糖尿病合理用药1学习教案

1、会计学1糖尿病合理糖尿病合理(hl)用药用药1第一页，共52页。2 由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱(wnlun)为主要表现的临床综合征。 胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱(wnlun)，临床以慢性高血糖为主要特征。 其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态（糖尿病非酮症性高渗综合症）、乳酸性酸中毒。 糖尿病可并发多种慢性并发症，导致器官功能障碍和衰竭，甚至致残和致死。糖尿病的定义(dngy) 第2页/共52页第二页，共52页。3WHO 1999(mmol/L)空腹血糖餐后2小时血糖正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损

2、（IFG）*6.17.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节(tioji)受损（IGR，即糖尿病前期）第3页/共52页第三页，共52页。 1.糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或 2.空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或 3. 3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：无糖尿病症状(zhngzhung)者，需另

3、日重复测定血糖明确诊断第4页/共52页第四页，共52页。满足以下任何一条即可诊断为糖尿病：糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 空腹血糖 7.0 mmol/L （126 mg/dl） 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)糖化(tnghu)血红蛋白（HbA1C） 6.5% 美国糖尿病协会(xihu) 2010 推荐标准第5页/共52页第五页，共52页。61型糖尿病2型糖尿病起病年龄多25岁多40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸

4、中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷慢性并发症肾病30-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗第6页/共52页第六页，共52页。71 1型糖尿病型糖尿病1 1 免疫介导免疫介导2 2 特发性特发性2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病1 1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷2 2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3 3 胰腺胰腺(yxin)(yxin)外分泌疾病外分泌疾病4 4 内分泌疾病

5、内分泌疾病5 5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病6 6 感染所致感染所致7 7 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病8 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病 WHO 1999 糖尿病分型 第7页/共52页第七页，共52页。 1. 糖尿病概述(i sh) 2. 糖尿病治疗(zhlio)目标 3. 糖尿病综合(zngh)治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议 目 录第8页/共52页第八页，共52页。纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状(zhngzhung)，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证儿童的正

6、常生长发育。防止发生糖尿病急性代谢紊乱。预防和延缓慢性并发症的发生与发展。治 疗 目 标第9页/共52页第九页，共52页。10良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5第10页/共52页第十页，共52页。血糖控制应根据自我血糖监测的结果(ji gu)以及 HbA1c 水平综合判断HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估23 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断患者自我血糖检测结果(ji gu)的准确性及次数安排是否足够在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平糖化(t

7、nghu)血红蛋白（HbA1c）第11页/共52页第十一页，共52页。12治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险血糖(xutng)控制目标必须个体化，儿童、老 年 人 以 及 有 严 重 合 并 症 患 者 的 血 糖(xutng)控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖(xutng)史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标注 意第12页/共52页第十二页，共52页。13 1. 糖尿病概述(i sh) 2. 糖尿病治疗(zhlio)目标 3. 糖尿病综合(zngh)治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药

8、误区及建议 目 录第13页/共52页第十三页，共52页。14什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案(fng n)。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育(jioy)第14页/共52页第十四页，共52页。糖尿病教育饮食控制(饮食治疗)体育锻炼(运动(yndng)治疗)药物治疗自

9、我监测糖尿病综合治疗(zhlio)原则第15页/共52页第十五页，共52页。16原则原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标目标获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食维持合理体重：维持合理体重：超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持具体要求具体要求标准体重（公斤）标准体重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）105

10、105总热量总热量 （每日每公斤标准体重）（每日每公斤标准体重）20202525千卡千卡 成人成人(chng rn)(chng rn)长期卧床者长期卧床者 25253030千卡千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30303535千卡千卡 中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）4040千卡以上千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性

11、疾病者应酌情情 增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%5%10%10%。 饮 食 控 制第16页/共52页第十六页，共52页。17监测监测(jin c)(jin c)频率频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测(jin c)4-7(jin c)4-7次次病情稳定或已达标者可每周监测病情稳定或已达标者可每周监测(jin c)1-2(jin c)1-2次次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5 5次，达标后每日监次，达标后每日监测测(jin c)2-4(ji

12、n c)2-4次次口服药治疗和生活方式干预者每周监测口服药治疗和生活方式干预者每周监测(jin c)2-4(jin c)2-4次次监测监测(jin c)(jin c)时间时间餐前血糖监测餐前血糖监测(jin c)(jin c)：血糖水平很高，或有低血糖风：血糖水平很高，或有低血糖风险者险者餐后餐后2 2小时血糖监测小时血糖监测(jin c)(jin c)：空腹血糖控制良好：空腹血糖控制良好, ,但但 HbA1c HbA1c 仍未达标者仍未达标者睡前血糖监测睡前血糖监测(jin c)(jin c)：注射胰岛素，特别是中长效胰：注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者岛素者夜间血糖监测夜间血糖监测(jin

13、 c)(jin c)：胰岛素治疗已接近治疗目标而：胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者空腹血糖仍高者出现低血糖症状时出现低血糖症状时剧烈运动前后剧烈运动前后血 糖 监 测第17页/共52页第十七页，共52页。18 1. 糖尿病概述(i sh) 2. 糖尿病治疗(zhlio)目标 3. 糖尿病综合(zngh)治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议 目 录第18页/共52页第十八页，共52页。19口服药口服药双胍类药物双胍类药物促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物磺酰脲类药物非磺酰脲类药物非磺酰脲类药物-格列奈类格列奈类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂

14、（噻唑烷二酮类药物）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）在饮食和运动的基础在饮食和运动的基础(jch)(jch)上及时采用药物治疗上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗口服药治疗(zhlio)第19页/共52页第十九页，共52页。20主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2% 1%-2%用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）其他作用：其他作用：减少肥胖减少肥胖 2 2型

15、糖尿病患者心血管事件和死亡率型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓防止或延缓IGTIGT向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防降低体重降低体重不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）乳酸酸中毒（罕见）注意事项注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险(fngxin)(fngxin)禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂前后使用碘化造影剂前后4848小时暂停使用小时暂停使用双胍类药物第20页

16、/共52页第二十页，共52页。21双胍类药物副作用乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒- -发生率极低，死亡率高发生率极低，死亡率高 - -多发于老年人，肝肾功能不全的多发于老年人，肝肾功能不全的患者尤要注意患者尤要注意(zh y)(zh y) - -服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见h 常见常见(chn jin)(chn jin)有有胃肠道反应胃肠道反应h- -恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、腹泻腹胀、腹泻h - -多发生在服药早多发生在服药早期期h - -轻度、短暂轻度、短暂h - -与食物同服可减与食物同服可减轻轻第21页/共52页第二十一页，共52页。不宜使用二甲双胍的不宜使用二甲

17、双胍的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者心力衰竭心力衰竭 慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病 肾脏病变（肾脏病变（Ccr60ml/min,Cr1.5mg/dl(Ccr60ml/min,Cr1.5mg/dl(男性男性) )，Cr1.4md/dlCr1.4md/dl） 肝脏病变肝脏病变 酗酒者酗酒者 有胃肠道疾病患者有胃肠道疾病患者 血管内造影前后血管内造影前后4848小时暂停使用小时暂停使用使用二甲双胍注意事项使用二甲双胍注意事项 不推荐孕妇不推荐孕妇(ynf)(ynf)使用，哺乳期妇女应慎用使用，哺乳期妇女应慎用 与速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增强与速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增

18、强 与地高辛合用应密切监测肾功能与地高辛合用应密切监测肾功能 增加华法林的抗凝倾向，会增加出血的不良反应增加华法林的抗凝倾向，会增加出血的不良反应 服药方法：进餐前或与餐同服服药方法：进餐前或与餐同服双胍类药物第22页/共52页第二十二页，共52页。23 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2% 1%-2% 用法：餐前用法：餐前30min30min服用服用 不良反应：不良反应： 使用不当可导

19、致低血糖，特别在老年患者使用不当可导致低血糖，特别在老年患者(hunzh)(hunzh)和肝、肾和肝、肾功能不全者功能不全者 体重增加体重增加 注意事项：注意事项： 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物依从性不好者可选择每日一次服用的药物磺脲类药物 第23页/共52页第二十三页，共52页。24低血糖水肿(shuzhng)主要(zhyo)副作用 -诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大 -年老体弱(nin lo t ru)，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖少数病人发生皮疹、多形性红斑第24页/共52页第二十四页，共52页。2

20、5第25页/共52页第二十五页，共52页。26 主要药物主要药物 瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1.0% 1.0%1.5%1.5% 用法：餐前即刻服用用法：餐前即刻服用 不良反应不良反应: : 可引发低血糖，但低血糖的频率可引发低血糖，但低血糖的频率(pnl)(pnl)和程度低于磺脲类药物和程度低于磺脲类药物格列奈类药物第26页/共52页第二十六页，共52页。27服用(f yn)方法餐时服用(f yn)，每日

21、3次第27页/共52页第二十七页，共52页。主要药物主要药物阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收抑制碳水化合物在小肠上部的吸收(xshu)(xshu)，降低餐后血糖，改善空腹血糖，降低餐后血糖，改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 0.5% 0.5%0.8%0.8%用法：与第一口饭同服用法：与第一口饭同服其他作用：其他作用：不增加体重不增加体重阿卡波糖可防止或延缓阿卡波糖可防止或延缓 IGT IGT进展为进展为2 2型

22、糖尿病型糖尿病可能降低可能降低IGTIGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险不良反应不良反应: :胃肠道反应胃肠道反应- 糖苷酶抑制剂第28页/共52页第二十八页，共52页。29有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用；孕妇儿童；重度肝肾功能异常；感染(gnrn)发热、糖尿病急性并发症严重造血系统功能障碍患有由于肠胀气而可能恶化的疾患胃肠道反应(fnyng)，腹胀、排气。偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应(fnyng)副作用禁忌症第29页/共52页第二十九页，共52页。 -葡萄糖酐酶抑制剂注意事项葡萄糖酐酶抑制剂注意事项 在与其他降糖药物合用时，若出现在与其他降糖药物合用时，若出现(

23、chxin)(chxin)低血糖，不应使用蔗糖，应使用低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正。葡萄糖纠正。 用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服- 糖苷酶抑制剂第30页/共52页第三十页，共52页。31主要药物：主要药物：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-1.5% 1%-1.5%用法：与进食无关用法：与进食无关其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGTIGT进展进展(

24、jnzhn)(jnzhn)为糖尿病为糖尿病不良反应不良反应: :体重增加、水肿体重增加、水肿增加心衰风险增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖的风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖的风险注意事项：注意事项：自身胰岛功能很差时自身胰岛功能很差时, ,单用降糖作用不明显单用降糖作用不明显应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2 2倍以上者禁用倍以上者禁用噻唑(sizu)烷二酮类药物第31页/共52页第三十一页，共52页。32可引起贫血(pnxu)和红细胞减少可引起(ynq)体重增加和水肿与骨

25、折和心衰风险增加有关单用不引起低血糖，与磺脲类及胰岛素合用可增加低血糖风险第32页/共52页第三十二页，共52页。 噻唑烷二酮类应用注意事项噻唑烷二酮类应用注意事项 肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝 酶升高大于酶升高大于2.52.5倍）倍） 育龄期妇女育龄期妇女(fn)(fn)注意避孕注意避孕 不用于不用于1 1型糖尿病型糖尿病 不用于心功能不全者不用于心功能不全者 服药不受进食影响服药不受进食影响噻唑(sizu)烷二酮类药物第33页/共52页第三十三页，共52页。34改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态(zhungti)延缓、减少并发症的发生率

26、、病死率2型糖尿病口服药联合治疗(zhlio)的目的第34页/共52页第三十四页，共52页。35单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、 双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合(linh)使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合(linh)使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合(linh)使用。 联合(linh)用药原则 第35页/共52页第三十五页，共52页。36 1. 糖尿病概述(i sh) 2. 糖尿病治疗(zhlio)目标 3. 糖尿病综合(zngh)治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议 目

27、 录第36页/共52页第三十六页，共52页。胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物 (

28、预混赖脯胰岛素25) 15min1.53h1624hJoslin糖尿病学（第14版）第37页/共52页第三十七页，共52页。 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 生活方式生活方式+ +口服药联合治疗仍未达标者。口服药联合治疗仍未达标者。 最大剂量最大剂量(jling)(jling)口服药治疗后糖化血红蛋白仍大口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于于7.0%7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留。 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。 新诊断的新诊断的 2 2 型糖尿病

29、患者伴有明显高血糖时可以使型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。用胰岛素强化治疗。 与与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者无明显诱因的体重下降者胰岛素起始(q sh)治疗适应症第38页/共52页第三十八页，共52页。39包括中效包括中效 or or 长效胰岛素长效胰岛素适应证：适应证：口服药失效时，口服药口服药失效时，口服药+ +胰岛素治疗的首选用胰岛素治疗的首选用药药使用方法：使用方法：继续继续OADOAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射(zhsh)(zhsh)起始剂量约为起始剂量约为0.2 U

30、/kg0.2 U/kg体重体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天调整一次，每天调整一次，每次调整次调整1-41-4个单位直至空腹血糖达标个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射白天血糖不达标者可改为每天多次注射(zhsh)(zhsh)基础(jch)胰岛素的使用第39页/共52页第三十九页，共52页。40 适应征适应征 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者血糖者 使用方法：使用方法： 根据空腹血糖和三餐前后根据空腹血糖和三餐前后(qinhu)(qinhu)血糖的水平分别调整睡血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每前