消化道出血病历

1、床号：观1医院急诊科留观病历门（急）诊号：姓名：性别：男 年龄：18岁 焙姻：未婚 职业：学生籍贯：陕西省住址：*联系人及关系：联系电话：费别：自费入观时间：2017年05月30日08时33分主诉：呕吐9小时现病史：9小时前饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样物，量少，呕吐频繁，伴有 上腹部不适，肛门排气，有腹泻感，心慌、气短，头晕，无胸闷、胸痛，无腹泻，无明显 腹部疼痛，未用药，为进一步诊治，遂来诊既往史：既往体健过敏史：否认药物过敏史体格检查T: 36.3 C , P： 75次/分，R 20次/分，BR 109/63mmhg神志清，精神差，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发纲，双

2、肺呼吸音消，未闻及干湿啰音，心率 75 次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：心电图：大致正常初步诊断：消化道出血 处理意见：留观医师签名：* 主治医师：*2017年05月30日留观病程记录姓名：性别：男 年龄：18岁 门（急）诊号：88888882017.05.30_患者自觉腹部丕适较前明显缓解,一无恶心呕吐无腹度一无心 慌一气短._无头晕2 一暂禁饮食,一植神较前明显好转“小便未见明显异 常，未解大便。查体：血压：110/70mmHg,神志清，精神可，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 75次/分，律齐，腹平软，全腹无 压痘、反跳痛及肌紧张一。患者症状较前明显缓解继

3、续一给壬补液、抑 酸二止血 笠处症一支_拉_治_比一嘱_严.密_观_察-病值变化继一观_c*第页医院急诊科留观患者出观小结姓名：性别：男 年龄：18 岁 门（急）诊号：*入观时间：2017年03月30日08时40分 出观时间：2017年03月30日16时40分 入观诊断：消化道出血出观诊断：消化道出血诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归） ：患者以呕吐咖啡色样物、腹部不适 9小时入院，伴有心慌、气短，头晕。查 体：P: 75次/分，R: 20次/分，BP: 109/63mmHg,神志清，精神差，双侧瞳 孔等大笔圆屋直径约3mm “对光反应灵敏双肺吸吸音道未闻及王渥啰音

4、心型75 <3一律王.所工我一全腹无国！、反跳痛及肌紧张。衽心电图未见明 显导赏给予补抑酸、止血等对症支持治疗二患者无腹部丕适一无兽d呕吐，无腹泻.，无心慌一气短”无头晕4精神较前明显好转,小便未见明显异常“走解大便。查体上皿 1_11_0/70mmHgk胜志清“推神可“双脚呼吸! 未闻及壬湿啰:首一心率一75次/分一律光，一腹上软二全腹无压痛、一反跳痛及肌紧张。一 患一者一塞求圈_院_一苴匆 曼 老痼二直一建议继续留一观患_者_签_字_拒.绝一.出观医嘱：.嘱患在继续口1药物.并建议明一艮在外JS继续静,滴药物治比一一犬密观察病情变化一一丕适随诊.J医师签字留观医嘱单姓名：性别：男 年

5、龄：18岁 床号：观1 门（急）诊号：*日期时间医嘱内容医师 签字日 期执行 时间护士 签字30/508:40暂禁饮食30/508:40测血压2次/日30/508:40测随即血糖30/508:40血常规30/508:40电解质30/508:40血淀粉酶30/508:40床旁心电图30/508:400.9%氯化钠注射液100ml/30/508:40注射用泮托拉晚60mg/30/508:40用法：静滴1次/日30/508:40转化糖电解质注射液250ml/30/508:40用法：静滴 1次/日30/509:20乳酸钠林格注射液500ml/30/509:20用法：静滴 1次/日30/509:205%

6、葡萄糖注射液250ml/30/509:20注射用还原性谷胱甘脓0.9g/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:200.9%氯化钠注射100ml/30/509:20酚磺乙胺注射液1.0g/30/509:20用法：静滴1次/日姓名：性别：男 年龄：18岁 床号：观1 门（急）诊号：*日期时间医嘱内容医师 签字执行 时间护士 签字30/509:205%葡萄糖注射液500ml/30/509:20维生素c注射液3.0g/30/509:20维京B6注射液0.2g/30/509:20氯化钾注射液10ml/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:200.9%氯化钠注射液100ml/30/