呼吸机的临床应用

1、青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院ICUICU孙孙 运运 波波第一部分第一部分呼吸机工作原理呼吸机工作原理1 1 基本结构：发生器（基本结构：发生器（压力或气流发生两类压力或气流发生两类型型）和回路（）和回路（单或双管两种单或双管两种）2 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器合器3 3 监测（监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（报警装置：（压力上、下报警，窒息报警压力上、下报警，窒息报警）（1 1）产生呼吸机的驱动力）产生呼吸机的驱动力（2 2）调节吸气时间及吸入气体量）调节吸气时间及吸入气体量（3

2、3）完成吸气向呼气的转化）完成吸气向呼气的转化（4 4）呼气时间，气流和压力调节）呼气时间，气流和压力调节（5 5）完成呼气向吸气的转化）完成呼气向吸气的转化1 1 产生呼吸动作产生呼吸动作： 控制和调节呼吸控制和调节呼吸2 2 改善通气功能改善通气功能 克服潮气量的下降克服潮气量的下降3 3 改善换气功能改善换气功能 提高吸氧浓度、改善提高吸氧浓度、改善通气通气/ /血流、减少分流血流、减少分流4 4 减低呼吸作功减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复有助呼吸肌疲劳恢复5 5 纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸纠正反常呼吸四四 呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类1 1 适用对象适用对

3、象 （1 1） 婴儿呼吸机婴儿呼吸机 （2 2） 小儿呼吸机小儿呼吸机 （3 3） 成人呼吸机成人呼吸机2 2 吸、呼相切换方式吸、呼相切换方式 （1 1） 定压型：定压型： （2 2） 定容型定容型 （3 3） 定时型定时型 （4 4） 混合型混合型 定压型：呼吸机产生正压使气流进呼吸机产生正压使气流进 入肺内，当气道压升高达设定值时，入肺内，当气道压升高达设定值时， 气流中断而转向呼气（气流中断而转向呼气（潮气量不定潮气量不定）。）。(2)(2)定容型：定容型：呼吸机将设定的潮气量送入呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（肺内后转向呼气。（PIPPIP不定不定）(3)(3)定时型：定时

4、型：呼吸机按预定吸、呼气时间呼吸机按预定吸、呼气时间供气，供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)(4)混合型：混合型：一台呼吸机兼有定压、定容一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善和电脑调节系统，通气功能更加完善 （1 1）病人的呼吸情况）病人的呼吸情况 （2 2）需用呼吸机解决的问题）需用呼吸机解决的问题 （3 3）呼吸机是否具备该功能）呼吸机是否具备该功能 （4 4）如何避免呼吸机的并发症）如何避免呼吸机的并发症 （5 5）使用呼吸机的结局）使用呼吸机的结局4 4 呼吸

5、机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1 1 接鼻和鼻夹接鼻和鼻夹 2 2 封闭式面罩封闭式面罩 3 3 喉罩喉罩 4 4 经口或鼻气管插管经口或鼻气管插管 5 5 气管切开插管气管切开插管1 1 确定是否有机械通气指征和禁忌症确定是否有机械通气指征和禁忌症2 2 确定机械通气的方式确定机械通气的方式3 3 设定机械通气的模式设定机械通气的模式4 4 设定吸入氧浓度设定吸入氧浓度5 5 设定设定PEEPPEEP值值6 6 设定报警限和气道安全阀设定报警限和气道安全阀7 7 调节温化、湿化器调节温化、湿化器8 8 调节触发灵敏度调节触发灵敏度吸入氧吸入氧 肺泡通肺泡通 通气通气/血流血流 血流血流浓

6、度浓度FiO2 气量气量 比值比值 吸入气压吸入气压 氧耗量氧耗量 静脉血搀杂静脉血搀杂 血红蛋白血红蛋白 肺泡气肺泡气氧分压氧分压 动脉血动脉血氧分压氧分压 细胞内细胞内氧分压氧分压 吸入气吸入气氧分压氧分压 l 结合机械呼吸类型可分为四类：指令结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有依据有3 3点：由什么来触发通气，通气期点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓切换。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想

7、组是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合合 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者l 在每次压力在每次压力- -时间曲线上升前均出现负向弯波，说时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量

8、触发可，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。减小患者的触发功。辅助辅助- -控制控制通气通气 A/CA/Cl l CV/MV CV/MV 又称指令通气，呼吸机以预设又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。l（1 1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢）患有严重呼吸抑制，如麻醉、

9、中枢 神经功能障碍、或药物过量等神经功能障碍、或药物过量等l（2 2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。l（3 3）为心肺功能储备差的患者提供最大）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。急性冠状动脉缺血。CV/MV CV/MV 主要用于：主要用于：l 在进行在进行IMVIMV时，让指令通气的输送与患者时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波前常有

10、患者吸气用力引起的负向拐弯波3 3、同步间歇指令通气、同步间歇指令通气SIMVSIMVl 降低平均气道压；降低平均气道压；l 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机l 改善改善V/QV/Q比例；比例；l 自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，增加舒适感， 减少镇静剂的需要减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功可根据患者需要，提供不同通气辅助功 呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定呼吸机保持呼

11、气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至气压力逐渐上升至峰压后降至PEEPPEEP水平。水平。图中显示的为容量控制通气加图中显示的为容量控制通气加PEEPPEEP呼气末呼气末正压正压PEEPPEEP 为自主呼吸患者提供气道持续正压，为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气持续气道正压道正压CPAPCPAPl 增加肺泡内压和功能残气量，增加肺泡内压和功能残气量，l 改善弥散功能改善弥散

12、功能l 使萎陷肺泡复张，呼吸周期使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅中维持肺泡通畅l 对容量和血管外肺水的分布有利对容量和血管外肺水的分布有利l 改善改善V/QV/Q比例比例l 增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。l 增加气道峰压和平均气道压，减少回增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。 因为因为PEEPPEEP有两面性，所以应用时要掌有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳握适应证，并注意选择最佳PEEPPEEP水平。水平。l 提供的气

13、流方式与患者的吸气流速需提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整主呼吸能力调整PSPS水平，提供恰当的呼水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每于压力支持水平和患者

14、的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支压力支持通气持通气PSVPSVl 当患者气道阻力增加或肺顺应性降当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加低时，如不及时增加PSPS水平，就不能保水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSVPSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用稳定的患者也

15、应避免应用PSVPSV。控制控制/指令通气指令通气 扶助扶助/控制指令通气控制指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持压力支持1 1 泵衰竭泵衰竭2 2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍3 3 限制性通气障碍限制性通气障碍4 4 弥散性通气障碍弥散性通气障碍5 5 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭l常见原因：常见原因：手术后，脑瘫、格林手术后，脑瘫、格林- -巴利综巴利综 合症、重症肌无力、镇静药中毒等合症、重症肌无力、镇静药中毒等l机械通气目的：机械通气目的：维持必要的肺泡通气和维持必要的肺泡通气和 供氧。当供氧。当PaCOPaCO2 2大于大于50 mmHg50 mmHg，或呼，或呼 酸

16、致酸致pHpH小于小于7.27.2。应考虑机械通气。应考虑机械通气l无自主呼吸：无自主呼吸：控制通气（控制通气（A/CA/C、MVMV）。潮气量）。潮气量8-12ml/Kg8-12ml/Kg，频率，频率14-1814-18次次/ /分，吸呼比分，吸呼比1:1.521:1.52l有自主呼吸有自主呼吸：辅助通气（辅助通气（SIMVSIMV、PSPS）。）。SIMV SIMV 调节同上，酌情减辅助次数，最好加调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSVPSV。l有自主呼吸：有自主呼吸：PSVPSV：压力支持从压力支持从15cmH15cmH2 2O O开始，开始，上上/ /下调节至潮气量达下调节至潮气量达6

17、-8 ml/Kg6-8 ml/Kg。 再调节触发再调节触发灵敏度灵敏度-1/-2-1/-2水平，设定分钟通气量于水平，设定分钟通气量于100ml/Kg100ml/Kg左右。左右。l首选辅助通气：首选辅助通气：PSPS、SIMVSIMV、CPAPCPAPlPSPS；支持压力；支持压力6-15cmH6-15cmH2 20 0，根据潮气量加减，根据潮气量加减 达达6ml/Kg6ml/Kg以上即可。以上即可。lSIMVSIMV；潮气量；潮气量8ml/Kg8ml/Kg，频率，频率1515次次/ /分开始，分开始， SpOSpO2 290%90%加加PSPS或或PEEPPEEP。lCPAPCPAP：从：从

18、6-15cmH6-15cmH2 20 0间调节。间调节。l三者均需调节灵敏度在三者均需调节灵敏度在-1-1左右，左右，l早期早期I I型呼衰：型呼衰：CPAPCPAP，BIPAPBIPAP，可用镇静药，可用镇静药l严重者成为严重者成为IIII型呼衰：型呼衰：PSPS，SIMV+PSSIMV+PS，l肺性脑病：控制通气肺性脑病：控制通气A/CA/C，MVMV，SIMVSIMV。l后两者均须加用后两者均须加用PEEPPEEP。调节同上述。调节同上述。l重点：是重点：是PCOPCO2 2上升的速度和缺氧的程上升的速度和缺氧的程 度或有无意识障碍。度或有无意识障碍。l选用：根据病情严重程度，依次选用选

19、用：根据病情严重程度，依次选用 CPAPCPAP，PSPS，SIMV + PSSIMV + PS，A/C+PEEP A/C+PEEP PCV PCV。l手术后尤其是上腹部手术后手术后尤其是上腹部手术后24-4824-48小时，小时，人体人体VtVt下降下降30%30%、FEVFEV1.01.0 下降达下降达50%50%，因，因此要求在监护室内此要求在监护室内“over night”.over night”.l第一步第一步 A/CA/C、MVMVl第二步第二步 SIMVSIMV、PSPS、SIMV+PSSIMV+PSl第三步第三步 CPAPCPAP，SPONTSPONT，逐渐撤机。，逐渐撤机。l半小时左右查血气后的调节原则半小时左右查血气后的调节原则l1 PCO1 PCO2 2高高：增加分钟通气量：增加分钟通气量l 提高呼吸频率或潮气量提高呼吸频率或潮气量l2 PC02 PC02 2低低：增加死腔量：增加死腔量l 气管延长管或镇静药气管延长管或镇静药/ /肌松药肌松药l3 PO3 PO2