餐后血糖监测的意义、临床(R)

1、餐后血糖监测的意义、餐后血糖监测的意义、临床应用及其争议临床应用及其争议潘长玉潘长玉解放军总医院解放军总医院2003-10-12糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的v2 型型DM患病率呈全球性增加患病率呈全球性增加v糖尿病对健康的危害主要是心血管病糖尿病对健康的危害主要是心血管病. .v71% 2型型 DM有高血压有高血压 v40% 2 型型DM 发生微量白蛋白尿发生微量白蛋白尿v在在5 -10 年中年中, 50% 的上述病人将有蛋白尿的上述病人将有蛋白尿,肾衰肾衰 达到接近正常的血糖控制达到接近正常的血糖控制 预防或延缓微血管和大血管并发症预防或延缓微血管和大血管并发症控制血糖的标准控制血糖的标

2、准 血糖控制：血糖控制：HbA1c HbA1c反映餐前和餐后血糖水平反映餐前和餐后血糖水平 空腹血糖空腹血糖 (FPG):反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出过多过多 FPG降至正常是整体血糖得到控制的良好标志降至正常是整体血糖得到控制的良好标志 一般常规使用一般常规使用HbA1c 和和FPG来估计血糖控制状况来估计血糖控制状况FPG或或PPG与与HbA1c的关系的关系Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:18226HbA1c FPG + PPG2015105045678910 11 12HbA1c血糖（mmol/L)HbA1c 与空

3、腹和与空腹和 2小时血糖小时血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c (%)6080100120140160180200空腹/2小时血糖 (mg/dl)Harris MI et al Diabetes Care, 1998, 21(4):518-24 6 6FPGFPGPPGPPG流行病学方面流行病学方面 PPH是是2型糖尿病的早期异常，如型糖尿病的早期异常，如IGT PPG升高与微血管和大血管并发升高与微血管和大血管并发症有关症有关2型糖尿病的型糖尿病的3个阶段个阶段1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.

4、Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24阶段阶段病理生理病理生理血糖血糖第一阶第一阶段段胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，胰岛素释放增加胰岛素释放增加血糖正常血糖正常第二阶第二阶段段胰岛素抵抗加重，胰岛素抵抗加重，早相胰岛素释放受早相胰岛素释放受损损IGT（餐后高血（餐后高血糖）糖）第三阶第三阶段段严重胰岛素抵抗，严重胰岛素抵抗，胰岛素释放受损，胰岛素释放受损，内源性葡萄糖输出内源性葡萄糖输出增加增加空腹和餐后高血空腹和餐后高血糖糖餐后高血糖与心血管死亡

5、的关系餐后高血糖与心血管死亡的关系DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata糖尿病研究糖尿病研究 19993白厅白厅, 巴黎和赫尔辛基巴黎和赫尔辛基研究研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究19965RanchoBernardo Study 19986餐后血糖餐后血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究19877心血管心血管 死亡死亡4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1

6、9987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 19991010餐后血糖升高与心血管疾病风险餐后血糖升高与心血管疾病风险(1) Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920Hono

7、lulu heart program,1987CHD及其事件的发病率和死亡率与餐后血及其事件的发病率和死亡率与餐后血糖水平成正相关（无论在糖耐量正常、糖水平成正相关（无论在糖耐量正常、IGT还是糖尿病人）还是糖尿病人）Diabetes Intervention Study,19982型糖尿病的心肌梗塞、总死亡率与餐后型糖尿病的心肌梗塞、总死亡率与餐后血糖明显关系，但与空腹血糖关系不明显血糖明显关系，但与空腹血糖关系不明显（与同时期的（与同时期的MONICA 研究比较）研究比较）Funagata Diabetes Study,1999生存分析发现糖尿病和生存分析发现糖尿病和IGT对心血管疾病对心

8、血管疾病的生存时间有显著影响，但的生存时间有显著影响，但IFG影响不明影响不明显显餐后血糖升高与餐后血糖升高与CVD风险风险(2)Paris Prospective Study（巴（巴黎前瞻性研究）黎前瞻性研究）,1999CHD死亡率随死亡率随2hPBG而增加而增加Whitehall Study（英国白厅（英国白厅研究）研究）,1999男性男性2hPBG 分布的高端分布的高端2.5CHD死亡率显著升高死亡率显著升高Hoorn Study,1999餐后血糖特别是餐后血糖特别是2小时血糖水小时血糖水平，以及平，以及HbA1c（稍弱）可（稍弱）可报告报告CVD死亡风险死亡风险餐后血糖升高与餐后血糖升

9、高与CVD风险风险(3)Pacific and Indian Ocean Population Study,1999孤立性孤立性2小时血糖升高增加总死亡率和小时血糖升高增加总死亡率和CVD死亡率，所携带的风险大于孤立死亡率，所携带的风险大于孤立性空腹血糖升高性空腹血糖升高DECODE study,1999CHD死亡率与死亡率与2小时血糖的相关性大小时血糖的相关性大于空腹血糖，凭空腹血糖不能识别于空腹血糖，凭空腹血糖不能识别CHD危险人群危险人群Theodora S. et al, 2000餐后血糖与颈总动脉餐后血糖与颈总动脉IMT的相关性强的相关性强于空腹血糖和于空腹血糖和HbA1DECODE

10、: 死亡率随访死亡率随访 位于欧洲的位于欧洲的13 13 个中心个中心 25,364 25,364 名受试者名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,2751,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为最长随访时间为2020年年( (平均平均7.3 7.3 年年) ) 13 13 个研究为男性患者个研究为男性患者(132,785 (132,785 个患者年个患者年) ) andand6 6 个研究为女性患者个研究为女性患者(48,900 (48,900 个患者年个患者年) ) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究DECODE Study Group.

11、Lancet 1999;354:617621 14144,0003,0002,0001,000043210患者数心血管死亡相对风险系数02468101214161820餐后2小时血糖 (mmol/l)Y=0.71179+0.20777 X心血管疾病死亡危险随餐后2小时血糖的升高而增加 DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.1515中国大庆研究中国大庆研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 对照对照 4% IGT ECG 呈冠心病改变呈冠心病改变 IGT 与心血管风险与心血管风险Diabetes Care 1

12、993:16.150-156IGT和和NGT的代谢指标的代谢指标 IGTNGTPN(M/F)772(516/256)787(536/251)0.01BMI(kg/m2)26.33.0824.1 3.060.01高血压高血压(%)292(37.8)157(19.9)0.01UAE(20-200ug/ min) N(%)81(10.5)34(4.32)0.01Ch(mmol/l)5.54 1.015.03 0.930.01TG(mmol/l)1.96 1.281.42 1.000.01HDL(mmol/l)1.28 0.311.33 0.340.01Pan CY et al Chin J Endo

13、crinol & Metab. 1997; 13 (4)基线冠心病和心肌梗塞的患病率基线冠心病和心肌梗塞的患病率nCHD(n)(%)MI(n)(%)NGT1521868(57.1)68(4.4)IGT279188(67.4)*21(7.5）*DM439308(70.2)*49（11.2)*Compared with NGT * P0.05， * P0.01解放军总医院研究解放军总医院研究基线时高血压和脑血管病患病率基线时高血压和脑血管病患病率n高血压高血压 (n)(%)脑血管病脑血管病 (n)(%)NGT1521896(58.9)315(20.7)IGT279229(82.1)*73(

14、26.2)*DM439367(83.6)*168(38.3)*Comparied with NGT * P0.05， * P0.01解放军总医院研究解放军总医院研究Cumulative survival rate from CVD0.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4YearYearCumulative survival rateNGTIGTDMCoxs hazard model of mortalityIndividuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic el

15、derly people in 301 hospital1.11.11.11.11.341.342.852.851.451.452.972.970 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5all causeall causeCVDCVDageageIGTIGTDMDMIGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital1.881.882 22.032.03intimaintima0.7580.7580.7870.7870.7950.7950.730.730.740.740.750.750.760.760.770.770

16、.780.780.790.790.80.8IMT(mm)IMT(mm)2.972.973.373.373.673.670 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 4AS scoreAS score*IGTNGTDMIGTIGTNGTNGTDMDMn=97(NGT), 51(IGT),73(DM)Adjusted by age and sex* P0.05, P0.005, v.s. NGT临床实践方面临床实践方面监测和干预监测和干预PPG能够改善能够改善临床后果吗？临床后果吗？证据何在？证据何在？PPG 与妊娠与妊娠 对妊娠妇女进行对妊娠妇女进行PPG监测和治疗

17、取得的效果优监测和治疗取得的效果优于非妊娠糖尿病人于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM) 两种血糖监测方案两种血糖监测方案 餐前监测餐前监测:每餐前和睡前每餐前和睡前 餐后监测餐后监测;早餐前及早餐前及每餐后每餐后1小时小时 病人每周门诊一次病人每周门诊一次 血糖控制目标血糖控制目标： FPG 3.35.0 mmol/l 每餐前每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后每餐后7.8 mmol/lDe Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741血糖控制与妊娠后果血糖控制与妊娠后果De Veciana et al. N Engl J Med 19

18、95;333:123741妊娠糖尿病妊娠糖尿病 GDM治疗：控制餐后血糖比控制治疗：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好餐前血糖可以使血糖控制更好 进行进行P PG监测还能使病人更了解饮监测还能使病人更了解饮食、日常活动与血糖的关系食、日常活动与血糖的关系De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741干预研究：干预研究：2型糖尿病的年发病率型糖尿病的年发病率* P=0.0158% *31% *N Engl J Med 2002; 346: 393-403糖尿病发病率（）糖尿病发病率（）阿卡波糖降低危险阿卡波糖降低危险91% p=0.0226

19、心肌梗塞事件降低心肌梗塞事件降低34% p=0.0059高血压事件降低高血压事件降低49% p=0.0326任一心血管事件降低任一心血管事件降低2727IGT临床终点研究临床终点研究*研究名称研究名称干预药物干预药物结果报告时间结果报告时间DPPMetformin2007年年Navigator Nateglinide +Valsartan2007年年DREAMRosiglitazone + Ramipril2008年年*以发病率和死亡率为主要观察终点ADA的立场声明：的立场声明：餐后高血糖的定义餐后高血糖的定义 峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素 进餐时间进餐

20、时间 食物成分食物成分 摄食量摄食量 对糖尿病人必须确定最适合的对糖尿病人必须确定最适合的PPG监测时间监测时间 一般而言开始进餐后一般而言开始进餐后2小时达到峰值，此时测小时达到峰值，此时测定定PPG认为是合理的时间认为是合理的时间ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立场声明的立场声明 评估评估PPG尚未标准化，还需进行多方面的研究尚未标准化，还需进行多方面的研究 进餐试验进餐试验 vs OGTT 试验餐中的主要营养物质试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助每隔多长时间测试对临床有帮助ADA.

21、Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立场声明的立场声明(续）续） 没有明确的临床终点研究（没有明确的临床终点研究（GDM除除外）表明专门针对外）表明专门针对PPG的治疗效果优的治疗效果优于针对于针对FPG的疗效的疗效 需要进一步的临床终点干预研究（对需要进一步的临床终点干预研究（对IGT人群正在进行相关的研究）人群正在进行相关的研究）ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147哪些病人应该监测哪些病人应该监测PPG? GDM以及以及 空腹血糖达标但空腹血糖达标但HbA1c仍欠佳的病人仍欠佳的病人 仅注意降低仅注意降低HbA1c治疗的病人治疗的病人 餐后高血糖患者餐后高血糖患者ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立场声明（续）的立场声明（续）餐餐后后血糖血糖监测的适应症监测的适应症餐前血糖达标,但HbA1c仍不理想者;餐后血糖偏高的患者;要特别精确考察饮食、运动和药物冶疗,包括餐时血糖调节剂、短效胰岛素等,可监测餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求严格控制者；对高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT测量,以尽早诊断