鼻腔鼻窦癌2012

1、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 复旦大学附属肿瘤医院放疗科复旦大学附属肿瘤医院放疗科孔孔 琳琳2012.03.23l诊断和分期l治疗原则l放射技术与方法：常规放射；3D-CRT；IMRTl治疗建议 l内翻性乳头状瘤 l嗅神经母细胞瘤 l粘膜黑色素瘤鼻腔、鼻窦恶性肿瘤鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 鼻腔、鼻窦的解剖结构鼻腔、鼻窦的解剖结构 Ohngrens线l假象直线l从内眦到下颌角l上颌窦以此为界分为后上和前下两部分上颌窦的解剖结构上颌窦的解剖结构鼻腔鼻窦癌概述鼻腔鼻窦癌概述Dulguerov et al. 220 ptsl上颌窦癌：47%l鼻腔：30%l筛窦癌：17.3%l蝶窦：3.2%l额窦：0

2、.9% l少见肿瘤l头颈部肿瘤的3%l所有肿瘤的0.5%l鼻腔、上颌窦癌最常见鼻腔、上颌窦癌最常见l日本、南非高发l发病高峰为40岁以上 Justin H. Turner. 2011鼻腔鼻窦癌的致病因素鼻腔鼻窦癌的致病因素l鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤可能与锯末、制鞋及镍的开采和提炼等职业因素有关 lHPV 与鼻腔鼻窦癌的相关性尚未明确，可能与良性内翻型乳头状瘤的恶性变有一定关系（Caruana 1997） l与EBV无明显相关性l吸烟？l证据不足（Zheng 1993）l慢性鼻窦炎？l常与恶性肿瘤伴发，与恶性肿瘤有关证据不足（Shimizu 1989）l空气污染？l证据不足（Calderon-Gar

3、ciduenas 2000） 鼻腔鼻窦癌的扩散途径鼻腔鼻窦癌的扩散途径 l局部扩散：主要途径l常同时侵犯上颌窦、鼻腔和筛窦 ，很难确定肿瘤最初来源，可将最大肿瘤部位作为原发部位 l腺样囊性癌沿神经播散腺样囊性癌沿神经播散l淋巴结转移：很低淋巴结转移：很低 l初诊：少于1015%l失败率：1015%l远处转移 ：很低 l初诊：7% l部位：骨、肝、肺临床症状临床症状l鼻腔出血和异常渗液：多出现于早期 l进行性鼻塞：常见症状l疼痛：l鼻腔肿瘤常表现为鼻内疼痛 l侵犯上齿槽神经、磨牙牙痛 l侵犯眶下神经面颊部疼痛和麻木l侵入翼腭窝顽固性神经痛l侵犯颅底、颅内较剧烈头痛 l面部肿胀：肿瘤累及面部软组织

4、 l眼部症状：l阻塞、压迫或侵犯鼻泪管溢泪 l经筛窦纸样板侵入眶内眼球移位、复视 l侵入眶尖突眼、动眼神经麻痹和视力减退l其他：l累及鼻咽听力减退、耳鸣 l侵犯翼内肌张口困难l侵入颅内颅神经麻痹体体 征征l鼻腔肿块l鳞癌：菜花状l恶性涎腺型肿瘤：结节状 l鼻部和面部变形l鼻背变宽、隆起或塌陷l面部软组织肿胀 l眼部体征l内毗触及皮下结节l眼球移位l颅神经（II-VI ）麻痹 鼻腔、鼻窦肿瘤的病理类型鼻腔、鼻窦肿瘤的病理类型l良性肿瘤l恶性肿瘤l上皮源性恶性肿瘤上皮源性恶性肿瘤l非上皮源性恶性肿瘤鼻腔、鼻窦良性肿瘤鼻腔、鼻窦良性肿瘤 l最常见良性肿瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合瘤 l病理学良性但生

5、物学行为恶性的肿瘤 l内翻型乳头状瘤内翻型乳头状瘤l常发生于鼻腔侧壁，破坏骨质；l切除不完全易复发 l5%-15%伴有恶性鳞状变性 l中线肉芽肿l由于多种原因和淋巴瘤样增生导致的进展性中线颜面破坏 l鼻腔、鼻窦和硬腭的进行性破坏和疼痛 l颅底受侵蚀，则可发生大出血和感染导致死亡l活检不能获得确切诊断，需采用排除法 鼻腔、鼻窦上皮源性恶性肿瘤鼻腔、鼻窦上皮源性恶性肿瘤 l鳞状上皮细胞癌： 50% l小涎腺：腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌 l未分化癌：少见l高度进展，常广泛侵犯鼻腔、上颌窦和筛窦，甚至眼眶和颅内l预后差，8090%在1年内死亡l黑色素瘤：l常发生于鼻腔，无黑色素，需免疫组化和电子显

6、微镜检查才能明确诊断l局部复发率较高，术后放射有助于提高疗效 l嗅神经成神经细胞瘤：l发生于嗅上皮l神经内分泌肿瘤 非上皮源性恶性肿瘤非上皮源性恶性肿瘤 l恶性淋巴瘤l浆细胞瘤l肉瘤 诊诊 断断 l症状及病史：l症状：进行性鼻塞、鼻腔异常渗液及血涕、面颊部肿痛及感觉异常、上齿列牙痛、眼球突出l病史：多次息肉摘除史、内翻型乳头状瘤反复发作史及原有鼻窦炎症状加重者 l体检l眼眶、口腔、鼻腔和鼻咽 l颅神经 l颈部淋巴结l影像学检查：常规X片检查；CT/MRIl病理检查 l其他：l排除远处转移l血常规；肝肾功能等影像学检查影像学检查l常规X片检查：l柯氏位片、华氏位片、鼻腔和鼻窦正位体层l价值不大，

7、被CT/MRI所取代lCT检查 l同时进行横断面及冠状面的薄层扫描（3mm）l在显示薄的骨质结构（如鼻窦和眼眶）及早期骨皮质侵犯方面优于MRI lMRI 检查：检查：MRI比比CT提供了更多的信息提供了更多的信息 l优良的软组织对比 l对确定颅底、蝶窦、筛板及中颅窝骨质病变有明显优势 l冠状面MRI提供了海绵窦的高质量图像l矢状面MRI图像可清楚显示额窦前壁、筛板及颅中窝处颅底骨质 lMRI较CT能更准确地评估颅内或软脑膜侵犯，甚至能显示细微的周围神经和颅神经孔侵犯lMRI能分辨鼻窦内的炎症和肿瘤华氏位片华氏位片柯氏位片柯氏位片右侧鼻腔软组织影，侵犯右侧上颌窦，上颌窦内侧壁破坏（肿瘤or炎症）

8、内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤纤维血管瘤纤维血管瘤鼻腔纤维血管瘤侵犯翼腭窝鳞鳞 癌癌左侧上颌窦肿瘤破坏上颌窦前壁、内侧壁、顶壁、后壁、外侧壁，幷侵犯鼻腔、眶内及翼肌鳞鳞 癌癌上颌窦肿瘤侵犯鼻腔、篩窦、眶内、翼腭窝、颅内分化差的鳞癌分化差的鳞癌鼻腔巨大的坏死性肿瘤侵犯左侧额叶 反应性水肿硬脑膜增厚未分化癌未分化癌鼻腔篩窦肿瘤侵犯眶内、上颌窦、右侧海绵窦腺腺 癌癌肿瘤侵犯右侧鼻腔、上颌窦、颞下窝及眶内腺样囊性癌腺样囊性癌肿瘤广泛侵犯左侧鼻腔、左侧上颌窦和翼腭窝、颞下窝嗅神经成神经细胞瘤嗅神经成神经细胞瘤肿瘤侵犯眶内、颅内，右侧额叶水肿恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤鼻腔恶性黑色素瘤病理检查病理检查 l直接活

9、检l肿瘤侵犯鼻咽、鼻腔l活检前，需排除血管瘤或脑膨出（质地柔软、囊性感）的可能 l穿刺细胞学检查：CT引导下穿刺更准确 l疑纤维血管瘤l窦腔内深部肿瘤，尤适于有突眼症状位于眼眶内侧的肿瘤 l手术切开活检：多数通过内窥镜活检 分分 期期 l2009 AJCC分期l额窦和蝶窦癌因发病率极低，尚无一个广泛接受的分期 l鼻前庭肿瘤借鉴皮肤鼻前庭肿瘤借鉴皮肤TNM分期分期lT1：肿瘤最大径2cm；lT2：肿瘤最大径2cm，但5cm；lT3：肿瘤最大径5cm；lT4：肿瘤侵犯皮肤深部结构（如软骨、骨骼肌、骨） T1肿瘤局限于上颌窦内，无骨质侵蚀或破坏 T2肿瘤侵蚀或破坏骨质，包括侵犯硬腭和/或中鼻道，但不

10、包括侵犯上颌窦后壁和翼板 T3肿瘤侵犯以下任一部位：上颌窦后壁骨质、皮下侵犯、眼眶底部或内侧壁、翼窝、筛窦 T4a肿瘤侵犯眶内容前部、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦 T4b 肿瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬脑膜、脑组织、颅中窝、颅神经（除外V2支）、鼻咽或斜坡 T 分期（上颌窦）分期（上颌窦）T 分期（分期（鼻腔筛窦鼻腔筛窦）T1肿瘤局限于一个亚区，伴/不伴骨质侵犯 T2肿瘤侵犯单一区域内的两个亚区或侵犯鼻腔筛窦复合体内的一个邻近区域，伴/不伴骨破坏 T3肿瘤侵犯眼眶内侧壁或底壁，或上颌窦，或腭部，或筛板T4a肿瘤侵犯下列任一部位：眶内容前部、鼻部或颊部皮肤、侵及 前颅窝、翼板、蝶窦或

11、额窦 T4b 肿瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬脑膜、脑组织、颅中窝、颅神经（除外V2支）、鼻咽或斜坡 筛窦分为两个亚区：以中隔分为左侧和右侧鼻腔分为四个亚区：鼻中隔、鼻腔底壁、鼻腔侧壁、鼻腔前庭 N分期分期NX 区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但=6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径=6cm； 或双侧/对侧淋巴结转移，最大径3cm，但=6cm N2b同侧多个淋巴结转移，最大径=6cm N2c双侧/对侧淋巴结转移，最大径6cm 远处转移（远处转移（M分期）分期）MX 远处转移无法评估 M0无远处转移M1有远处转移分分 期期 0期TisN0M0IT1N

12、0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0；T1-3N1M0IVAT4aN0-1M0；T1-4aN2M0IVBT4bN任何M0；T任何N3M0IVC T任何N任何M1治疗现状治疗现状 治疗难度大 鼻腔鼻窦邻近重要正常组织（眼、脑和第II-VI支颅神经）患者就诊时多为晚期发病率低 回顾性分析 I/II期前瞻性临床试验 最佳的治疗方案尚未明确 中晚期头颈部肿瘤的治疗策略中晚期头颈部肿瘤的治疗策略l 全身治疗：化疗；靶向治疗l 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗鼻咽： 口咽： 喉/喉咽： 口腔：中晚期头颈部肿瘤的治疗策略中晚期头颈部肿瘤的治疗策略l 全身治疗：化疗

13、；靶向治疗l 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗鼻咽： A 口咽：B 喉/喉咽：B 口腔：C鼻腔鼻窦癌的治疗策略鼻腔鼻窦癌的治疗策略 l单纯手术：位于上颌窦下部的早期肿瘤l手术放射：最常用手术放射：最常用l单纯放射：医学上不能手术或拒绝手术l多学科综合治疗：化疗手术放射多学科综合治疗：化疗手术放射鼻腔鼻窦癌的预后与病理类型鼻腔鼻窦癌的预后与病理类型 Justin H. Turner. 2011鼻腔鼻窦癌的预后与部位鼻腔鼻窦癌的预后与部位 Justin H. Turner. 2011鼻腔鼻窦癌的预后与分期鼻腔鼻窦癌的预后与分期 Justin H. Turne

14、r. 2011适应症： 筛窦良性肿瘤 活检或引流 蝶窦肿瘤 筛窦肿瘤 眶内侧肿瘤优：外形和功能保留良好缺：对大多数肿瘤， 不能达到整块切除鼻外筛窦切除术鼻外筛窦切除术切除眶内侧壁和筛骨迷路下内侧上颌骨切除术下内侧上颌骨切除术切除上颌窦内侧壁和下鼻甲适应症：最常用于内翻性乳头状瘤优：对较局限的肿瘤能足够切除并保留良好的外形和功能缺：对大多数肿瘤，整块切除肿瘤仍有一定难度优：整块切除肿瘤，轻微的外形改变缺：切除所有鼻甲导致鼻腔异常切除鼻腔侧壁（包括鼻甲)、筛窦和上颌窦的内含物适应症：肿瘤累及鼻腔侧壁内侧上颌骨切除术内侧上颌骨切除术优：能足够切除局限于上颌窦或侵犯面部软组织、前眶的肿瘤缺：若肿瘤侵犯

15、筛顶、翼区、眶尖，则不能足够切除 根治性上颌骨切除术根治性上颌骨切除术切除上颌骨、鼻骨、筛窦、翼板眶内容摘除上颌窦恶性肿瘤的标准术式优：直视下整块切除肿瘤缺：对侵犯蝶窦、海绵窦的肿瘤难以整块切除颅面联合前筛窦切除术颅面联合前筛窦切除术切除筛窦、额窦、鼻中隔眶内容摘除适应症：筛窦、额窦肿瘤广泛颅面联合切除术广泛颅面联合切除术肿瘤侵犯前颅底放射治疗放射治疗l放射的时机l术前放射：六七十年代盛行l术后放射：目前最常用l切缘阴性： DT 60Gy/30Fl切缘阳性： DT 66-70Gy/33-35F l根治性放射：DT 66-70Gy/33-35F术前放射术前放射l优点：缩小肿瘤l使原本不能手术的肿

16、瘤缩小为能手术切除l使需行眶内容摘除术的肿瘤缩小为可行保留 眶内容物的手术 l缺点：l肿瘤最初侵犯范围不明了，使手术切除范围趋于保守，不能足够切除微转移灶 l增加术后感染和手术后的并发症术后放射术后放射l优点l准确的术后病理检查有助于确定术后放射范围l先期进行的手术治疗可在放射前引流感染的鼻窦炎症l指征l手术切缘阳性或安全边界不够l周围神经侵犯l颈淋巴结转移lT3-4鼻腔筛窦癌lT2-4上颌窦癌l源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类放射前注意事项放射前注意事项l上颌窦切开引流(或上颌窦开窗引流) 放疗中每日冲洗窦腔以清除坏死组织和脓性分泌物，可提高肿瘤组织的放射敏感性，减轻患者局部组织毒副反应。

17、l龋齿的处理放射治疗技术放射治疗技术l体位：l仰卧，头部轻度后伸l口含口腔孔以张口和压下舌l手术后的组织缺损以水囊填充以减少剂量的不均匀性l放射源：通常采用4-6 MV光子线放射l放射技术：l2D放射：放射野根据肿瘤的范围决定l三野放射l二野成角放射l二野对穿放射l3D-CRTlIMRT放射技术：三野放射放射技术：三野放射l最常使用的布野方式l一前野和两侧野（外加楔形滤片）+/-前组筛窦电子线放射l尤其适于上颌窦上部或侵犯鼻腔顶壁和筛窦的肿瘤l前野边界设置如下：l上界：鸡冠上缘以包括筛窦，若无眼眶侵犯可置于角膜下缘以包括眶底l下界：鼻窦底壁下1cml内侧界：过中线至少1-2cm，若肿瘤侵犯已超

18、过中线则需包括对侧筛窦l外侧界：鼻窦外1cm，若肿瘤侵犯颊部的软组织或颞下窝，外侧界开放l侧野边界设置如下：l上下界同前野l前界：包括前壁l后界：根据鼻咽是否受累，后缘平鼻咽中心或鼻咽后壁三野放射示意图三野放射示意图AA0：50AA90：25； AA270：25三野放射剂量分布三野放射剂量分布前组筛窦剂量不够三野放射剂量分布：三野放射剂量分布：DVH60Gy/30Fl处方剂量一：2Gy/FlAA0：50lAA90：25lAA270：25%l处方剂量二：1Gy/FlEA0：100三野电子线野放射示意图三野电子线野放射示意图三野电子线野放射示意图三野电子线野放射示意图三野电子线野放射剂量分布三野电

19、子线野放射剂量分布三野电子线野放射剂量分布：三野电子线野放射剂量分布：DVH60Gy/30F放射技术：二野放射放射技术：二野放射l前野和侧野（加45度楔形滤片）l适于上颌窦下部肿瘤且无眼眶或筛窦侵犯l前野边界设置如下：l上界略高于眶底水平但低于角膜l下界在鼻窦底壁下1cml内侧界过中线1-2cml外侧界为鼻窦外 1cm，若肿瘤侵犯颊部软组织则外侧界开放l侧野边界设置如下：l上下界：同前野l前界：包括前壁l后界：翼板后缘 二野放射示意图二野放射示意图AA0：50AA90：50二野放射剂量分布二野放射剂量分布二野放射剂量分布：二野放射剂量分布：DVH60Gy/30F放射技术：两侧对穿野放射技术：两

20、侧对穿野 l适应症l上颌窦下部肿瘤侵犯硬腭并超过中线 二野对穿放射示意图二野对穿放射示意图AA90：50AA270：50二野对穿放射剂量分布二野对穿放射剂量分布二野对穿放射剂量分布：二野对穿放射剂量分布：DVH60Gy/30F局部晚期肿瘤应用2D-RT技术存在的问题T4N0M0肿瘤侵犯上颌窦、鼻腔、筛窦、蝶窦、翼腭窝2D-RT放射野放射野2D-RT放射剂量分布放射剂量分布60Gy/30F视神经2D-RT放射剂量分布：放射剂量分布：DVH现代放射技术：现代放射技术：3D-CRT 右侧上颌窦肿瘤，侵犯鼻腔和篩窦非共面放射野Lohr F et al. RO 2000现代放射技术：现代放射技术：IMR

21、T现代放射技术：现代放射技术：IMRT现代放射技术：现代放射技术：IMRT现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用l现代放射技术l3D-CRTlIMRTl回顾性分析MSKCCl回顾性分析l病例资料l19872005； 85pts；术后放射lSCC 49；T4：52l3D-CRT 27%; IMRT35%lDT 5070 Gy (中位 63 Gy)；1.82 Gy/F；5 d/wkl治疗结果l局部无进展生存率：局部无进展生存率：62l区域性无进展生存率：87l无远处转移生存率：82l总生存：67l1例患者（2D RT）发生G3眼部后期毒性反应l预后因素：SCC；侵

22、犯筛板现代放射技术治疗后局控率仍不理想Hoppe BS et al. IJROBP 2007UCSFl回顾性分析l病例资料l19602005；127 pts（术前、术后、根治性放射）l3D-CRT 35.4%; IMRT 18.1%lDT 64 Gy (5074 Gy)lSCC：65.4l化疗：15l肉眼肿瘤切除：65Chen AM et al. IJROBP 2007UCSF：治疗结果：治疗结果放射年代1960s1970s1980s1990s2000sP5-y OS(%)46565153490.235-y LC (%)55626157590.31G3-4 (%) *53453928160.0

23、1放射技术2-D3-DIMRTPDT（Gy）63(5074)66 (5073)70 (6672)5-y OS(%)5157470.315-y LC (%)596265NSG3-4 (%) *20900.01正常组织毒性反应降低Chen AM et al. IJROBP 2007*直接计算法NPC IMRTLC90%l疗效提高?l正常组织毒性反应降低正常组织毒性反应降低现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用上颌窦癌颈部淋巴结预防性放射上颌窦癌颈部淋巴结预防性放射l上颌窦癌颈淋巴结转移情况l上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的相关证据l关于上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的建议

24、目前仍存在争议目前仍存在争议上颌窦癌颈淋巴结转移情况上颌窦癌颈淋巴结转移情况l淋巴结转移部位（图示）l常见部位：颌下淋巴结（常见部位：颌下淋巴结（I区）和上颈淋巴结（区）和上颈淋巴结（II区）区）l其他：腮腺淋巴结和脊副链淋巴结组（Va区）l一般为同侧淋巴结转移，对侧淋巴结转移率很低l淋巴结转移危险性与病理类型和原发肿瘤分期相关l鳞癌鳞癌/未分化癌未分化癌lT3-4期期l肿瘤侵犯口腔或鼻咽肿瘤侵犯口腔或鼻咽初诊复发上颌窦癌初诊时淋巴结转移情况上颌窦癌初诊时淋巴结转移情况UCSF 19591996 97 pts病例数N分期 N08688.7 N166.2 N255.1淋巴结区 同侧I区3 同侧I

25、I区8 对侧II区2初诊时颈淋巴结转移率不高：10%Le QT et al. IJROBP 2000病理类型与颈淋巴结失败病理类型与颈淋巴结失败作者SCCUCADEACMEKorzeniowski212012NA0Jiang33502050Paulino29NANANANAShidnia16NANANANALe200014NASCC和UC具有较高的颈淋巴结失败率未行颈淋巴结预防性放射MD Andersonl73 例（19691985）上颌窦癌l手术术后放疗（50Gy/25F）lSCC：36例lT3-4N0：49例 病例颈淋巴结复发率ENI16 pts0无ENISCC / UC33建议：T3-4

26、期上颌窦鳞癌/未分化癌 给予同侧上颈部预防性放射Jiang et al. RO 1991MD Andersonl19682002 147例 上颌窦癌l手术术后放射lGroup1：1991年前lGroup2：1991年后；同侧颈淋巴结预防性放射（T2-4 SCC/UC）N0 SCC/UC分组病例数5-y 淋巴结控制率P无ENI4563ENI38920.0004Group13164Group226870.03Bristol et al. 47th ASTRO同侧颈淋巴结预防性放射降低了T2-4 SCC/UC的淋巴结失败率UCSF 2000l19591996；97 ptsl治疗lRT：36 pts

27、lS+RT：61 ptslENI（N0）：26 pts5年颈淋巴结复发率ENI0无ENI20T34上颌窦SCC建议预防性颈淋巴结放射 Le QT. IJROBP 2000Jeremic 2000 南斯拉南斯拉夫夫l19871993 44 ptslT3-4；SCClENI: 50Gy/25Fl中位随访期（存活者）：100个月l结果l2例淋巴结复发l10年淋巴结无复发生存率：94建议颈淋巴结预防性放射的理由建议颈淋巴结预防性放射的理由l治疗后颈淋巴结复发者远处转移率升高、生存率下降l颈淋巴结预防性放射剂量（50Gy）导致的放射性毒副反应不明显关于颈淋巴结预防性放射的建议关于颈淋巴结预防性放射的建议

28、l颈淋巴结预防性放射的指征lT2-4；病理为鳞癌/未分化癌l肿瘤侵犯口腔或鼻咽 l放射治疗剂量： 50Gy/25Fl放射范围：同侧上颈淋巴结放射临床研究现有临床资料不足以支持常规进行颈淋巴结预防性放射所有证据均基于回顾性分析l最常见：粘膜炎；皮肤炎l眼部：结膜炎；流泪；干眼；视力下降；畏光等 l鼻腔、鼻窦放射毒副反应：早期放射反应放射毒副反应：早期放射反应 l神经损伤：视神经、视交叉损l眼部损伤：l白内障、视网膜病、角膜炎、青光眼、结膜炎、全眼球炎等l导致单侧或双侧的视力减退或失明l其他：放射性脑、脊髓损伤；慢性副鼻窦炎；鼻腔狭窄；鼻腔萎缩；瘘管形成； 张口困难；中耳炎；下颌骨坏死；下丘脑垂体

29、功能低下等。l后期视网膜放射损伤与放射剂量（50Gy ）、放射体积（60%）和分割剂量有关 。超分割放射可减少后期视网膜放射损伤 放射毒副反应：后期放射反应放射毒副反应：后期放射反应 新辅助化疗新辅助化疗l46 例：III (20%) ；IV (80%) l新辅助化疗方案：紫杉烷+DDP+/- 5-Fu（80%）l有效率： PR(67%) ；SD （9%）； PD（24%）l后续治疗：手术；放疗；同期放化疗l2年总生存率：PR+SD（77%）；PD（36%)Hanna 2011 治疗建议治疗建议l单纯手术：早期病例且切缘阴性l术后放疗指征l手术切缘阳性或安全边界不够l周围神经侵犯l颈淋巴结转移

30、lT3-4鼻腔筛窦癌lT2-4上颌窦癌l源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类l术后同期放化疗指征：参照其他头颈部肿瘤l手术切缘阳性l周围神经侵犯l颈淋巴结包膜外侵犯l单纯放射（+/-化疗）：l早期病例l手术不能切除的晚期病例l可见肿瘤：66-70Gyl亚临床病灶：60Gyl颈淋巴结预防性放射：50-54Gy治疗建议：放射治疗治疗建议：放射治疗l病理学上属良性肿瘤l生物学行为：局部侵润l部位：好发鼻腔侧壁，可侵犯邻近的鼻窦、鼻咽、眼眶等l年龄：50-70岁l症状l最常见症状：鼻塞；l其他症状：流涕、涕血、前额疼痛l影像学检查：CT/MRI（MRI更优，可鉴别肿瘤和分泌物） l515%病例鳞癌变病例

31、鳞癌变l初诊或治疗后l与预后（局控和生存）相关l手术+放疗：疗效50内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤分期：分期：Krouse分期分期：肿瘤局限于鼻腔：肿瘤侵犯筛窦； 或侵犯上颌窦内上部分：肿瘤侵犯上颌窦外下部分； 或侵犯蝶窦； 或侵犯额窦：肿瘤侵犯鼻窦以外部位； 或恶性变Krouse JH. Laryngoscope. 2000l外科手术是首要的治疗方法l局部复发率与手术范围相关l整块切除术后的复发率：50%l开放性手术与内窥镜手术的复发率无明显差别l术后放疗指征术后放疗指征l切除不完全l多次复发l恶性变l放射剂量：参照鼻腔、鼻窦恶性肿瘤内翻性乳头状瘤：治疗内翻性乳头状瘤：治疗嗅神经成神经细胞瘤嗅

32、神经成神经细胞瘤l极为少见，大约占鼻腔肿瘤的5%l发生于鼻中隔上1/3、筛板、上鼻甲的嗅上皮嗅上皮l发病年龄高峰：1020岁；5060岁l男女发病率均等l临床生物学行为多变临床生物学行为多变l或生长缓慢（患者可以带瘤生存长达20年）l或高度进展（局部破坏和远处转移）l大多在治疗结束后1-2年内复发，也可在多年后复发，甚至10年以上出现复发临床表现临床表现l常见症状l鼻腔充血、堵塞l嗅觉丧失（侵犯筛板）l鼻衄（肿瘤血供丰富）l其他l疼痛；复视；溢泪（侵犯眼眶）l耳痛；中耳炎（咽鼓管阻塞）l额部疼痛（侵犯额窦）l体征l鼻腔褐色、息肉状新生物诊诊 断断l临床症状和体征lCT/MRIl病理诊断l光镜l

33、电子显微镜l免疫组化淋巴瘤浆细胞瘤横纹肌肉瘤未分化癌恶性黑色素瘤鉴别诊断鉴别诊断鼻腔鼻腔嗅神经成神经细胞瘤嗅神经成神经细胞瘤分期系统分期系统 lKadish分期系统（1976年）lDulguerov分期系统（1992年） Kadish分期系统（分期系统（1976年）年）Kadish分期系统（1976年）改良的Kadish分期系统A期 肿瘤局限于鼻腔A期肿瘤局限于鼻腔B期 肿瘤侵犯鼻窦B期肿瘤侵犯鼻窦C期 肿瘤侵犯至眼眶、颅底、颅腔；C期肿瘤侵犯至眼眶、颅底、颅腔；或颈部转移；D期 颈淋巴结转移；或远处转移或远处转移Dulguerov分期系统（分期系统（1992年）年） T1肿瘤侵犯鼻腔和/或鼻

34、窦（不包括蝶窦），但未累及筛窦最上部结构T2肿瘤侵犯鼻腔和/或鼻窦（包括蝶窦），且肿瘤已累及或破坏筛板T3肿瘤侵犯眼眶或突入颅前窝，但尚未累及硬脑膜T4肿瘤侵犯脑组织N： N0 无颈部淋巴结转移；N1 任何颈部淋巴结转移M： M0 无远处转移；M1 伴远处转移组织学分级系统（组织学分级系统（Hyams 1988Hyams 1988）治治 疗疗l早期病例治疗后疗效满意，晚期病例由于局部复发率和远处转移率高，疗效明显下降。l不宜采用单一的治疗方式，应联合治疗。大多数治疗中心倾向于先手术再放射。l颅面联合手术是目前最常用的手术方式。l外放射是标准的放射技术，一般不需要进行颈部淋巴结预防性放射。l疗效

35、与分期、病理分级、治疗方式及能否手术切除有关鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效Dulguerov等 汇总分析 19902000年；26篇；390例患者 观察终点备注总生存率45%(SD22)无瘤生存率41%(SD21)局部复发率29% (SD 16)其中1/3病例能被成功挽救区域性复发率16% (SD 15)远处转移率17% (SD 14)一旦发生则预后不佳Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：分期鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：分期病例分布（）生存率（） Kadish分期 A期12%72% (SD 41)B

36、期27%59% (SD 44)C期61%47% (SD 16)Dulguerov分期 T1期25%81% (SD 17)T2期25%93% (SD 14)T3期33%59%（SD 33）T4期17%48% (SD 41)N09564N1529Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001 Hyams分级 病例分布（）生存率（） I 14%56%（SD20）II48%III21%25% (SD20)IV17% 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：病理分级鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：病理分级Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001 治疗方式病例

37、数目病例比例（）生存率（）单纯手术8720224840手术放射手术放射16944206525单纯放射4913193733手术放射化疗4813164737放射化疗267165145手术化疗1010单纯化疗6244055手术联合放射是最有效的治疗方式鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：治疗方式鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：治疗方式Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001 作者;年方案病例数有效率备注Wade 1984CTXVCR52/53例辅助化疗Newbill 1985CAV62/6 Koka 1998Variety165/1611例 略缩小McElroy 1998DD

38、P为主10复发C期3/10高分级:2/4;低分级:0/6 分级不详:1/2 Sheehan 2000CTXVCR3710 19 例术前化疗，9例术后肿瘤进展Resto 2000EP; CAV; CAV-E; PF51(EP)术前或放疗前Kim 2004VIP119/112 CR; 7PR. Mishima 2004CAV与CVP1210/12RT前化疗，4例需Auto-PBSCT联合化疗在晚期嗅神经成神经细胞瘤中的应用联合化疗在晚期嗅神经成神经细胞瘤中的应用Kim DW et al. Cancer 2004综合治疗：综合治疗：Korea新辅助化疗：VIPCR 2例PR 7例SD 2例局部治疗(

39、放射+/-手术)无局部治疗1例1例3例 4例2例1例复发4例复发etoposide 75 mg/m2ifosfamide 1000 mg/m2cisplatin 20 mg/m2D1-5 l11例ONB（B期3例；C期8例）l治疗方法：化疗+/-局部治疗l化疗周期：中位4周期(27)l化疗有效率：2 CRs (18%) 7 PRs (64%）l中位生存期：18个月（345）化疗敏感；局部治疗具有重要作用治疗建议（治疗建议（EriksenEriksen）lA期：期：手术（鼻侧切开术，颅面联合术）为主， 部分病例（安全边界不够）联合放疗lB期：期：手术放射l放射治疗lCTV（原发肿瘤及亚临床淋巴结转移灶）：45-50GylGTV（可见肿瘤区）：55-60Gyl化疗l对化疗有一定的敏感性l化疗的作用有待确定lC期：期：多学科综合治疗（化疗颅面联合术放疗）lDDP为主的方案Eriksen JG et al. Acta Onc 2