chapter4 电子病历

1、颜红梅生命科学与技术学院电子病历系统电子病历系统主要内容主要内容n电子病历概念电子病历概念n电子病历包括的主要内容电子病历包括的主要内容n电子病历系统的功能及应用意义电子病历系统的功能及应用意义n电子病历所面临的问题电子病历所面临的问题n电子病历的安全性电子病历的安全性1 1、什么叫病历？、什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护病历是病人的健康和疾病状态记录，由

2、医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。生理体征记录。一一 电子病历的概念电子病历的概念2 2、使用病历的目的是什么？、使用病历的目的是什么？1 1）支持病人医疗护理）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）作的资源，医护者共享的资源）2 2）医疗行为的合法报告）医疗行为

3、的合法报告。3 3）支持医疗研究）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。护质量，药品售后监督）。4 4）临床教学）临床教学。5 5）医疗管理和服务）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费（支持付帐和医保，支持费用管理等）。用管理等）。 3 3、纸质病历存在的问题：、纸质病历存在的问题： 1 1）保存分散，难以查找，）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。容易丢失，占用空间。 2 2）内容是自由文本形式，）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。完整，意思可能模糊。 3 3）科学分析时需要转抄，）

4、科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。容易出现潜在错误。 4 4）只能被动地供医生作决）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。警告或建议。4 4、电子病历的提出、电子病历的提出n医疗工作对信息的需求医疗工作对信息的需求n记录的方便性记录的方便性n信息的及时性信息的及时性信息发生后能及时传递给医护人员信息发生后能及时传递给医护人员信息在需要时随时随地可以获得信息在需要时随时随地可以获得n信息表现的多样性信息表现的多样性n信息的重复使用信息的重复使用4 4、电子病历的提出、电子病历的提出n社会发展对信息的要求社会发展对信息的要求n日益增长的个人保健需求

5、和层次化社会保健体系的建日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切立对病历信息的共享要求更加迫切n异地会诊异地会诊n远程医疗远程医疗n医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息的电子化的电子化n付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制n第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求n医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心n要实现以病人为中心的服务要实现以病人为中心的服务病历的电子化病历

6、的电子化5、电子病历的概念、电子病历的概念n电子病历电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源可在医疗中作为主要的信息源取代取代纸张病纸张病历，历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律法律需求需求。 n电子病历管理系统电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。关的管理功能。n电

7、子病历系统电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种理系统，包括各种医疗知识获取医疗知识获取和和辅助诊断决策辅助诊断决策等功能等功能.n从电子病历包含的从电子病历包含的信息内容信息内容来看来看n从从时间跨度时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期生命周期n从从内容内容上强调健康信息和包含多种类型的信息上强调健康信息和包含多种类型的信息n从电子病历系统的从电子病历系统的功能功能来看来看n强

8、调了电子病历超越纸张病历的服务强调了电子病历超越纸张病历的服务n采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功能、展现功能、信息挖掘能、展现功能、信息挖掘n纸张纸张电子病历电子病历被动记录被动记录主动服务主动服务电子化病历的名称：电子化病历的名称：nEHR 电子健康记录电子健康记录(Electronic Health Record)nEHCR 电子医疗保健记录电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)nEPR 电子病历电子病历(Electronic Patient Record)nCPR 计算机化的病人记录计算机

9、化的病人记录(Computerized Patient Record)nEMR 电子医疗记录电子医疗记录(Electronic Medical Record).医院管理信息医院管理信息系统系统医院临床信息医院临床信息系统系统区域卫生区域卫生信息系统信息系统20092009年年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的意见、卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！以以电子病历电子病历为重点为重点推进医院信息化建设推进医院信息化建设二、

10、面向病人的电子病历包括的主要二、面向病人的电子病历包括的主要内容内容n门急（诊）电子病历门急（诊）电子病历n病人基本信息病人基本信息n病人主诉病人主诉n简要病史简要病史n检查及检验结果检查及检验结果n门诊诊断门诊诊断n处方信息处方信息n医嘱等医嘱等n住院电子病历住院电子病历n病案首页病案首页n电子医嘱内容（主要是药品、体查）电子医嘱内容（主要是药品、体查）n病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、

11、会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材料等等）料等等）n护理记录单、危重症记录单、各种常规监测护理记录单、危重症记录单、各种常规监测（血糖、血压等）（血糖、血压等）n各种检验、检查结果各种检验、检查结果n费用清单费用清单病案首页病案首页n病案统计号等信息病案统计号等信息n病人基本信息病人基本信息n入院、出院基本信息入院、出院基本信息n出院诊断、出院情况出院诊断、出院情况n医嘱等医嘱等n责任医师责任医师n医疗支付方式等医疗支付方式等电子病历是由电子病历系统生成的电子病历是由电子病历系统生成的电子病历系统功能设计是医院应用及电子病历系统功能设计是医院应用及

12、管理质量的关键管理质量的关键电子病历涉及到临床过程的所有环节电子病历涉及到临床过程的所有环节人财物综合管理人财物综合管理临床治疗环节临床治疗环节现代医技环节现代医技环节临床诊断环节临床诊断环节医疗文书环节医疗文书环节医疗质量管理医疗质量管理电子病历信息管理电子病历信息管理. .应该全面、完整的记录医疗过程和结果应该全面、完整的记录医疗过程和结果三、电子病历系统的功能要求三、电子病历系统的功能要求电子病历信息管理电子病历信息管理电子病历涉及到各子系统，包括：电子病历涉及到各子系统，包括：门诊医生工作站（门诊电子病历）门诊医生工作站（门诊电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）住院医生工作站（住院

13、电子病历）护士工作站（护理电子病历）护士工作站（护理电子病历）LISLIS检验工作站、检验工作站、PACSPACS影象工作站、影象工作站、药房、手术、麻醉、输血工作站等药房、手术、麻醉、输血工作站等病人信息在工作站之间流动病人信息在工作站之间流动应该应该全面、完整的记录医疗过程和结果全面、完整的记录医疗过程和结果nEHREHR在在DICOMDICOM和和HL7HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系的支持下，连接医院的各工作站和子系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHEIHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图：组织定义的标准的数字化

14、医院框架如下图：. .应该有利于医疗质量和工作效率的提高应该有利于医疗质量和工作效率的提高专业化帮助专业化帮助让医生轻松地完成病历内容让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理完整的管理科学化利用科学化利用医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用区域化共享、科研及教学利用首先：从减轻医护人员工作负担开始首先：从减轻医护人员工作负担开始最终：以提高临床医疗的质量为目的最终：以提高临床医疗的质量

15、为目的电子病历系统的功能电子病历系统的功能减负（减负（1 1）让医生轻松地书写病历）让医生轻松地书写病历医疗文书环节医疗文书环节让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松让病历书写更轻松医生可以按照医生可以按照自己习惯的任何方式：自己习惯的任何方式：自由化录入自由化录入左肾区疼痛左肾区疼痛1月，加重月，加重1天天左肾区疼痛1月，加重1天 入院前月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。

16、故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。自动的实现：自动的实现：结构化结构化医学术语的语义解析医学术语的语义解析自由化录入、后台质控、自由化录入、后台质控、自动解析自动解析 快捷、动态复快捷、动态复制，限制雷同、制，限制雷同、智能逻辑纠错。智能逻辑纠错。模板复制、模板复制、智能纠错智能纠错避免雷同的避免雷同的个人模板个人模板利用事前定义的利用事前定义的病例模板，病例模板，3-53-5分钟分钟即可写完即可写完一份病历。一份病历。诊断治疗期间诊断治疗期间病人入院病人入院病人出院病人出院医疗文书医疗文书医嘱医嘱护理文书护理文书病程记录病程记录

17、病历过程：病历过程：动态监控管理、全过程提示减负（减负（2 2）让医生轻松地监控病历）让医生轻松地监控病历电子病历的质量监控电子病历的质量监控病历书写过程：病历必填项是否漏填实时纠正病史、体检中的缺漏实时纠正病史、体检中的缺漏电子病历的质量监控电子病历的质量监控监控模板复制：病史内容出现差错监控模板复制：病史内容出现差错病例模板复制：病史描述出现了问题病例模板复制：病史描述出现了问题保证医嘱的质量：保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱排斥或矛盾的医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱自动将病自动将病人年龄与人年龄与药典规定药典规定关

18、联审查关联审查这是药典规定这是药典规定这是病人年龄这是病人年龄提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题诊疗过程中必须处理的内容诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量报告

19、，提高医生的工作效率和质量诊断过程诊断过程治疗过程治疗过程病历病历-依据依据逻辑监控逻辑监控诊断诊断-治疗治疗对应监控对应监控病人就诊期间病人就诊期间质控开始质控开始入院入院出院出院质控结束质控结束 警警示示监监控控将病历的问题消灭在病人出院之前将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前将临床诊疗的问题制止在发生之前（3 3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程电子病历的质量监控涉及整个医疗过程逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示肖辰雅肖辰雅诊断诊断麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻，体检记录中有体检记录中有肠鸣活跃肠鸣活跃的描的描述，相互矛盾。述，相互矛盾。逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示

20、扬晓英扬晓英的检验报告出来了，的检验报告出来了，结果显示结果显示血红蛋白血红蛋白120(g/L),120(g/L),与与诊断贫血诊断贫血，相互矛盾。，相互矛盾。临床治疗环节临床治疗环节现代医技环节现代医技环节临床诊断环节临床诊断环节医疗文书环节医疗文书环节医疗质量管理医疗质量管理部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题（4）部门、职能之间的协同质量监控）部门、职能之间的协同质量监控开写青霉素等需要皮试的开写青霉素等需要皮试的药品时药品时：系统自动生成皮：系统自动生成皮试医嘱，试医嘱，不仅提高医生工不仅提高医生工作效率，最重要的是有效作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。避免发生差错事故

21、。住院医生站工作医嘱处理环节住院医生站工作医嘱处理环节提醒护士提醒护士执行皮试医嘱执行皮试医嘱, ,避免差错避免差错住院护士站医嘱执行环节住院护士站医嘱执行环节护士站：护士站：标记皮试结果标记皮试结果门诊护士站皮试执行环节门诊护士站皮试执行环节提示提示门诊药房：门诊药房：皮试阳性药品皮试阳性药品不能发药不能发药药房工作站发药环节药房工作站发药环节如果仍然需要用药，如果仍然需要用药，医生二次签名，医生二次签名，要说要说明给药方法明给药方法医生处理临床关注的细节问题医生处理临床关注的细节问题减负（减负（5）使临床工作变轻松）使临床工作变轻松再造后工作流程再造后工作流程：在电子申请单上打勾存盘，在电

22、子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。提高了质量和效率。流程再造：流程再造：以前工作流程：以前工作流程：1 1、先下检验医嘱，、先下检验医嘱，2 2、再开检验申请单、再开检验申请单1 1 在此点击一次，完成在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请；检，查检验医嘱申请；2 2 经护士站审核后，经护士站审核后，3 3 自动传送到自动传送到PACS PACS 或或 LISLIS工作站执行工作站执行检验结果提示检验结果提示自动提取信息自动提取信息阳性结果用红色显示阳性结果用红色显示信息双向交流信息双向交流1

23、 1 报告前：医技检报告前：医技检查医生可以查看电查医生可以查看电子病历的所有资料；子病历的所有资料；2 2 报告后：在医生报告后：在医生工作站查看发送回工作站查看发送回来的检查检验报告来的检查检验报告 提高医疗质量提高医疗质量 手动录入体温单数据手动录入体温单数据转换为体温、脉搏、呼吸曲线转换为体温、脉搏、呼吸曲线实现自动采集，把护士实现自动采集，把护士从繁重琐碎的工作中解脱出来从繁重琐碎的工作中解脱出来体温单由手工描画变为自动体温单由手工描画变为自动脉搏短绌脉搏短绌体温曲线体温曲线使用呼吸机使用呼吸机灌肠后大便一次灌肠后大便一次因故未测因故未测数字化体温单自动生成数字化体温单自动生成护士审

24、核医嘱后自动转为医嘱单，不需要护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。抄医嘱，避免差错、提高质量。医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士治疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记 医嘱单格式医嘱单格式符合规范要求符合规范要求静滴医嘱有静滴医嘱有滴注速度滴注速度所有医疗护理文书均所有医疗护理文书均可按医院要求：可按医院要求：自行设计，自动生成，自行设计，自动生成，不再

25、需要护士手工抄不再需要护士手工抄写，提高质量写，提高质量可查看病人多次门诊就可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊的历史记录，提高门诊医疗质量诊医疗质量具有中医特色的具有中医特色的电子病历，支持电子病历，支持“望、闻、问、望、闻、问、切切”，中医病证，中医病证诊断。诊断。减负（减负（6）提高用药质量）提高用药质量把不合理用药制止在医嘱下达环节！把不合理用药制止在医嘱下达环节！合理用药与合理输液审查：合理用药与合理输液审查：更重要的是：更重要的是：药理信息与电子病历中病情关联审核，提示提示合理用药信息 医生门诊处方医生门诊处方不仅仅对于：不仅仅对于：合理用药过程进行监控和审查禁用禁用自动警示

26、自动警示合理用药提示合理用药提示该病人生理特征审查该病人生理特征审查禁用此药禁用此药翻阅该病人的信息翻阅该病人的信息查看生理特征查看生理特征当医生为病人当医生为病人下达用药医嘱时下达用药医嘱时审阅该病人的信息审阅该病人的信息的确有不适于使用此药的确有不适于使用此药的女性生理特征的女性生理特征用药知识库用药知识库提供药理提供药理说明书的详细对照。说明书的详细对照。依药品说明书，依药品说明书，自行定义合理用自行定义合理用药提示药提示。继续为该病人继续为该病人下达用药医嘱下达用药医嘱硫酸阿托品针硫酸阿托品针慎用慎用警示灯又亮起警示灯又亮起! !自动提示自动提示用药审查报告用药审查报告这是为病人下这是

27、为病人下达的达的输液医嘱输液医嘱合理输液审查系统：合理输液审查系统：依据病情和生理病理情况，提供合理的输液方案根据补液原因、脱水程根据补液原因、脱水程度、体表面积等因素自度、体表面积等因素自动提示：动提示：补液总量补液总量根据脱水类型确根据脱水类型确定：定：糖盐比例糖盐比例根据酸中毒类型根据酸中毒类型确定：确定：补碱量补碱量3 3、定输液速度：、定输液速度：根据病情，根据病情，“先快后先快后慢慢” 准确地为每组液准确地为每组液体规定恰当的输入速体规定恰当的输入速度度根据酸中毒程度确定根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量全日补碱药物剂量合理用药审查合理用药审查将病情、用药与将病情、用药与电子病历的

28、动态电子病历的动态信息无缝的结合信息无缝的结合合理输液方案合理输液方案辅助辅助根据病情，变人工为根据病情，变人工为自动计算各种变化参自动计算各种变化参数，为医生提供输液数，为医生提供输液辅助方案。辅助方案。（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前）把病历质量问题消灭在病人出院之前n字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则n上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题床质量的问题n医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题问题n医院可以通过动态评定，控制医疗质量

29、医院可以通过动态评定，控制医疗质量医院医务主医院医务主管、质控部管、质控部门，可以根门，可以根据病历质量据病历质量管理的要求管理的要求和医生书写和医生书写病历实际存病历实际存在的问题，在的问题，设定需要智设定需要智能审查的项能审查的项目，软件将目，软件将自动对病历自动对病历进行动态审进行动态审查和提示查和提示经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。到病人出院后再检查病历，于事无补。 这是事后人工检查病历难以做到事情。这是事后人工检查病历难以做到事情。医院可自行定义医院可自行定义病病程记录、程记录、为保障医为保障医院医

30、疗安全监控规院医疗安全监控规则。则。 上下级医生之间可以通过自评上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题随时处理和控制临床质量的问题自动监控记录各种病历书写项自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间目完成的内容和时间医生可以通过病历质量监控医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题随时处理病历质量的问题 将病历书写将病历书写质量由出院后的质量由出院后的事后审查变为病事后审查变为病历书写时的实时历书写时的实时监控，监控，将问题病将问题病历消除在病人出历消除在病人出院以前。院以前。医院可以通过动态评定，控制医疗质量观察分析病历书观察分析病历书写缺陷写缺陷数量变化数量变化按科统

31、计按科统计按医生统计缺陷病历数量按医生统计缺陷病历数量管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评职挂钩等激励措施，职挂钩等激励措施，使质量管理正向推进使质量管理正向推进病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷大幅度下降病历书写缺陷大幅度下降病历质量监控开始病历质量监控开始实施，病历质量问实施，病历质量问题逐渐暴露题逐渐暴露医院激励措施的介入医院激励措施的介入病历质量缺陷病历质量缺陷下降趋势下降趋势实时临床医疗质量监控实时临床医疗质量监控保证了：保证了：全程病历质量监控全程病历质量监控保证了：保证了：实现医疗质量和绩效管理的结合实现医疗质量和绩效

32、管理的结合保证了：保证了：把质量管理作为绩效管理的动力电子病历质量监控管理的作用四、电子病历所面临的问题四、电子病历所面临的问题n信息集成信息集成n结构化描述结构化描述n长期存储长期存储n安全控制安全控制n医学表达标准化医学表达标准化 n医学知识的获取与应用医学知识的获取与应用n数据的深层次利用，决策数据的深层次利用，决策n各种功能设计、管理规范的建立各种功能设计、管理规范的建立 基础性技术问题基础性技术问题 深层次算法及优深层次算法及优化问题化问题n缺乏统一标准缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。不同医务人

33、员的特殊需求等问题。n国内目前国内目前, ,电子病历仅做为医院管理信息系统电子病历仅做为医院管理信息系统( (HIS)HIS)功能的简功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。n在在安全性，授权管理和保护隐私安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。等方面还存在很多问题。 电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准（试行）（试行），20092009年年1212月月3131日出日出台台是是电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行） 的技术指南；的技术指南； 病历书写病历书写基本规范（试行）基本规范（试行）， 20102010

34、年年3 3月月1 1日施行日施行是是电电子病历基本规范（试行）子病历基本规范（试行） 的临床基础指南；的临床基础指南； 电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行） ，20102010年年4 4月月1 1日施行日施行是建立是建立电子病历系统的管理指南；电子病历系统的管理指南； 20102010年年1 1月月4 4日公布了日公布了卫生系统卫生系统电子认证服务电子认证服务管理办法（暂行）管理办法（暂行）； 20102010年年5 5月月7 7日公布了日公布了卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于做好卫生系统做好卫生系统电子认证电子认证服服务体系建设工作的通知务体系建设工作的通知；五、电子病历的安全性

35、病历的证据作用v病情发展的原始记录病情发展的原始记录v医疗事故技术鉴定的重要证据医疗事故技术鉴定的重要证据v医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据v医疗费用支付及赔偿的重要依据医疗费用支付及赔偿的重要依据v提出疾病诊断书和病情证明的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据v在押犯人保外就医的参考依据在押犯人保外就医的参考依据v工伤认定及职业病诊断的重要依据工伤认定及职业病诊断的重要依据电子病历安全的基本要求电子病历安全的基本要求数据加密数据加密使用者的身份认证使用者的身份认证病历的访问权限控制病历的访问权限控制使用者的授权管理使用者的授权管理对病历的修改进行管理对病历的

36、修改进行管理用户的标识和数字签名方法用户的标识和数字签名方法 电子病历的安全管理电子病历的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、（包括病毒、黑客的防范、病历数据的备份和归档管理病历数据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理突发事件和灾难情况下的应急处理电子病历安全的基本要求电子病历安全的基本要求数据加密数据加密使用者的身份认证使用者的身份认证病历的访问权限控制病历的访问权限控制使用者的授权管理使用者的授权管理对病历的修改进行管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法用户的标识和数字签名方法 电子病历的安全管理电子病历的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、（包括病毒、黑客的防范、病历

37、数据的备份和归档管理病历数据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理突发事件和灾难情况下的应急处理数据保密数据保密n医院数据分类医院数据分类n非机密数据，如药价，科室床位分配情况。非机密数据，如药价，科室床位分配情况。n机密数据，如访问密码，病人诊断信息。机密数据，如访问密码，病人诊断信息。n数据加密数据加密n持久数据加密：静态存储的重要数据持久数据加密：静态存储的重要数据n过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据访问或业务流程断裂时，完全不可被解读或更改）访问或业务流程断裂时，完全不可被解读或更改）n传输加密：网络传输时的加密

38、，不可被监听传输加密：网络传输时的加密，不可被监听数据真实性数据真实性n保存在安全的介质中保存在安全的介质中n需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，且不失真且不失真n不能被篡改不能被篡改n病历相关发生时间和签名一并保存病历相关发生时间和签名一并保存n系统日志系统日志电子病历多维权限的定义和管理电子病历多维权限的定义和管理基于角色的访问控制基于角色的访问控制业务角色不是单一的，而是复合的，关联的业务角色不是单一的，而是复合的，关联的n管理类管理类n临床管理临床管理n非临床管理非临床管理n维护类维护类n普通信息维护普通信息维护n特殊信息维护特殊信息维护n临床类

39、临床类n医生类：普通医生、主任医生医生类：普通医生、主任医生n护士类护士类n技师类技师类权限管理权限管理1 1、权限分配原则、权限分配原则 (1)(1)最小授权原则最小授权原则 最小授权原则是系统安全中最基本的原则之一，最小授权原则是系统安全中最基本的原则之一，它限制了用户对系统及数据进行存取所需要的最小权它限制了用户对系统及数据进行存取所需要的最小权限，既保证了用户能够完成所操作的任务，同时也确限，既保证了用户能够完成所操作的任务，同时也确保非法用户或异常操作所造成的损失最小。保非法用户或异常操作所造成的损失最小。 (2)(2)分级、分组授权原则分级、分组授权原则 分级、分组授权是常用的权限

40、分配方法，根据用户分级、分组授权是常用的权限分配方法，根据用户对数据的存取要求进行分级别设置，或根据相同的用对数据的存取要求进行分级别设置，或根据相同的用户群体进行分组设置。户群体进行分组设置。(3)(3)相互制约原则相互制约原则 安全管理人员和网络管理人员、系统管理人员相互安全管理人员和网络管理人员、系统管理人员相互制约。根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权制约。根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角色不拥有另一个管理角色的特权。色不拥有另一个管理角色的特权。 (4)(4)内部和外部分开内部和外部分开 考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。 (5)(5)灵活性和可扩展性灵活性和可扩展性 权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良好的可扩展性。好的可扩展性。 2 2