预防接种登记卡

1、预防接种登记卡儿童编码：身份证号：岀生证号：儿童姓名：性别岀生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：工作单位：电子信箱：户籍地址：现住地址：异常反应史：接种禁忌：传染病史：建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：迁入时间：年月日迁岀时间：年月日迁岀原因：疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生乙肝疫苗1年月曰时2年月曰3年月曰卡介苗年月曰脊髓灰质炎疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰百白破疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰白破疫苗年月曰疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生麻风疫苗年月曰麻腮风疫苗

2、1年月曰2年月曰麻腮疫苗年月曰疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生麻疹疫苗1年月日2年月日A群流脑疫苗1年月曰2年月曰A+C群流脑疫苗1年月曰2年月曰甲肝减毒活疫苗年月曰甲肝灭活疫苗1年月曰2年月曰乙脑减毒活疫苗1年月曰2年月曰乙脑灭活疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生年月曰年月曰年月曰年月曰年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数1乙肝疫苗1（及时）23卡介苗1脊灰疫苗2脊灰疫苗341百白破疫苗2百白破疫田

3、34白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗1一2A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器一次性注射器填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗岀血热疫苗麻

4、腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人

5、联）一、家庭情况监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）二、儿童情况姓名：性别：男口女口岀生日期：年月日时出生体重:千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHO口疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：卡介苗接种日期：年月日时疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男口女口岀生日期：年月日时监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：

6、省市县乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHO口疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位：第页编号家长姓名儿童姓名性别岀生日期及时间家庭住址卡介苗接种情况乙肝疫苗接种情况备注接种日期疫苗生产企业与批号接种者未种原因接种日期及时间疫苗生产企业与批号接种者未种原因卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表编号儿童姓名性别岀生日期及时间家庭住址卡介苗接种日期结核菌素试验日期结核菌素产地批号结素反应直径(mm)卡痕大小(mm)试验人员备注本表供结核菌素试验单位使用年国家免疫规划

7、疫苗和注射器计划报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）总人口数：岀生率：o流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数X岀生率X流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报

8、告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：_年_月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）省市县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前

9、上报省级。疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称：生产企业：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格：剂/支或粒批准文号:日期出入库类型来源/去向单位批号有效日期批签发合格证明编号进口通关单编号出入库数（支或粒）库存数（支或粒）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“岀入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售岀、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为

10、来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写。注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支注射器属性：1第一类2第二类批准文号:日期出入库类型来源/去向单位批号有效日期岀入库数（支）库存数（支）对方单位经手人本单位经手人备注年月冷链设备温度记录表（各级通用）冷链设备名称：设备编码：使用单位：记录日期记录时间温度（C）记录人记录日期记录时间温度（C）记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午I18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午:下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午:23上午下午下午8上午24上午下午下

11、午9上午25上午下午1下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午I29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时疫苗运输记录表疫苗运输工具：冷藏车疫苗冷藏方式：冷藏车（各级通用）疫苗运输车其它车载冷藏箱其它运输疫苗情况疫苗名称生产企业规格（剂/支或粒）批号有效日期数量（支或粒）运输温度记录日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分°CC途中年月日时分年月日时分年月日时分°CCCCCC到达年月日时分:CC启运至返回时行驶公里数：送货

12、单位：送货人签名：收货单位：收货人签名：填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。冷链设备档案表设备名称：冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱备用冷库制冷机组发电机设备编码：设备来源：中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源生产企业：设备型号:岀厂编号：总容积：升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前使用单位维修记录：损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录报废日期报废原因报废批准

13、单位（盖章）填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升免疫规划冷链设备验收报告使用单位：验收日期：年月日设备名称设备编号规格/型号单价总价设备来源验收结论一、主要辅机、附（备）件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）验收负责人参加验收人员（签名）疑似预防接种异常反应（AEFD个案报告记录表（各级通用）姓名性别出生日期现住址监护人联系电话接种疫苗名称接种日期反应发生日期发现/就诊日期发现/就诊单位主要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人群体性AEFI报告记录表编码发生接种疫接种接种

14、反应发首例接末例接首例发末例发主要临初步临报告报告报告人地区苗名称单位人数生人数种日期种日期生日期生日期床经过床诊断日期单位填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。疑似预防接种异常反应（AEF）I个案调查表一、基本情况编码性别出生日期职业现住址1男2女年月日姓名/监护人联系电话、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称规格（剂/支或粒）生产企业批号有效日期年月日年月日年月日接种日期年月日年月日年月日接种剂次接种剂量（ml或粒）接种途径1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮J

15、女4T1工内4口服5其它内4口服5其它内4口服5其它接种部位1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左接种部位臀4右臀5其它臀4右臀5其它臀4右臀5其它接种单位三、反应发生情况反应发生日期年月日/发现/就诊日期年月日/报告日期年月日/报告类型1主动监测2被动监测调查日期年月日/临床症状发热（腋温C）1轻2中3重（4无局部红肿（直径mm）1轻(V15)2中1(15-30)3重(>30)4无局部硬结（直径mm）1轻(V15)2中(15-30)3重(>30)4无其它症状全身不适倦怠乏力头痛头晕寒战食欲不振恶心呕吐腹痛腹泻皮疹局部疼痛其它初步临床诊断是否住院1是2否住院日期年月日/出

16、院日期年月日/病人转归1痊愈2好转3后遗症4死亡如死亡，死亡日期年月日/是否进行尸体解剖1是2否尸体解剖结论四、诊断或鉴定结论诊断或鉴定组织1调查诊断专家组2鉴定机构诊断或鉴定级别1县级2市级3省级反应分类1一般反应2异常反应113疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应异常反应损害程度7不明原因反应最终临床诊断口是否群体性AEFI1是2否群体性AEFI编码填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。接种单位档案表接种单位名称：接种单位编码：接种单位分类：1城镇接种单位2乡接种门诊3村级接种点4岀生接种单位服务形式：1定点接种2入户接种3定点+入户接种服务周期：1日接种2周/旬接种3月接种4双月接种5其它服务人口数：接种人员数量：最大服务半径.千米.实施儿童接种信息化管