高危生儿的识别和处理

1、高危新生儿的识别和处理高危儿：指已发生（当时情况并不一定危重）或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。降低围产儿死亡率及减少存活儿后遗症的发生率，在于早期识别及时处理高危新生儿。高危儿虽与婴儿本身的先天缺陷及其所患疾病有关，但很大程度上与高危妊娠对婴儿的威胁，与婴儿出生体重、妊娠周龄、出生体重与妊娠周龄间偏离等有关，这些婴儿中部分出生时已有威胁生命的病症存在，部分则处于潜在的危险因素中，必需要有经验的医师、护士及有一定设备条件的婴儿室或监护中心密切观察及监护，观察、监护时间自生后数天至数周不等，但一般为数天。一、高危儿范畴（高危儿发生高危病症者约占5%左右）1、妊娠周龄<37周或>4

2、2周；2、出生体重<25kg或>4kg者；3、出生体重与妊娠周龄有偏离者（或小于第10百分位或大于第90百分位者）；4、出生时Apgar评分1分钟为0-4分需进行复苏者；5、以往有异常妊娠、胎儿畸形、新生儿死亡或血型不合者；6、母亲有妊娠毒血症或其他内科疾病（如心脏病、慢性肺部疾病、高血压、慢性肾炎等时婴儿有产时窒息及小于胎龄可能，母患糖尿病婴儿有大于胎龄儿可能）；7、母于孕早期有出血（胎儿畸形可能）；8、母孕期有剧烈呕吐及营养不良时（婴儿有可小于胎龄儿可能）；9、母初产年龄>35岁者（婴儿有染色体病可能）；10、母年龄<16岁（婴儿常有早产可能）；11、长期不孕后怀孕

3、者（胎儿有畸形可能）；12、妊娠多于4次或二次妊娠间隔小于6月者或多胎妊娠；13、母有药物嗜好（新生儿会产生撤药综合征），母大量吸烟者（婴儿有小于胎龄儿可能）；14有产科并发症需手术产或剖宫产者（新生儿有产伤可能，前置胎盘或胎盘早剥剖宫产者婴儿有贫血、窒息可能）；15、羊水过多、过少或胎盘、脐带有畸形者（胎儿有畸形可能）；16、母有感染、或羊水早破超过24小时者（新生儿有感染可能）；17、母于妊娠期内经受意外事故者。二、小儿危重病例评分（摘自小儿危重症急救上海科学技术文献出版社1987）（一）危重病例评分法：1、本方案采用记分法，对危重患者评出危重病例和一般重病病例（不包括慢性疾病的垂危状态）

4、。2、本方案包括6个系统的器官功能不全及22个单项指标。3、每个系统均有5项指标，每项指标均分0分、1分和2分三种严重程度，最咼总分均为10分。4、评分方法：（1）根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。（2）1个或1个以上系统达6分以上者，均为危重病例。局限于1个系统者为单个功能衰竭，侵及2个或2个以上系统者为多器官功能衰竭。（3）1个或1个以上系统达5分者，为一般重病病例。局限于1个系统者为单个功能不全，侵及2个或2个以上系统者为多器官功能不全。（4）凡符合单项指标者，一律为危重病例。（二）疗效评定：出院时评分比住院期间最高分高者为恶化，相同者为无变化，减少一半、小于或等于4分者为好转

5、。六个系统的器官功能不全的指标（见表17）:表1呼吸功能不全神志青紫呼吸困难呼吸频率呼吸节律与幅度0清无无正常正常1烦燥或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快偶不规则2昏迷重点头或下颌式呼吸甚快或减慢不规则表2急性心功能不全心率青紫肝大呼吸频率心胸比或心音0无无正常正常<0。55或正常1较快或较慢轻轻较快0.550。7或低钝2甚快或甚慢重重甚快>0。7或奔马率或明显低钝表3-1循环功能不全心率青紫收缩压尿量四肢温度或皮肤循环0正常无正常正常正常1较快或较慢轻较低少尿较凉或34"2甚快或甚慢重甚低无尿甚凉或>4表3-2新生儿循环功能不全四肢温度股动脉搏动收缩压皮肤色泽皮肤循环0正常

6、无正常正常正常1较快或较慢轻较低少尿较慢2甚快或甚慢重甚低无尿甚慢”表4急性肾功能不全NPN或BUN血钾收缩压尿量尿比重0<40mg或<20mg正常正常正常正常14060mg或2040mg>5。56mEq/L婴幼儿110儿童130少尿2次以上比重1。0182>60mg或>40mg>6mEq/L或EKG高钾婴幼儿130儿童150无尿2次以上比重固定在1。010左右表5急性肝功能不全神经精神改变SGPT肝大黄胆岀血C无异常正常正常无无1i-n级正常2倍以上按年龄增大明显增加局限或少量岀血2IV-V级胆酶分离急剧增大或缩小急剧增加广泛或大量岀血表6急性脑水肿神志颅

7、内压肌张力增高瞳孔呼吸节律0清正常无正常正常1烦燥或嗜睡偏高偶有忽大忽小或光反应迟钝偶不规则2昏迷甚高频繁或惊厥不等大、固定或对光反应消失不规则（二）危重病例的单项指标:1、凡需行插管、气管切开、机械辅助呼吸者。2、严重心律率乱控制不满意，必须持续监护者。3、有DIC的临床与化验指标者。4、急性贫血危象Hb小于5克或24小时内Hb下降一半者。5、癫痫持续状态者，持续抽痉30分钟以上或两次惊厥间神志不清者6、手术后在麻醉恢复期间，未能恢复知觉须持续监护者。7、电解质率乱：（1）低钠血症：血钠110mEq/L.（2）高钠血症：血钠160mEq/L（3）低钾血症：血钾2。5mEq/L，或EKG有严重

8、低钾。（4）高钾血症：血钾7mEq/L,或EKG有QRSfe增宽。（5）低血钙症：血钙6mg/dl.(6) 低血镁症：血镁w1.2mEq/L(7) 酸中毒：pH<7.15,或COCP<15Vol%.(8) 血气分析：一般吸氧下，PaO<45kPa.(9) 血气分析：PaCO>65kPa=&新生儿单项指标：(1) 早产儿或低体重儿，胎龄w30周，或体重w1500g。(2) 新生儿体温过低：肛温w30C。(3) 新生儿体温过高：肛温41C。(4) 新生儿硬肿症：硬肿面积60%(5) 新生儿高胆工素血症：总胆红素早产儿15mg/dl。成熟儿18mg/dl，或有需换血指

9、征者。(6) 新生儿低血糖。血糖：早产儿w20mg/dl。成熟儿w30mg/dl。(7) 新生儿贫血危象。新生儿贫血标准：生后48小时内48小时7天>7天血色素(Hb)<16克<14。5克<10克新生儿贫血危象：指血色素低于以上指标-注：(1)呼吸频率：半者。新生儿小于1岁13岁47岁814岁呼吸正常平均值4030252320呼吸较快呼吸次数增加50%呼吸甚快或减慢呼吸次数增加100%或减慢30%以上(2)心率：新生儿小于1岁13岁47岁814岁平均值1401201109585较快或较慢>180>160>140>120>110w120w10

10、0w80w70w60甚快或减慢>200>180>160>140>130w90w80w65w60w50(3) 收缩压：除新生儿外，休克血压标准为(60+年龄X2)。未达休克血压标准者为0分;等于或低于休克血压10%以内或脉压差<20为1分；低于10%以上为2分。(4) 呼吸节律或幅度：呼吸不规则是指叹息样呼吸、双吸气、呼吸暂停、屏气、或呼吸深浅快慢不匀。(5) 青紫：轻度：一般给氧10分钟以内口鼻周围青紫消失者。重度：一般给氧10分钟以上，青紫持续存在者。(6) 肝大：按年龄组较正常增大2cm以内为1分；较正常增大2cm以上或进行性增大1以上者为2分。(7)尿

11、量：少尿：婴儿<10毫升/小时，学龄儿<20毫升/小时。无尿：<2毫升/小时。(8)四肢温度：较凉：肢端发冷至膝肘以下或肛指温差68°C。甚凉：肢端发冷至膝肘以上或肛指温差9C。(9)皮肤循环：较慢：指压前臂屈侧皮肤褪色，放手后皮肤转红时间为34"。甚慢：皮肤转红>4"。(10)黄疸：明显增加：每日总胆红素增加<1毫克/分升。急剧增加：每日总胆红素增加>1毫克/分升。(11)神经精神改变：按ParsonsSmith法标准：IU级精神淡漠、嗜睡或心理性格改变者。WV级较重的精神紊乱和定向障碍或木僵，对外刺激无反应或昏迷者。(12)

12、颅内高压：偏高：囟门饱满，尖叫，呕吐，头痛，面色苍灰，或压力在150200毫米水柱。甚高：囟门紧张，突出，或球结膜水肿或视神经乳头水肿，压力>200毫米水柱。三、高危病症的识别：1、有围产期窒息1分钟及5分钟Apgar评分<6分伴有中枢或心血管、肺、肾及胃肠道症状时；2、气急，呼吸率>60次/分，有呼吸困难吸气凹陷症状及鼻翼煽动、呼吸节律不规则有呼吸暂停者，吸空气时有明显紫绀者；3、有明显中枢神经系统症状、体征者如淡漠、激惹、惊厥、前囟隆重起等；4、脱水、失血、低灌流及低血压者；5、明显的先天畸形需外科手术者(如脑脊膜膨出、腹裂畸形、食道气管瘘、膈疝等)；6、出生24小时内出

13、现黄疸或证实RH血型不合者；7、频繁呕吐，生后24小时未排胎便者；8、体温不稳定有败血症可疑时；9、贫血、红细胞增多症、血小板减少性紫癜及出血性素质者；10、低出生体重儿（早产儿、小于胎龄儿）、大于胎龄儿、过期产儿均可出现较多高危病症，处理时应高度警惕。四、需转运至NICU者：1、呼吸窘迫2、早产儿呼吸窘迫综合征；吸入氧浓度达到0。4,PaO<7。98kPa时。；PaCO>7。13kPa时；pH<7.25时；呼吸暂停反复发作者；有呼吸窘迫但无条件监测血气及吸入氧浓度或无条件进行辅助通气时。3、外科急诊。4、出生体重<1。5kg,<32周龄者。5、严重围产窒息1及5

14、分钟Apgar评分<6分者。6、反复发作惊厥者。7、低灌注、低血压者。8、不明原因全身情况不良者。四、不同类型婴儿可能发生的高危病症：1、早产儿：呼吸暂停；发生率约40尬50%NRDS脑室内一脑室周围出血，发生率约15%<1。5kg者尸检脑室内出血占50%-70%动脉导管开放。坏死性小肠、结肠炎。低血糖。其他：早产儿易发生低体温、水盐代谢紊乱及易发生感染，较低胆红素水平即可导致核黄疸。2、小于胎龄儿：占低体重儿的1/3左右由于不良因素发生于妊娠中的不同时期，故所造成的高危病症亦不相同，如发生在孕早期则以畸形为主，如发生在孕晚期，当胎盘功能不良为主时（以影响营养物质的输送及氧合为主）

15、，常见于产时窒息、胎粪吸入、低氧血症、红细胞增多症及低血糖，个别严重低血糖常难以纠正，因皮下脂肪少常易致低温，当其母亲有高血压所致小于胎龄儿时常可见中性粒细胞及血小板降低，可使感染机会增加。3、大于胎龄儿及巨大儿：大于胎龄儿并不一定成熟，如糖尿病母亲婴儿常可出现肺不成熟、红细胞增多、高胆红素血症、低钙血症及畸形等，其他高胰岛素血症所致的大于胎龄儿（如Rh血型不合及Beckwith综合征），生后不久即可发生低血糖。巨大儿体重超过4kg者，产伤机会增加。4、过期产儿：由于胎盘老化，功能低下影响血供及气体交换可致宫内营养不良、缺氧、胎粪吸入及红细胞增多症等，部分过期产儿为16-18三体综合征，少数为无脑畸形。六、高危儿监护及处理1、窒息抢救：见新生儿窒息复苏流程。2、初步稳定后作全面检查：小于胎龄儿应全面检查有无畸形及宫内感染迹象。3、体温监护：擦干羊水后置于远红外线辐射台或暖箱中，使皮肤温度维持在36。2-36。5C,每12小时监测体温。4、呼吸、心率监护：每小时监测并记录呼吸、心率。5、血压监护：根据需要每24小时测血压，足月儿收缩压需维持在6。65kPa,早产儿维持在5。32kPa。6、血气监护：出生窒息，生后有呼吸困难及青紫者，根据需要定期作血气检查，进行氧疗的早产儿应以无创性经皮测氧仪或血氧饱和度仪监测血氧，如需频繁监测血气者必要时可放置脐动脉插管。7、其他监护