发热及鉴别诊断PPT课件

1、2014.05.58 上海市同仁医院 感染科发热及鉴别诊断发热及鉴别诊断Differential diagnosis of fever 非典SARS（2004版） 发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。 人禽流感诊疗方案（2005版） 主要为发热，体温大多持续在39以上，热程17天，一般为34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。H7N9 （2013版） 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续

2、在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰； 埃博拉出血热防控方案（2014版） 患者急性起病，发热并快速进展至高热，伴乏力、头痛、肌痛、咽痛等；并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等。病程第3-4天后可进入极期，出现持续高热，感染中毒症状及消化道症状加重，有不同程度的出血，概述 1.发热(fever) 体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热发热。口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2。概述 1.正常体温与生理变异 正常体温3637， 口温:36.337.2， 腋温比口腔低0.20.4 。 生理变异24小时波动37.

3、5，肛温38.0，一日间体温变动1.0-1.2。(2)中等度热: 38.0 39.0 。(3)高热：39.1 41.0。(4)超高热：41 。概述4.发热分类：(1)急性发热:病程38 23周；(3) 长期低热：3738 4周。发热的机制发热的机制 一、致热原 1.定义：能引起人体或动物发热的物质。 2.分类：(1)外源性致热原：传染原或致炎剌激物; (2)内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等。 (3)内生致热原的发现：1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原

4、（EP）。发热的机制发热的机制 3.内生致热原：(1) 内生致热原的作用方式：前列腺素，cAMP，Na+/Ca2+比值。(2)新发现的内生致热原：干扰素，肿瘤坏死因子，巨噬细胞炎症蛋白-1。发热的机制发热的机制 二、发热基本环节：(1)发热激活物：致病微生物、内毒素、外毒素、抗原抗体复合物、类固醇、致炎物；(2)单核细胞直接作用；(3)下丘脑：(4)Na+/Ca2+、cAMP、PGE；(5)“调定点”上移；(6)导致：皮肤血管收缩、散热骨骼肌寒战产热；(7)体温升高。病因 感染：细菌、病毒等 非感染：肿瘤、结缔组织病等 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质病病 因因疾病疾病感染性发热感

5、染性发热 各种病原体各种病原体（细菌、病毒、支原体、（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）克次体和寄生虫等）急性、慢性全急性、慢性全身或局灶感身或局灶感染染 常见引起发热的疾病总体分类 非 感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风鉴别诊断稽留热稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等伤

6、寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等弛张热弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等肿、严重肺结核等间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热波状热布鲁菌病布鲁菌病消耗热消耗热败血症败血症鉴别诊断马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病等不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 热热 型型 1.稽留热 体温在39400C以上水平持续数日或数 周，24h波动范围不超过10C。见于伤 寒、大叶性肺炎。2.弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体 温差可达20C以上，均高于正常水平。 见于败血症、严重化脓性感染

7、。3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现， 无热期可持续数日，如此反复。见于 疟疾、急性肾盂肾炎等。4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日 后又骤降至正常水平，数日后又出现高 热，如此现律地交替出现。见于回归 热、霍奇金病等。5.波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日 后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐 上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。6.不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿 热等。伴随症状与体征1.寒战：疟疾、败血症、肺炎球菌肺炎、急性肾盂 肾炎、感染性胆管炎2.头疼、呕吐昏迷或惊厥:乙型脑炎、流行性脑脊髓 膜炎、脑型疟疾、中暑3.咳嗽、咳痰、气急：急性上呼吸

8、道感染、支气管 炎、肺炎、肺结核。4.恶心、呕吐、腹痛、腹泻: 菌痢、急性胃肠炎。伴随症状与体征5.尿频、尿急、尿痛、腰痛： 泌尿性感染、肾盂肾炎。6.关节痛: 风湿热、SLE、多发性肌炎、皮肌炎7.肝、脾、淋巴结肿大: 白血病、淋巴瘤、恶组; 传染病：布氏杆菌感染;恶性肿瘤8.出血: 流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、 败血症鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1.1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕 见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎

9、心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等 沈硕果，男，沈硕果，男，2626岁，江西人。上海某大学学生。岁，江西人。上海某大学学生。19931993年寒假后返沪途中骤发高热，体温年寒假后返沪途中骤发高热，体温39394040，呈稽留热，呈稽留热，2 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：时未小便。查体：T 39.8T

10、 39.8，谵妄，应答不切题，查体不，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8WBC 6.810109 9/L/L，N N 0.800.80。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应肥达反应O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙

11、门菌，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点2. 2. 注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿

12、大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病三、热度与热程(一)急性发热: 自然病程23周 起病急、病程短，绝大多数为感染引起，病毒是主要病原体，非感染者仅占少数。三、热度与热程(一)急性发热: 病毒感染特点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无; 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外); 自然病程较

13、短，一般不超过2周; 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离。(二)不明原因发热(FUO, Fever of Unknown Origin) 1.定义：发热持续23周以上，体温数次超过38.5，经完整的病史询问、体检和常规实验室检查1周内仍不能确诊。(二)不明原因发热(FUO, Fever of Unknown Origin) 病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病， 最终诊断不明者占510% FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓

14、炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 华山医院20022003年华山医院20022003年华山医院200220

15、03年华山医院20022003年湘雅医院20092011年沈阳中医大一附院协和医院协和医院20012003年北京友谊医院20022012北京友谊医院20022012(1)全身性感染 伤寒、副伤寒，结核病，败血症，感染性心内膜炎 伤寒：1周 梯形上升、2-3周稽留热、4周驰张下降，高热缓脉，腹痛、腹泻，玫瑰疹、肝脾肿大，噬酸性粒细胞消失，血骨髓培养可确诊。(1)全身性感染 结核病：结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一；发热：午后低热、长期发热、热型多样；不典型结核常见；粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性；肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常。(1)全身性感染 感染性心内膜炎：绝大多数均

16、有发热、寒战；可变性心脏杂音、海鸥鸣、Osler结节；有近7%28%的病例血中不能培养出细菌；心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断；必要时应作厌氧菌及L型细菌培养。(2)局部感染：肝脓肿、泌尿道感染、胆道感染、腹腔内脓肿。 胆道感染：常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧；黄疸并非其必备表现；影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。(2)局部感染：肝脓肿、泌尿道感染、胆道感染、腹腔内脓肿。 肝脓肿：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实。 膈下脓肿:以右侧居多；病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并

17、可向同侧肩部放射；有时可出现膈肌刺激征；局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿；结合影像学检查或穿刺可明确诊断。(3)恶性肿瘤 原发性肝癌，淋巴瘤，恶性组织细胞病， 白血病，其它恶性实体瘤：肺癌、肾癌、 结肠癌。 肿瘤性发热：全身中毒症状不甚明显；以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见；大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。(3)恶性肿瘤 恶性组织细胞病：病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月；以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大(脾大尤为明显)及明显的恶液质为特点；确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞。(4)结缔组织疾病： 系统性红

18、斑狼疮(SLE)；多发性肌炎及皮肌炎；成人Still病；药物热；其它。成人Still病：好发于年轻人，成年后有自愈倾向；临床表现与败血症极为相似，症状无特异性；一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛；糖皮质激素治疗有特效；诊断应慎重，为排他性诊断。(4)结缔组织疾病： 药物热：常见药物：抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等。任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应。 药物热的临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时； 起病常为原发疾病所致发热

19、掩盖； 热型无特殊； 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和 排泄速度有关。 (三) 长期低热1.定义：体温37.538.4，持续4周以上。2.分类：非功能性低热、功能性低热。(三) 长期低热(1)非功能性低热： 感染：结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等。非感染：甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等。(三) 长期低热(2

20、)功能性低热： 神经功能性微热、感染后低热。长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 (四)辅助检查及化验 1.常规：血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等。 2. 感染病：血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等。(四)辅助检查及化验 3.结缔组织病： 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等。 4.恶性肿瘤： CT、MRI

21、、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等 (五)诊断性治疗1.应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；2.无特殊原因，不得随意更换药物；3.常见诊断性治疗疾病：疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等;4.慎用激素;5.一般否定的意义较肯定的意义为大。诊断步骤诊断步骤 一、观察热程与伴随症状 1.热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 2.热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 3.热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。诊断步骤诊断步

22、骤 二、仔细追问病史 包括：发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史、旅游史。 三、全面反复的体格检查 1.皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病； 2.淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 3.脉络膜结核结节粟粒性结核； 4.心脏杂音改变感染性心内膜炎。 (四)辅助检查及化验 1.血、尿常规，肝功能，血沉； 2.血、尿细菌培养及胸片、B超； 3.嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； 4.CT、MRI、放射性核素、活组织检查。(五)诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 “不明

23、原因发热不明原因发热”病因诊断经验病因诊断经验一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上; ;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5；3.3.经完整的病史询问、体检和常规实验经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（室检查不能确诊（1 1周内）。周内）。 绝大多数发热的病因是可以在较短时间内绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的确定病因，真正的“FUO”FUO”的的“发病率发病率” 不高不高 “FUO”FUO”与与“发热原因待查发热原因待查”的

24、区别的区别 门、急诊医师既不要妄下门、急诊医师既不要妄下“FUO”FUO”的的“诊诊 断断”, ,又要认真对待病因不能明确的发，又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热尤其是长期高热一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义历史：历史： 没有人专没有人专“管管” 不愿意不愿意“管管”，“管管”不好不好 分科不细的医院由内科医师管分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些多一些 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO感染科医师统管？感染科医师统管？ 想想“管管”的人多起来了的人多起来了 “管管”的水平提高了的水平提高了

25、呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊简评医生专科化的利与弊 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO现状：现状： 必须明确必须明确“FUO”FUO”的病因诊断和病因明确的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待后的治疗需要分别对待 “FUO”FUO”的起源可能涉及全身各系统或各的起源可能涉及全身各系统或各 器官器官 科医师负责病因诊断也许更为合适科医师负责病因诊断也许更为合适理由理由 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO

26、1.“FUO”1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；在明确病因之前无法作系统归类；2.2.近半数近半数“不明原因发热不明原因发热”的病因系病原体感的病因系病原体感 染；染；3.3.感染病科医师接触的感染病科医师接触的“热症热症”较多，经验相对较多，经验相对 丰富；丰富；4.4.在非在非“FUOFUO”的发热病人中，感染性疾病占的发热病人中，感染性疾病占8080 90%90%。 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO1.1.系统掌握内外科学理论和临床系统掌握内外科学理论和临床基础基础知识；知识；2.2.熟练熟练掌握感染性疾病的诊治技能；掌握感染性疾病的诊治技能；3.3.掌握各种肿瘤的

27、定性、定位诊断方法，尤掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展发展 过程、特殊规律、特殊表现；过程、特殊规律、特殊表现；4.4.熟练熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 三、三、FUOFUO病因诊断对临床医生的要求病因诊断对临床医生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史： 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位；不

28、放过任何部位；3.3.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺等容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺等 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑

29、与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目 1.1.病史和体征不能提供任何线索，病史和体征不能提供任何线索， 2.2.凭凭“经验经验”得不到任何得不到任何“猜测猜测”结果；结果； 3.3.业已作过的检查无疑点可寻。业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗？查程序或常规吗？ 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法前提：前提：1.1.“通检通检”常规项目：血、尿、粪，生化；常规项目：血、尿、粪，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，

30、多部位影像学检查； 2.2.血培养血培养反复多次反复多次； 3.3.各种自身免疫指标；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活检？肝穿刺活检？ 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目方法：方法：1.1.肿大的淋巴结活检；肿大的淋巴结活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.3.液性包块的穿刺；液性包块的穿刺；4.4.

31、心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学检查。进一步的影象学检查。举例：举例： 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他某些以发热为表现的疾病出现其他症状症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。有一定的时间：狐狸的尾

32、巴没有露出来。 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.1.停药观察：时间、指征、病人情况；停药观察：时间、指征、病人情况；2.2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；恶性淋巴瘤（少数情况下）； 五、五、FUOFUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法1.FUO1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病的病因绝大多数为三大类疾病（1 1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右（2 2）风湿性疾病：）风湿性疾病

33、：20% 20% 30%30%左右左右（3 3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10% 10% 20%20%仍有仍有5 510的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断 六、六、FUOFUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律2.2.首先考虑首先考虑“非典型表现非典型表现”的常见、多发病；的常见、多发病；3.3.长程发热，尤其是高热，必有背景，长程发热，尤其是高热，必有背景，4.4.在一定时间内和一定检查条件下总有线在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。索可寻。 强调强调“耐心、细致、重复耐心、细致、重复”的的六六 字准则。字准则。 一般来说，一般来说，FUOFUO的病因的病因确诊率确诊

34、率和和平平均确诊时间均确诊时间代表临床医师的诊断水平代表临床医师的诊断水平 六、六、FUOFUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律（一）一般体会（一）一般体会1.1.询问病史一定要详细，询问病史一定要详细，体格检查一定要周全体格检查一定要周全；2.2.诊断过程要诊断过程要“按章办事按章办事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有机结合；有机结合；3.3.切忌轻易下结论，避免先入为主；切忌轻易下结论，避免先入为主；4.4.任何病例都要先从常见病、多发病入手任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.5.慎重采取诊断性治疗措施慎重采取诊断性治疗措施；6.6.反对滥用糖皮质激素、反对

35、随意使用退热药反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、七、FUOFUO病因诊断的几点体会病因诊断的几点体会（二）特别体会（二）特别体会1.1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是是FUOFUO病因诊断永远要考虑的病种之一；病因诊断永远要考虑的病种之一；3.3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；要重视久病和用药后的真菌二重感染；4.4.要重视要重视“药物热药物热”的问题；的问题； 5.5.要稳得住，不要轻言放弃；要稳得住，不要轻言放弃；6.6.对非专科医师的诊断或会诊意见要

36、慎重对待；对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；7.7.经验很重要，经验是经验很重要，经验是“特殊感觉特殊感觉”，或直觉。，或直觉。 七、七、FUOFUO病因诊断的几点体会病因诊断的几点体会（一）滥用（一）滥用抗菌药物抗菌药物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加重和复杂化；2.2.药物热；药物热； 3.3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度；增加确诊的难度； 4.4.诱发耐药，增加后续处理的难度。诱发耐药，增加后续处理的难度。 八、不正确诊疗的情况和后果八、不正

37、确诊疗的情况和后果1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加重和复杂化；3.3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.5.出现激素的其他副作用。出现激素的其他副作用。 八、不正确诊疗的情况和后果八、不正确诊疗的情况和后果（二）滥用（二）滥用糖皮质激素糖皮质激素1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；人痛苦，增加诊治难度；3.3.诱发药物热；诱发药物热；4.4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应