形成血栓，粘膜和粘膜下层局部缺血坏死术后一周避免避免饮食不当饮食不当腹压增加腹压增加胃食管反流胃食管反流介入治疗1.灌注药物治疗发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血，其血流可减少20%以上。2.栓塞治疗可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶，注射栓塞剂堵塞出血血管。介入治疗3.经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接进入下腔静脉，从而使门静脉压力降低。手术治疗门体分流术断流术分流与断流联合术式门体分流术断流术护理措施休息与体位心理护理饮食护理病情观察用药护理气囊压迫健康教育3.3.治疗护理：治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，使用大号针头输液。根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体