规范使用阿斯匹林

1、主要动脉粥样硬化性临床疾病主要动脉粥样硬化性临床疾病Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死TIA心绞痛心绞痛 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型外周动脉疾病外周动脉疾病对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益010403020每治疗1000例患者避免的事件数人群：急性MI其他高危因素既往卒中 /TIA患者急性卒中P0.0001P=0.0009P0.0001P0.0001P0.0001既往MIAntithrombotic Trialists Col

2、laboration. BMJ 2002;324:71-86对既往曾患心肌梗死的患者的绝对效益对既往曾患心肌梗死的患者的绝对效益非致死性非致死性再梗再梗血管性血管性 死亡死亡任何原因任何原因所致死亡所致死亡危险性危险性危险性危险性危险性危险性 2P0.00010.00060.02Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86非致死性非致死性再梗再梗血管性血管性 死亡死亡任何原因任何原因所致死亡所致死亡危险性危险性危险性危险性危险性危险性 2P0.0001对急性心肌梗死患者的绝对效益对急性心肌梗死患者的绝对效益0.00010.

3、0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-861990;336:827-30.1992;19:671-7.1988;2:349-60.1988;2:349-60.急性冠脉综合征中阿司匹林的的绝对效急性冠脉综合征中阿司匹林的的绝对效益益17.16.5安慰剂安慰剂.阿司匹林阿司匹林05101520不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 2511安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林01020303.31.9安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林0123411.89.4安慰剂安慰剂051015急性心梗急性心梗RISC Group. Lancet Rou

4、x etal. JACCISIS-2. LancetISIS-2. Lancet心梗死亡再梗塞死亡或心梗应用抗血小板药物应用抗血小板药物有效心脑血管事件控制有效心脑血管事件控制阿司匹林对冠心病一级预防的作用阿司匹林对冠心病一级预防的作用Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验治疗药物治疗时间（年） 每1000例患者每年避免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.

5、82.7HOT阿司匹林3.81.3PPP阿司匹林3.61.0Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86冠状动脉冠状动脉 疾病患者疾病患者急性卒急性卒中患者中患者既往卒中既往卒中 /TIA/TIA患者患者P0.001危险性降低阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林阿司匹林 减少心血管事件发生的风险减少心血管事件发生的风险非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗 和冠心病死亡和冠心病死亡危险性降低P0.001Antithrombotic Trialists Collabora

6、tion. BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 减少脑血管事件发生的风险减少脑血管事件发生的风险非致死性卒中非致死性卒中致死和非致死致死和非致死性缺血性卒中性缺血性卒中危险性降低P0.001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86抗血小板治疗的抗血小板治疗的获益风险比获益风险比 出血并发症出血并发症 胃肠道刺激症状胃肠道刺激症状 其他：腹泻、皮疹等不良反应其他：腹泻、皮疹等不良反应阿司匹林的副作用阿司匹林的副作用Patrono C. Aspirin: new cardiovascular uses f

7、or an old drug. Am J Med 2001;110:62-65. AHA缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南（2003）使用阿司匹林所引起的严重出血并发症的危险使用阿司匹林所引起的严重出血并发症的危险性相对性相对远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic StrokeStroke, Apr 2003; 34: 1056 - 1083.颅内出血颅内出血IST: 300mg/d，2周，出血风险周，出血风险0.9%；安慰剂对照组；安慰剂对照组0.8%

8、 CAST: 48小时内开始服用，小时内开始服用，160 mg/d，并维持至少，并维持至少4周周 ，出血率，出血率1.1% ；安慰；安慰剂对照组剂对照组0.9%颅外出血颅外出血ATTATT ：75mg，出血风险，出血风险1.8%；75-325mg，出血风险，出血风险2.6%；每年；每年1000例患者仅增加例患者仅增加1-2例严重颅外出血例严重颅外出血单用阿司匹林引起出血的风险极小单用阿司匹林引起出血的风险极小Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86出血性卒中的绝对风险无出血性卒中的绝对风险无显著意义显著意义-150 -

9、100 -50 0 50 100 150Fields et al, 1977Fields et al, 1978Elwood ans Sweentnam, 1979Bousser et al, 1983Sorensen et al, 1983Britton et al, 1987ISIS-2 Collaborative of the physicians Health Study Research Group, 1989Peterson et al, 1989SRPF Investigators, 1991SALT Collabroative Group, 1991UK-TIA Study G

10、roupm1991Juul-Moller et al,1992EAFT Study Group, 1993Cote et al, 1995合计He J, et al. JAMA 1998;280:19305 06543211.92.83.7Perters et al. Circulation 2003; 108:1682-1687100mg n=5320101-199mg n=3109200mg n=4110阿司匹林小剂量阿司匹林的出血发生率低小剂量阿司匹林的出血发生率低结局结局与基线相比与基线相比冠心病事件冠心病事件5年风险评估年风险评估1%3%5%避免冠心病事件避免冠心病事件3(14)8(

11、412)14(620)出血性脑卒中出血性脑卒中1(02)1(02) 1(02)胃肠道出血胃肠道出血 3(24)3(24) 3(24)US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:15760.Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events阿司匹林长期治疗获益大于风险阿司匹林长期治疗获益大于风险阿司匹林治疗获益远大于风险阿司匹林治疗获益远大于风险每1000例患者获益（阿司匹林治疗1年）安慰剂治疗年血管事件发生率健康人群稳定型心绞痛心梗存活者不稳定型心绞痛0

12、10505403010206015200Patrono C, et al. Chest 2001;119:39S-63S临床情况获益a风险b具低到高度心血管危险的男性 1-21-2获益与风险相似原发性高血压 1-21-2慢性稳定型心绞痛101-2获益远大于风获益远大于风险险既往心肌梗死 201-2不稳定型心绞痛 501-2 应用阿司匹林预防性抗血小板治疗应用阿司匹林预防性抗血小板治疗获益大于风险获益大于风险1.Patrono C, et al. Chest 2001;119:39S-63S 2.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;3

13、24:71-86a（避免发生严重血管事件的患者数 /1000/年）b（引起主要胃肠道出血事件的患者数 /1000/年）He J, et al. JAMA 1998;280:19305 心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险抗血小板药物治疗建议抗血小板药物治疗建议阿司匹林阿司匹林防治心脑血管事件的基石基石推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况。推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患

14、者发生严重血管事件。在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予160mg的负荷量。抵克力得抵克力得地位尚不明确新近心肌梗死不是抵克力得的适应证。与氯吡格雷相比，抵克力得具有较高的骨髓毒性。抵克力得在当前治疗中的地位尚不明确。氯吡格雷氯吡格雷辅助治疗在患者对低剂量阿司匹林有禁忌时，推荐应用氯吡格雷作为替代药物。国际权威药政机构未认同氯吡格雷的疗效优于阿司匹林。氯吡格雷的作用是否优于阿司匹林，统计学意义不确定。双嘧达莫双嘧达莫不建议联合治疗这种联合治疗可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件。不建议缓释双嘧达莫与低剂量阿司匹林合用用于缺血性心脏病患者。阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班阿昔单抗、依替巴肽和

15、替罗非班对于行PCI治疗的患者，加入静脉GP IIb/IIIa阻滞剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。对于未准备行早期血运重建治疗的急性冠脉综合征患者，GP IIb/IIIa受体阻滞剂治疗的获益风险比尚不确定。其他抗血小板药物其他抗血小板药物这些抗血小板制剂与阿司匹林的直接随机比较统计学意义不确定。吲哚布芬、三氟醋柳酸、吡考他胺的有效性和安全性证据相对有限。缺乏具有足够统计学效能的研究来评价这些药物降低严重血管事件的作用。这些药物不能代替阿司匹林治疗。 抗血小板治疗方案能够有效预防心梗、卒中和血管性死亡。 应当确保阿司匹林在人群中得到更广泛、适宜的应应当确保阿司匹林在人群中得到更广泛、适宜的应用

16、。用。 已经开始阿司匹林治疗的患者，加用其他抗栓药物能否产生更好的疗效，仍需进一步证实。 选用一种抗栓药物替代另外一种同类（或相似）的抗栓药物不能显著提高对心血管事件的预防作用。结结 论论阿司匹林阿司匹林需要更广泛、正确的应用需要更广泛、正确的应用阿司匹林在心血管疾病阿司匹林在心血管疾病需要更广泛的应用需要更广泛的应用 许多循证医学证据证明阿司匹林能够降低心脑血管疾病的风险 阿司匹林防治心脑血管疾病疗效确切、性价比高中国的现状中国的现状在中国阿司匹林的使用率CHD: 14.38%*卒中 : 14%* 半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）* IMS: diary in Shangh

17、ai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 阿司匹林使用率低， 错用率高100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵 天天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）100mg抑制血小板功能的最佳抑制血小板功能的最佳剂量剂量100mg阿司匹林可阻断可阻断 92.6患者的血小板患者的血小板聚集聚集50mg阿司匹林25mg阿司匹林仅阻断仅阻断 65.9患者的血小板患者的血小板聚集聚集仅

18、阻断仅阻断 51.8患者的血小板患者的血小板聚集聚集1. 刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。2004, 12(1): 26-28.2. Syrbe G, et al. Clin Appl Thomb He most. 2001, 3:209-213.3. Sobol AB, Watala C. Diabetes Res Clin Pract, 2000, 50:1-16.100mg抑制血小板功能的最佳抑制血小板功能的最佳剂量剂量严重的血管性突发事件的减少（严重的血管性突发事件的减少（%）01020304075毫克毫克/天天75150毫克毫克/天天160325毫克毫克/天天5001,500毫克毫克/天天*P0.001循证医学证明循证医学证明小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林疗效最佳疗效最佳Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71861. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-862. C,Patrono,