护理本科老人健康评估

1、护理本科老人健康评估教学目标 掌握老年人健康评估原则及注意事项 熟悉老年人综合评估老年人综合评估内容 能在指导下对一名老人进行身心社会评估，对存在护理问题进行分析，提出护理方案 拓展：能够应用老年综合评估工具收集资料第1页/共66页案例分析 张婶，78岁。退休后老年生活丰富，坝坝舞领舞。有高血压、冠心病病史。1天前跳舞过程中不慎扭伤脚踝，肿胀，走动后肿胀疼痛加重，医生诊断：肌腱拉伤 ；处方：静修1月。好在有人做家务，但张婶心情非常不好，食欲下降，每天长吁短叹，担心无人领舞，其他老人不开心；无法走路出门，郁闷；子女上班，保姆出门买菜后，一个人在家很孤独。 问题：1.综合评估老人目前存在哪些健康问

2、题 2.评估时应注意些什么？ 3.如何帮助老人走出孤独？第2页/共66页 一、概 述老年人健康评估原则老年人健康评估方法老年人健康评估注意事项第3页/共66页老年人健康评估原则了解身心变化特点注意疾病非典型性表现正确解读辅助检查结果第4页/共66页健康评估方法交谈：技巧、信任观察：症状体征心理环境等、辅助检查仪器体格检查：视、听、扣、触诊阅读：资料信息测试：问卷量表注意信度及效度第5页/共66页老年人健康评估的注意事项提供适宜的环境安排充分的时间选择得当的方法运用沟通的技巧获取客观资料第6页/共66页老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）

3、是多纬度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学医学、社会心理社会心理学学及其功能状况功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以便为患者制订一个协调的、综合的治疗、康复、护理计划和长期随访计划。二、老年综合评估二、老年综合评估第7页/共66页实施老年综合评估的原因 由老年健康观由老年健康观及标准决定及标准决定躯体健康躯体健康 精神精神心理健心理健康康社会行为健康社会行为健康环境健环境健康康健康的人健康的人第8页/共66页老年健康标准（综合-修订）重要脏器增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；具有一定抗病能力认知功能基本正常；能适应环境；处事乐观积极；自我满意或自我评价好能恰当的处理家庭和社

4、会人际关系；积极参与社会、家庭活动日常生活活动正常，生活自理或基本自理营养状况好，体重适中，保持良好的生活方式第9页/共66页老年健康标准走得快说的快睡得快吃得快便得快第10页/共66页多病多病多检多检多药多药多诊多诊由老年疾病由老年疾病特点决定特点决定实施老年综合评估的原因第11页/共66页老年疾病的特点 多数老人患有慢性病 多因素触发老年病 多数老年病症状、体征不典型 多数为一体多病 伴有多脏器衰竭或多系统功能障碍 多种老年综合征老年综合征表现 多种老年问题老年问题出现 存在多重用药多重用药和药物副作用的问题 需要多专业医师参与诊治多专业医师参与诊治 需要多学科团队参与康复及护理第12页/

5、共66页老年病的特点（一） -多种老年综合征表现 跌倒 痴呆 尿失禁 晕厥 谵妄 疼痛 睡眠障碍 抑郁症 药物乱用 帕金森综合征第13页/共66页老年病的特点（二） -多种老年问题出现 压疮 深静脉血栓 肺栓塞 便秘 营养不良 吸入性肺炎 临终关怀第14页/共66页老年病的特点（三） -多重用药与副作用第15页/共66页老年病的特点（四） -多专业医师参与诊治与康复呼吸科医呼吸科医师师康复科医康复科医师师精神心理精神心理医师医师心血管医心血管医师师神经内科神经内科医师医师内分泌医内分泌医师师消化科医消化科医师师第16页/共66页老年综合评估内容 一般医学评估 躯体功能评估 精神心理评估 社会评

6、估 环境评估 生活质量评估 常见老年综合征或问题的评估第17页/共66页(一)一般医学评估是一种以疾病为中心的诊断模式。是一种以疾病为中心的诊断模式。评估目的： 确定患者是什么系统或什么脏器的疾病以及疾病的严重程度。评估方法： 通过病史采集、查体、影像学检查、电生理检查、实验室检查和其他特殊检查，最后得出诊断的过程。第18页/共66页(二)躯体功能评估 通过躯体功能评估，躯体功能评估，可以确定受评估对象在躯体功能方面所具有的能力和存在的问题，以便制定完善的老年病诊治措施、中期照护计划和长期随访方案。 躯体功能评估是老年综合评估的重点躯体功能评估是老年综合评估的重点第19页/共66页(二)躯体功

7、能评估日常生活能力评估日常生活能力评估运动功能评估运动功能评估平衡功能评估步态功能评估吞咽功能评估视听功能评估躯体感觉功能的评估第20页/共66页日常生活能力评估 老年人的日常生活能力（activities of daily living，ADL）受年龄、视力、运动功能、疾病因素等的影响，所以对老年人ADL的评估应结合生理生理、心理心理和社会健康社会健康全面进行。第21页/共66页ADL评估内容 基本日常生活活动能力（basic activities of daily living ,BADL） 是个人为维护基本生活所需要的自我照顾能力和最基本的自理能力，是老年人每天必须从事的日常生活活动的能

8、力。 工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living ,IADL） 是指老年人在家中寓所内进行自我护理活动的能力，包括购物、家庭清洁和整理、使用电话、做饭、洗衣和旅游等。这一层次的功能提示老年人是否独立生活并具备良好的日常生活活动能力。这一层次的功能提示老年人是否独立生活并具备良好的日常生活活动能力。第22页/共66页ADL评估内容 高级日常生活能力（advanced activities of daily living ,AADL） 是反映老年人的智能能动性和社会角色功能的能力，主要包括参加社交、娱乐活动、职业等。 是反应老年人整体健康

9、的指标之一是反应老年人整体健康的指标之一第23页/共66页ADL评估方法 直接观察法 由评估者直接观察老年人完成各项活动的状况，简称观察法。间接观察法 向被评估者或家属、朋友等了解情况，用来评估其功能状态，也称自述法。第24页/共66页ADL评估原则 客观评价 老年人及其家属往往会高估老年人的能力。评估者必须真实客观评价，正确判断其功能状态。 避免主观判断的偏差 评估时必须直接观察或向知情人询问，了解老人的功能状态，避免主观判断。 避免霍桑效应 即老年人在做某项活动时，表现得很出色而掩盖了平时的状态，要进行全面真实的评价。第25页/共66页ADL评估工具评估工具：评估工具：传统日常生活能力量表

10、（ADL）老年日常生活能力评估量表PULSES评定量表功能独立性量表帕金森病统一评分量表 综合性日常生活活动能力综合性日常生活活动能力是反映老年人的智能能动是反映老年人的智能能动性和社会角色功能的能力，主要包括参加社交、娱乐活动、性和社会角色功能的能力，主要包括参加社交、娱乐活动、职业等。职业等。是反应老年人整体健康的指标之一。是反应老年人整体健康的指标之一。第26页/共66页运动功能评估肌力肌力肌张力肌张力不随意运动共济失调关节活动度第27页/共66页肌力 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但无肢体活动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 4级：能做对抗

11、动作，但较正常人差 5级：肌力正常第28页/共66页肌张力 是指静息状态下肌肉的紧张度。可通过触诊肌肉的硬度及肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力来判断。肌张力异常有： 肌张力增强肌张力增强:痉挛型、强直性 肌张力减弱肌张力减弱第29页/共66页(三)精神心理评估 认知功能评估 1.简易智能检测（MMSE) 2.画钟试验（CDT) 3.蒙卡量表 情绪和情感评估 1.老年抑郁量表评估：GDS-15 2.老年谵妄评估：CAM 个性评估、压力评估、自我概念的评估等第30页/共66页(四)社会评估 是对老年人社会适应能力、社会关系网或社会支持、社会服务的利用、经济状况、特殊需求、角色和文化背景等方面的评

12、估。第31页/共66页(四)社会评估 老年社会支持系统评估 老年角色和老年角色适应评估 老年文化评估 老年经济状况评估 老年医疗保险评估 老年照顾者评估 老年虐待的评估第32页/共66页(四)社会评估社会功能评估指标社会功能评估指标:您是否仍在就业（包括个体）、工作时间您是否帮助做家务（包括给子女带孩子）您是否参与社区服务、帮助邻里等社会公益性活动（包括有偿或无偿）您与邻居、同事、朋友的交往您是否参加单位、社区等团体活动 第33页/共66页(四)社会评估生活行为生活行为（健康相关因素） 您是否吸烟（种类、频率、量等） 您是否饮酒（种类、频率、量等） 您是否经常运动（闲暇活动、娱乐爱好） 您的

13、饮食习惯（盐、甜、油、肉、蛋、鱼、蔬菜、水果等） 您的睡眠习惯（午睡、入睡难、早醒等） 您的生活规律第34页/共66页(五)环境评估 居住环境（躯体所处环境） 楼梯、噪音、走廊、窗户、桌椅等 社会坏境 人际互动、隐私、社会隔绝、拥挤、交通精神环境（心理所处环境） 喜好、记忆、反应、图形等 文化环境 传统、价值、标准等第35页/共66页(六)生活质量评估 是对老年人生活质量的综合评估，对衡量老年人的幸衡量老年人的幸福福具有意义。老年人生活质量：老年人生活质量：是指60岁及以上老年人群对自己的身体、精神、家庭和社会生活美满的程度和对老年生活的全面评价。第36页/共66页(六)生活质量评估 目前与健

14、康相关的生活质量（健康的综合评价）评估包括以下内容： 躯体健康：躯体健康：疾病的躯体症状、日常活动能力、工 具性日常活动能力、主观身体健康 心理健康：心理健康：焦虑、抑郁感、正相健康感觉、行为情绪控制、认知功能 社会功能：社会功能：人际交往、社会资源 角色功能：角色功能：家庭、社会角色第37页/共66页(六)生活质量评估生活质量评定方法： 访谈法 观察法 主观报告法 症状定式检查法 标准化量表评定法诺丁汉健康量表、生活满意度指数（LSI）第38页/共66页(七)常见老年综合征或问题的评估常见老年综合征：跌倒痴呆尿失禁晕厥谵妄疼痛睡眠障碍抑郁症药物乱用帕金森综合征老年人常见问题：压疮深静脉血栓肺

15、栓塞便秘营养不良吸入性肺炎临终关怀第39页/共66页跌倒评估跌倒高危人群跌倒高危人群年龄年龄65岁以上岁以上病情危重者病情危重者跌倒史者跌倒史者认知功能障碍者认知功能障碍者 行动行动/平衡能力障碍者平衡能力障碍者 有眩晕有眩晕/晕厥史晕厥史第40页/共66页v 内因内因( (Intrinsic FactorsIntrinsic Factors) )：生理、病理、心：生理、病理、心理、药物因素。理、药物因素。l年龄年龄6565岁者、病情危重者、有跌倒史者、认知功能岁者、病情危重者、有跌倒史者、认知功能l障碍者、行动障碍者、行动/ /平衡能力障碍者、有眩晕或晕厥史者平衡能力障碍者、有眩晕或晕厥史者

16、v 外因（外因（Extrinsic FactorsExtrinsic Factors) )：环境因素：环境因素你们想到了你们想到了哪些呢？哪些呢？跌倒的危险因素跌倒的危险因素第41页/共66页内 因v 生理因素：生理因素：年龄、感觉器官、神经系统、年龄、感觉器官、神经系统、肌肌 力等力等v 病理因素：病理因素：凡致步态不稳、失衡、虚弱、凡致步态不稳、失衡、虚弱、眩眩 晕、意识障碍等因素晕、意识障碍等因素v 药物因素：药物因素：50%50%老年人跌倒与用药不当有老年人跌倒与用药不当有关关v 心理因素：心理因素：恐惧跌倒、抑郁、沮丧恐惧跌倒、抑郁、沮丧第42页/共66页外 因v 环境因素：环境因素

17、：地面、设施、家具、穿着、地面、设施、家具、穿着、辅助工具、居住环境的改变辅助工具、居住环境的改变v 与老年人活动状态有关的因素：与老年人活动状态有关的因素：变换体变换体位、重体力、爬梯子等位、重体力、爬梯子等第43页/共66页跌倒评估工具MorseMorse评分表评分表HendrichHendrich跌倒风险评估表跌倒风险评估表第44页/共66页疼痛评估第45页/共66页现状：现状： 临床病人营养不良的发病概况临床病人营养不良的发病概况营养风险评估营养风险评估第46页/共66页老年人是营养不良的高风险人群l发达国家： 65岁，7人中有1人营养不良或存在重度营养不良风险44%健康社区居民存在营

18、养不良风险67%护理院、91%康复中心老人面临同样问题l发展中国家：全球约8亿5千万人口存在营养风险，其中约8亿1千万在发展中国家l2015年全球1/6的人将会受到营养不良威胁Malnutrition Advisory Group. Making Malnutrition History: Recommendations to Reduce the Level of Undernutrition in the UK. Maidenhead: British Association of Parenteral and Enteral Nutrition, 2001de Groot CPGM, v

19、an Staveren WA. Undernutrition in the European SENECA studies. Clin Geriatr Med 2002;18:699-708.Muller O,Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. CMAJ, 2005, 173(3): 279-86. 第47页/共66页国内老年患者营养状况调查外科老年住院患者营养不良率41.6%（北京，MNA） 于康，等。于康，等。 外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999

20、1999老年住院患者营养不良率20.3%，90岁以上患者是60岁组的1.75倍。（上海，MNA） 孙建琴，等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，孙建琴，等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，20052005老年痴呆患者营养不良率70.1（上海，MNA-SF）张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价，护理研究，张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价，护理研究，20092009，2525老年肿瘤患者营养不良率78.3（上海，MNA-SF ）汪海峰。老年恶性肿瘤患者汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SFMNA-SF营养评价和

21、营养评价和SF-36SF-36生活质量评价。同济大学学报，生活质量评价。同济大学学报，20092009，3.3.第48页/共66页目前常用的4个筛查工具 主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA) （注：此处的“评定”实为筛查性，1987年发表） 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA) （注：适用于老年/社区，1999年发表） 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：适用于社区，2000年发表） 营养风险筛查(Nutritional R

22、isk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于128个RCT的循证，2003发表）第49页/共66页调查量表1 1：MNA-SFMNA-SF （Mini Nutritional Assessment）l是针对老年人群的营养评估简表l6个条目，包括食量、体重、活动能力、应激状况、精神心理问题、BMI/CC；l总分14分，根据评分，分为3类营养状况 MNA-SF得分 营养状况 0-7 营养不良 8-11 营养不良风险 12-14 营养正常第50页/共66页第51页/共66页调查量表2 2：NRS 2002NRS 2002（nutrition risk screening,N

23、RS2002）l源于128个RCTl根据疾病状况、营养需求、年龄三方面进行评估lESPEN、CSPEN推荐用于住院患者营养不良风险评定的首选工具l总分为7分，分为两类营养状况NRS 2002 营养状况 意义 3 营养状况良好 需每周复查 3 存在营养不良或营养不良风险 应该进行营养支持治疗第52页/共66页NRS2002NRS2002的测定方法Clinical Nutrition,2003;22:415-421第53页/共66页示教案例个案一 姓名：王xxx，性别：男，年龄68岁，职业：农民，文化程度：小学。因头昏、头痛30多年，加重4天，以“高血压？”收入院。查体：神志清楚，精神差，BP：1

24、56/44mmHg，p:76次/分，R:20次/分，T：36.7，与女儿一家同住，家庭和睦，家人关心，喜肥肉和动物内脏，体态偏胖。请根据所给病历，对病人进行评估后拟出护理诊断、找出相关因素，并书写预习报告。第54页/共66页示教案例个案二 姓名：余xxx，性别：男，年龄：87岁，职业：教师（已退休），文化程度：大学。因反复咳嗽、咳痰、喘气，伴发热2天，来院就诊，入院查体，100/66mmHg，p:108次/分，R:22次/分，T：39.5，有轻微气促，乏力、尿量少、咳黄脓痰，粘稠不容易咳出，性格开朗，健谈，兴趣广泛，家庭和睦，经济条件好。请根据所给病历，对病人进行评估后拟出护理诊断、找出相关因

25、素，并书写预习报告。第55页/共66页示教案例个案三 姓名：刘xxx，性别：女，年龄：66岁，职业：教师，文化程度：中专。患者近两月来反复尿路感染，到门诊检查血常规，白细胞均在正常范围内，空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，血压130/80mmHg，进一步追问病史发现，病人两月来体重减轻10Kg，饭量增加不明显，患者家庭幸福，与丈夫同住，稍有焦虑情绪，无其它急慢性病史，门诊医生以糖尿病收入院。请根据所给病历，对病人进行评估后拟出护理诊断、护理措施和健康教育内容。第56页/共66页第57页/共66页案例分析 张婶，78岁。退休后老年生活丰富，坝坝舞领舞。有高血压、冠心病病史。1天前跳舞过程中不慎扭伤脚踝，肿胀，走动后肿胀疼痛加重，医生诊断：肌腱拉伤 ；处方：静修1月。好在有人做家务，但张婶心情非常不好，食欲下降，每天长吁短叹，担心无人领舞，其他老人不开心；无法走路出门，郁闷；子女上班，保姆出门买菜后，一个人在家很孤独。 问题：1.综合评估老人目前存在哪些健康问题 2.评估时应注意些什么？ 3.如何帮助老人走出孤独？第58页/共66页 一、概 述老年人健康评估原则老年人健康评估方法老年人健康评估注意事项第59页/共66页老年健康标准（综合-修订）重要脏器增龄性改变未导