残疾人康复服务档案-成人康复

1、编号：残疾人精准康复服务档案（20172020年）姓名山东省泰安市市县镇（街道）村（社区）目录1、康复需求调查表2、康复服务记录3、康复服务评估姓名性别男口女口出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人配偶口父母口兄弟姐妹口关系祖父母口邻里口其它口联系电话家庭住址残疾人证有口无口婚姻状况未婚口已婚口离异口丧偶口职业就t业口未就业口务农口文化程度文盲口小学口初中口咼中（专）口大学（专）口大学以上口主要生活来源个人所得口家庭供养口不定期社会救助口享受最低生活保障（城市）享受五保供养（农村）医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险口享受农村合作医疗口得到医疗、康复救助口有其它医疗保险口费用全部自理口生活自理程

2、度完全自理口需他人部分帮助口完全依赖他人帮助口主要残疾视力：口（盲口低视力口）听力：口言语：口（失语口发音障碍口其他口）肢体：口（偏瘫口截瘫口脑瘫口截/缺肢口儿麻后遗症口关节疾患口畸形口其他口）智力：口精神：残疾等级一级口二级口三级口四级口未评定口致残原因致残原因：遗传口先天口疾病口药物中毒口创伤或意外损伤口有害环境口原因不明口围产期因素接受热辐射（桑拿、睡热炕等）口噪声口其他口致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）康复zls1需求康复医疗医疗诊断口残疾评定口白内障复明手术口人工耳蜗植入口肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床口住院口转诊口功能训练视力：盲人定向

3、行走训练口日常生活技能训练口社会适应训练口低视力视功能训练口其它口听力语言：听觉言语能力训练口言语矫治口双语训练口手语指导口其它口肢体：运动功能训练口生活自理训练口社会适应训练口其它口智力：运动能力训练口感知能力训练口认知能力训练口其它口生活自理能力训练口语言交流训练口社会适应能力训练口其它口精神：工（农）疗口社会适应训练口作业治疗口娱（体）疗口其它口辅助器具视力：助视器口盲杖口盲人书写用具口盲人报时用具口听力语言：助听器口人工耳蜗口语言训练器具口会话交流用具口智力：认知图片口认知玩具口启智用具口肢体：生活自助器具口辅助坐、卧、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口轮椅、手摇三轮车等代步工具口防褥疮

4、垫口集尿器具口坐便器具口阅读书与器具口操作电脑辅助器具口装配假肢口装配矫形器口其它器具口精神：文体用品口其它服务：购买口租借口咨询口信息口维修服务口家居环境无障碍改造口指导制作辅助器口心理服务心理咨询口心理治疗口家庭成员心理支持口其它口知识普及培训残疾人口培训亲友口家长学校口普及读物口知识讲座口公益活动口社会宣传口其它口转介服务康复医疗口功能训练口辅助器具口心理服务口信息服务口知识普及口文化教育口职业培训口劳动就业口生活保障口家庭无障碍改造口参与社会生活口其它口其它需求康复需求调查表填写日期：年月日填写人：3康复服务记录服务日期服务情况服务机构服务人员签字残疾人或监护人签字年月日服务项目：服务

5、频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日年月日服务项目：服务频次：服务周期：年月日至年月日可另加页）康复服务评估说明：各项康复服务每半年评估一次年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：评估日期：年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：评估日期：年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：评估日期：年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（