小儿心脏术后观察要点

1、小儿心脏术后监护重点及液体管理王淑敏一、小儿呼吸系统胸廓婴儿胸廓近似桶状，前后径相似，到岁以后才逐渐呈椭圆状，婴幼儿肋间肌尚不发达，呼吸模式为复式呼吸，靠横隔升降运动，因此，如胃肠胀气或限制腹壁活动，都将影响因幼儿的呼吸。小儿胸壁原本柔软，顺应性高，以致肺的弹性回缩力强，呼气后肺内残存气量少等这些特点，在肺部感染或肺实质变硬，很容易产生肺不张。1岁以前小儿呼吸肌极不耐疲劳，这也是容易发生呼吸衰竭的原因之一。上呼吸道鼻、咽、喉。小儿的鼻和鼻腔相对短小，婴幼儿没有鼻毛，鼻粘膜柔弱，血管丰富易感染。小儿气管、支气管的特点-是平滑肌层薄弱，软骨环发育不完善，容易塌陷，气管粘膜下血管及腺体丰富，气管、支

2、气管粘膜容易肿胀，感染后分泌物多，加之小儿咳嗽反射尚不完善等均已发生气道梗阻。因而小儿气管、支气管炎症时常常痰液增多，又由于小儿呼吸频率快，随呼吸带走的水分较多，故痰液粘稠不易咳出。小儿通气功能-肺通气量小，易造成喉痉挛或痰液阻塞而发生呼吸道梗阻。年龄呼吸次数/分（呼吸次数/分年龄呼吸次数/分（平均值）出生-1岁1-3岁30（出生一般40-44次/分）244-7岁8-14岁2220小儿呼吸功能衰竭的表现=最先出现的临床征像是呼吸增速，临床判断小儿呼吸功能不全的严重程度，最主要而又有效的手段是医护人员细微的观察。观察小儿的神态、气色、呼吸的快、慢，深、浅、双侧的胸壁起伏是否对称、呼吸是否费力（鼻

3、翼扇动）、有无三凹征。同时注意小儿是否安静，呼吸时有无喘鸣及喉鸣音，肢体末梢有无血流变慢，动静脉血氧差增大所产生的末梢紫绀。小儿呼吸功能衰竭后期，血流增快，动静脉血氧减小，将在粘膜部位表现出中心性紫绀。重病及重度贫血的患儿，毛细血管内还原血红素少，如不足30g/L即使十分严重的低氧血症也可能无紫绀现象。因此术后应充分做好体疗，保证呼吸道畅通！年龄段 平均收缩压平均舒张压新生儿婴儿（1-2岁）幼儿（3-4岁）小儿童（4-6岁）大儿童（7-12岁）80±1690±30/99±25100±2/99±2099±20/100±1510

4、2±15/115±1946±1666±25/64±2567±23/65±2065±20/56±856±8/59±10不同年龄小儿呼吸次数的平均值小儿各年龄段的血压（mmHg）各年龄组心率的平均值及最大最小值年龄心率（次/分）平均值最小最大出生-1天1-7天7天-1月1-3个月3-6个月6-12个月1-3岁3-5岁5-8岁8-12岁12-16岁115.9127.1145.8139.0123.2117.8109.197.090.087.379.48198111113989183786565

5、57159162193176168164158125125115123二、心力衰竭：小儿急性左心衰-发病急，病情发展迅速，有成爆发过程。小婴幼儿的表现为哭闹、烦躁、面色苍白或青紫，多汗、吐奶，呼吸急促，心率增快或出现奔马律，肝脏短时间内进行性增大及体重增加，（水潴留）等。年长儿可诉说胸部不适，平卧位困难，呼吸心跳加快，重者咳粉红色泡沫痰，肺部出现湿罗音，或痰鸣音，心肺闻及奔马律，肝脏有扣痛，并且出现尿少，颜面和（或）下肢浮肿，四肢潮凉及血压下降等症状及体征。小儿急性心力衰竭的诊断标准：1、 呼吸急促：婴儿60次/分 幼儿50次/分 儿童40次/分2、 心动过速：婴儿HR160次/分 幼儿140

6、次/分 儿童120次/分3、 心脏扩大4、 烦躁、喂养困难、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（同时具备两项以上表现）具备以上四项再加以下一项或以上两项加一下两项者即可确诊心力衰竭：1、 肝脏肿大、婴幼儿肝脏在肋下3cm，儿童1cm，短时间内进行性肝脏肿大更有意义。2、 肺水肿 3、奔马律 小儿对代谢、缺血的损伤往往难以恢复。三、酸碱平衡及电解质钙离子-小儿体外循环术后极易引起钙离子平衡的紊乱，因此术后早期需要维持正常的钙离子浓度（1.141.30mmol/l），这对合并低心排血量或大量输血的患儿尤其重要，虽然低钙血症可造成心肌收缩力降低，但维持超过正常水平的钙离子浓度，并不会进一步

7、增加心输出量，反而可造成外周血管的阻力增加，是心输出量降低。红细胞比积（Hct）的变化是监测有无活动性出血（Hct 降低）、及血液浓缩（Hct升高）的指标。术后早期的血液浓缩常见于因毛细血管渗漏所引起的血管内溶液的外渗，在新生儿及婴幼儿多见。患儿在未给予大量输血的情况下出现Hct升高，常常提示有液体向第三间隙丢失，大多需要增加液体入量，以保证循环血量的稳定。正常值：1岁0.35 3岁0.38 新生儿0.55乳酸：是反应组织氧运送及氧供、氧耗是否平衡的指标。体外循环特别是深低温停循环后早期常常伴有血乳酸水平增高，甚至高达610mmol/l，但随着机体组织灌注的改变，多成进行性下降的趋势。乳酸水平

8、持续不降或增高，是循环衰竭的指标。另外严重的低氧血症及重症感染也会造成乳酸增高，正常值：0.41.0mmol/l动脉血气：术后早期要经常查血气K-补钾公式 缺钾量=（4.5mmol/l血清钾测量值）×0.3×Kg+尿量所丢失钾（先心病人每排出100ml尿，补钾1mEg，风湿性心脏病术后每排出100ml尿，补钾2mEg）.血清钾3mmol/l 给予30补钾；血清钾在3.0-3.5mmol/l给予15补充；高浓度补钾时应注意：匀速泵入20mmEg/h；小儿以0.2-0.5mmol/kg.低钾未纠正不能够静脉补钙剂难以纠正的低钾应适量补充镁碱中毒时应先纠正碱中毒，利于纠正低钾酸中

9、毒示，先补钾后纠酸Na+-补钠公式 缺钠量mmol=（140mmol血钠测得值）×0.3×Kg补NaHCO3量=测得值×0.3×Kg，先入计算值的半量，半小时后复查，必要时再补充。四、术后液体的管理：第一种计算方法：绝大多数患儿术后早期小时内，全天液体入量，一般为维持量的/维持量可按/（.）（）/（.）（）/（.）（）。对于下列一些特殊病种可适当放宽液体入量；如：、三尖瓣或肺动脉瓣闭锁改良术后，以免因血容量不足导致分流量减少及血栓形成；、类手术后，需要保证一定的前负荷以维持肺血流；、非体外循环主动脉缩窄（）修补术后。体重术后当天（）术后第一天（）第一个第

10、二个第三个.第二种计算方法：另有肺动脉高压患儿，术后小时内液体宜控制在。为宜。甘露醇及碳酸氢钠不计入液体总量五、胸腔引流管液的观察-间断挤压胸腔引流管，注意观察引流液的性质及量（在挤压引流管的同时，注意引流液流出的速度、引流液的颜色、温度等），若引流速度过快，管壁发热，持续2个小时引流量超过4ml/（kg。h）,应考虑胸腔内有活动性出血。胸引液丢失量另外计算（入量）。六、肺动脉高压病人-术后预防肺动脉高压危象，术后早期应控制静脉输入晶体液，以1ml（kg。h）为宜，并注意观察及保持左房压不高于CVP。对于术前有肺动脉高压的患儿术后早期宜选芬太尼（/.）持续镇静，并配合小剂量肌松剂，以减少因芬太尼引起的胸壁强直，可以明显减低患儿对气管内吸痰等刺激反应。合理调整辅助通气参数，维持一定的碱血状态以降低肺血管循环阻力。保持或.为宜；动脉氧分压维持在，同时应用的PEEP。有条件者可配合吸入少量（），可选择性的减低肺血管阻力。七、尿量：术后小时内尿量，因体外循环预冲及术中利尿剂应用，术后血糖应激性增加致渗透性利尿等原因，尿量可达.，随后可会出现.，此时医生会根据情况使用利尿剂，应维持尿量在。以上。室间隔缺损（）室间隔缺