小儿腹泻xiugai学习教案

1、会计学1小儿小儿(xio r)腹泻腹泻xiugai第一页，共103页。第2页/共103页第二页，共103页。3 03岁儿童急性(jxng)腹泻发病情况 第3页/共103页第三页，共103页。急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第4页/共103页第四页，共103页。第5页/共103页第五页，共103页。第6页/共103页第六页，共103页。易感因素(yn s)第7页/共103页第七页，共103页。免疫系统发育(fy)不成熟：消化道有三个防御(fngy

2、)系统肠道菌群肠道黏膜(ninm)上皮肠道免疫系统第8页/共103页第八页，共103页。易感因素(yn s)Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4第9页/共103页第九页，共103页。第10页/共103页第十页，共103页。生后3个月内婴儿(yng r)喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95n=95部分母乳部分母乳n=126n=126配方奶配方奶n=257n=257p p胃肠道感染胃肠道感染2.9 %2.9 %5.1 %5.1 %15.7 %15.7 %0.0010.001呼吸道感染呼吸道感染25.6 %25.6 %24.2 %24.2 %37.0 %37

3、.0 %0.05 10亿美元社会消耗经济消耗10次/天 脱水 无 明显 电解质紊乱(wnlun) 无 明显 全身中毒症状 无 明显 急性(jxng)腹泻第42页/共103页第四十二页，共103页。急性(jxng)腹泻重型腹泻的表现: 1）胃肠道症状: 食欲低下 呕吐 腹泻频繁 大便性质(xngzh)改变:稀糊状含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。 其它症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活跃。 第43页/共103页第四十三页，共103页。重型(zhngxng)腹泻的表现: 2）水电解质平衡紊乱: 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症急性(jxng)腹泻第44页/共103页第四十四页，共103页。

4、45 水、电解质及酸碱平衡(pnghng)紊乱第45页/共103页第四十五页，共103页。脱 水吐 泻 胃肠道液丢失(dis)摄入量不足(bz)体液总量(细胞(xbo)外液为主)减少 (低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水)第46页/共103页第四十六页，共103页。脱水(tu shu)程度: 轻、中、重度第47页/共103页第四十七页，共103页。第48页/共103页第四十八页，共103页。第49页/共103页第四十九页，共103页。口唇干燥(gnzo)、皲裂第50页/共103页第五十页，共103页。皮肤(p f)弹性下降：第51页/共103页第五十一页，共103页。第52页/共103页第五十

5、二页，共103页。代谢性酸中毒吐泻(txi) 摄入不足肠道液体(yt)(碱性)丢失热卡不足(bz)脱水血容量 肾血流量组织缺氧脂肪分解酸性产物排泄酮体生成乳酸堆积第53页/共103页第五十三页，共103页。代谢性酸中毒分度：正常(zhngchng) PH: 7.35-7.45第54页/共103页第五十四页，共103页。第55页/共103页第五十五页，共103页。56 低钾血症吐泻 摄入不足(bz) 肾继续排钾含钾胃肠液丢失(dis)缺钾(钾总量减少(jinsho)纠酸后第56页/共103页第五十六页，共103页。第57页/共103页第五十七页，共103页。第58页/共103页第五十八页，共10

6、3页。59 低钙、低镁血症血清(xuqng) Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl)大便(dbin)丢失钙镁 摄入少 吸收不良体内(t ni)钙镁减少脱水、酸中毒纠正后第59页/共103页第五十九页，共103页。第60页/共103页第六十页，共103页。61 重型腹泻的表现: 3）全身中毒症状: 发热 精神萎靡或烦躁不安 严重者: 面色苍白或青灰 四肢凉 呼吸急促 心律加快 血压(xuy)下降急性(jxng)腹泻第61页/共103页第六十一页，共103页。第62页/共103页第六十二页，共103页。几种常见(chn jin)类型肠炎的临

7、床特点第63页/共103页第六十三页，共103页。几种常见类型肠炎的临床(ln chun)特点第64页/共103页第六十四页，共103页。几种(j zhn)常见类型肠炎的临床特点第65页/共103页第六十五页，共103页。丝。丝。几种常见类型肠炎的临床(ln chun)特点第66页/共103页第六十六页，共103页。几种常见类型(lixng)肠炎的临床特点第67页/共103页第六十七页，共103页。疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月大婴幼大婴幼儿儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，

8、无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠炎炎全年全年较大儿较大儿童童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株炎（产毒菌株感染）感染）全年。夏季全年。夏季多见多见6 6月月2 2岁婴幼岁婴幼儿儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁

9、以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便第68页/共103页第六十八页，共103页。69 迁延性、慢性(mn xng)腹泻 病因复杂: 感染、营养物质过剩(gushng)、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。 人工喂养、营养不良小儿患病率高。第69页/共103页第六十九页，共103页。70 迁延(qinyn)及慢性腹泻的原因 1.重症营养不良: A. 胃粘膜萎

10、缩,胃液酸度降低; B. 腹泻时小肠细菌增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖; C. 存在细胞及体液免疫缺陷。 2.营养不良:十二指肠空肠粘膜变薄； 常有肠动力的改变。 3.长期(chngq)滥用抗生素引起菌群失调. 第70页/共103页第七十页，共103页。第71页/共103页第七十一页，共103页。第72页/共103页第七十二页，共103页。73 诊断(zhndun)判断(pndun):感染性 非感染性 判断脱水(tu shu) 程度 性质判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 第73页/共103页第七十三页，共103页。74 1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学(li xn bn

11、xu)资料）、 临床表现和大便性状. 2.病情分类：轻型与重型. 3.病程分类：急性、慢性及迁延性. 诊 断第74页/共103页第七十四页，共103页。75 粪便、肠道菌群分析、酸度、还原(hun yun)糖试验和培养； (2) 十二指肠液检查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶. 血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测； 小肠粘膜活检. (4) 必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、纤维结肠镜等检查。 病因(bngyn)诊断:诊 断第75页/共103页第七十五页，共103页。76 1. 大便无或偶见少量白细胞者: 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌

12、、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水(tu shu)症状，应与下列疾病鉴别： 1). 生理性腹泻(physiological diarrhea) 2). 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病鉴别(jinbi)诊断第76页/共103页第七十六页，共103页。77 生理性腹泻（physiology diarrhea）: (1).多见于6个月以内婴儿; (2).外观(wigun)虚胖，常有湿疹; (3).生后不久即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育; (4). 近年来发现:可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后大便即逐渐转为正常。 第77页/共103页第七十七页，共103

13、页。78 导致小肠消化吸收(xshu)功能障碍的疾病: 如: 乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收(xshu)不良 ， 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收(xshu)不良 过敏性腹泻.等. 可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。 第78页/共103页第七十八页，共103页。鉴别(jinbi)诊断2 大便有较多的白细胞者: 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌(xjn)感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌(xjn)培养，细菌(xjn)血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。 1.细菌(xjn)性痢疾(bacillary dysentery) 2.坏死性肠炎(

14、necrotic enteritis) 第79页/共103页第七十九页，共103页。80 细菌性痢疾常有流行病学接触史 起病急，全身(qun shn)症状重 便次多，量少，排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊 第80页/共103页第八十页，共103页。81 坏死性肠炎 中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 大便呈暗红色，赤豆(ch du)汤样血便，有腥臭味 常伴休克。 腹部X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。第81页/共103页第八十一页，共103页。82 阿米巴痢疾 无明显中毒症状 大便(dbin)RBC多，W

15、BC少 大便(dbin)可查到阿米巴滋养体 第82页/共103页第八十二页，共103页。83 治 疗 治疗原则: 调整饮食 预防和纠正(jizhng)水、电解质及酸碱平衡失衡 合理用药 加强护理 预防并发症 第83页/共103页第八十三页，共103页。 不同时期的腹泻病治疗重点: 急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染; 迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。 治疗不当往往(wngwng)会得到事倍功半、或适得其反的结果。 第84页/共103页第八十四页，共103页。85 急性腹泻(fxi)的治疗 1饮食疗法： 腹泻时进食和吸收减少; 肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性

16、肠炎丢失蛋白等因素营养需要量增加; 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。 应强调继续饮食. 但应根据疾病的特殊病理(bngl)生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。 第85页/共103页第八十五页，共103页。86 母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食； 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。 有严重(ynzhng)呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉

17、以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。 急性(jxng)腹泻的治疗 第86页/共103页第八十六页，共103页。87 2纠正水、电解质紊乱(wnlun)及酸碱失衡 （液体疗法） 合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键。 （1）口服补液（ORS）； （2）静脉补液。急性腹泻(fxi)的治疗 第87页/共103页第八十七页，共103页。88 3药物治疗 (1)控制感染(gnrn)： 1)水样便腹泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新

18、生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。 急性腹泻(fxi)的治疗 第88页/共103页第八十八页，共103页。89 2). 粘液、脓血便患者(约占30): 针对病原选用抗菌药物，再根据(gnj)大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 大肠杆菌、空肠弯曲菌感染常选用庆大、氨苄、头孢霉素; 诺氟沙星、呋喃唑酮、SMZco等。 金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。 婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重。 急性(jxng)腹泻的治疗 第89页/共103页第八十九页，共103页。90 (2)微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。

19、 常用双岐杆菌(gnjn)、嗜酸乳杆菌(gnjn)、粪链球 菌 、 需 氧 芽 胞 杆 菌(gnjn)、蜡样芽胞杆菌(gnjn)制剂。 肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要2种以上制剂同服。 急性腹泻(fxi)的治疗 第90页/共103页第九十页，共103页。91 (3) 肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障(pngzhng)功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉（思密达）。 (4) 避免用止泻剂 如洛哌丁胺(易蒙停)，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。 急性(jxng)腹泻的治疗 第91

20、页/共103页第九十一页，共103页。92 迁延性和慢性腹泻(fxi)治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施(cush)。 1积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。 2预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 第92页/共103页第九十二页，共103页。93 3营养治疗 此类患儿多有营养障碍，继续喂养(进食)对促进疾病恢复(huf)，如肠粘膜损伤的修复、胰腺功能的恢复(huf)、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。 迁延性和慢性(mn xng)腹泻治疗 第93页/共10

21、3页第九十三页，共103页。94 (1)继续母乳喂养 (2)人工喂养儿应调整饮食 6个月的婴儿(yng r), 用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。 94 迁延性和慢性(mn xng)腹泻治疗 第94页/共103页第九十四页，共103页。95 (3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻): 由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用富含双糖的饮食可使腹泻加重，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100毫升鲜豆浆加510克葡萄糖)、酸奶、或低乳糖或去乳糖配方奶粉。 (4)过敏性腹泻： 应 用 无 双 糖 饮 食 后 腹 泻 仍 不 改

22、善(gishn)时，需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。 迁延性和慢性(mn xng)腹泻治疗 第95页/共103页第九十五页，共103页。96 (5) 要素饮食 肠粘膜受损伤(snshng)患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。 即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。 迁延(qinyn)性和慢性腹泻治疗 第96页/共103页第九十六页，共103页。97 (6) 静脉营养： 少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。 推荐方案为： 10脂肪乳剂: 23g/kg/日 复方氨基酸: 22.5g/kg/日 葡萄糖: 1215g/kg/日 电解质及多种微量元素适量 液体: 120150ml/kg/日 热卡: 209J376J/kg(5090cal/kg)/日 通过外周静脉输入(最好用输液泵控制速度)