腰椎间盘突出(1)讲课教案

1、腰椎间盘突出腰椎间盘突出(1) 急性损伤：急性损伤：扭转暴力扭转暴力 椎间盘的逐渐退变过程的终点椎间盘的逐渐退变过程的终点退变退变正常老化正常老化退行性椎间盘病椎间盘突出？基因因素机械负荷因素（屈曲负荷）基因因素机械负荷因素（屈曲负荷）椎间盘突出分型椎间盘突出分型包含型包含型破裂型破裂型游离型游离型1.非膨隆型非膨隆型根据部位分型：根据部位分型：a. 椎管内椎管内b. 椎间孔内椎间孔内c. 椎间孔外椎间孔外病理形态学分型病理形态学分型：根据髓核移位程度根据髓核移位程度Resnick & Niwayamaa. 膨出膨出b. 突出突出c. 脱出脱出d. 游离游离膨出膨出 突出突出 脱出脱出

2、 游离游离 典型的临床病程典型的临床病程开始腰痛或腰痛为开始腰痛或腰痛为主伴有腿痛，经过主伴有腿痛，经过数周后，出现放射数周后，出现放射性腿痛或转为腿痛性腿痛或转为腿痛为主，持续为主，持续13月，月，逐渐减轻。逐渐减轻。 腰痛后可能不出现腿痛（椎间盘源性腰痛）腰痛后可能不出现腿痛（椎间盘源性腰痛） 腰痛后极短时间内即出现腿痛（单纯纤维环撕裂）腰痛后极短时间内即出现腿痛（单纯纤维环撕裂） 腰痛后数年才腿痛（突出发生于逐渐达到高度退变椎间盘）腰痛后数年才腿痛（突出发生于逐渐达到高度退变椎间盘）腰椎间盘突出临床过程和自然史腰椎间盘突出临床过程和自然史典型的临床病程典型的临床病程腿痛一般在数周后可减轻

3、，然后再此水平持腿痛一般在数周后可减轻，然后再此水平持续续13月。月。然后然后70% 80%的患者症状消失。的患者症状消失。少数病人长期腰痛，数年后可逐渐减轻消失少数病人长期腰痛，数年后可逐渐减轻消失急性期神经根损害重者可长期残留麻木和慢急性期神经根损害重者可长期残留麻木和慢性根性疼痛。性根性疼痛。典型过程可以反复发作典型过程可以反复发作特征性症状：特征性症状：根性放射性腿痛根性放射性腿痛放射性疼痛的神经分布放射性疼痛的神经分布定位于突出节段的下一定位于突出节段的下一节段神经根支配区（走节段神经根支配区（走行根）行根）突出偏中央偶可影响下突出偏中央偶可影响下2 2个神经根个神经根中央型突出可累

4、及多根中央型突出可累及多根或造成马尾综合症或造成马尾综合症神经损伤症状神经损伤症状（感觉运动障碍和括约肌）大部分患者是疼痛为主，没有或只有轻微感觉障碍大部分患者是疼痛为主，没有或只有轻微感觉障碍放射疼痛可能是典型根性支配区分布也可使弥漫的放射疼痛可能是典型根性支配区分布也可使弥漫的严重中央型突出、急性突出或合并椎管狭窄可造成严重中央型突出、急性突出或合并椎管狭窄可造成马尾综合症马尾综合症腰部体征腰部体征腰椎前屈疼痛与腰椎间盘突出高度相关腰椎前屈疼痛与腰椎间盘突出高度相关坐姿可增加椎间盘内压，加重突出；但有时却是最坐姿可增加椎间盘内压，加重突出；但有时却是最减轻疼痛的体位。减轻疼痛的体位。 坐姿

5、减少前凸，增加椎管坐姿减少前凸，增加椎管 和椎间孔容积大大超过了和椎间孔容积大大超过了 屈曲造成的突出体积增加；屈曲造成的突出体积增加； 后倾靠在座椅背上，椎间盘后倾靠在座椅背上，椎间盘 内压并不增加。内压并不增加。腰部体征腰部体征病人多避免过伸腰部，因为过伸时椎间孔缩小病人多避免过伸腰部，因为过伸时椎间孔缩小查体见腰椎平直或后凸查体见腰椎平直或后凸（增加椎管容积）由于腰部前倾使腰肌收缩以平衡重心前移，增加由于腰部前倾使腰肌收缩以平衡重心前移，增加椎间盘压力，使得病人用手支撑在大腿部，以缓椎间盘压力，使得病人用手支撑在大腿部，以缓解压力。解压力。腰部体征腰部体征有人认为前屈疼痛试验可鉴别椎间盘

6、突出与侧隐有人认为前屈疼痛试验可鉴别椎间盘突出与侧隐窝狭窄，即侧隐窝狭窄时虽然腿痛腰痛，前屈窝狭窄，即侧隐窝狭窄时虽然腿痛腰痛，前屈可缓解疼痛，而突出则反之。但是手术中未能证可缓解疼痛，而突出则反之。但是手术中未能证实。实。向疼痛侧相反的方向侧弯可向疼痛侧相反的方向侧弯可缓解疼痛缓解疼痛SLR (straight leg-raising)SLRSLR与突出对神经根形成张力有关与突出对神经根形成张力有关SLR+Root compressiom1/32/39/101/10为什么有人SLR（+），有人（)?囊内根可自由移动，压迫时不产生张力，挤压至椎管后壁产生压迫（压迫机制）；囊外根有根袖的韧带限制

7、，未挤压至椎管后壁就产生张力（张力机制）。突出物作用在神经根上的压力于突出物大小、与神经根的关系、韧带的张力和椎间盘的高度有关。平片检查平片检查平片可发现椎间盘高度减低、空气征、终平片可发现椎间盘高度减低、空气征、终板硬化、钙化、骨赘和终板凹陷，但皆非板硬化、钙化、骨赘和终板凹陷，但皆非椎间盘突出的特征性表现椎间盘突出的特征性表现平片检查的主要目的是除外肿瘤、感染、平片检查的主要目的是除外肿瘤、感染、脊柱炎和骨折等疾病。脊柱炎和骨折等疾病。动态平片动态平片检查运动节段的不稳检查运动节段的不稳相邻节段的过渡活动与手术后这些节段的相邻节段的过渡活动与手术后这些节段的应力集中有关应力集中有关膨膨 出

8、出突出突出 游游 离离 脱出脱出 MRI多平面（横、冠和矢状面）和多参数多平面（横、冠和矢状面）和多参数清楚分辨髓核与纤维环及反应性组织清楚分辨髓核与纤维环及反应性组织清楚显示神经组织、韧带等各种软组织清楚显示神经组织、韧带等各种软组织骨组织显示差骨组织显示差可反映出椎间盘退变的程度可反映出椎间盘退变的程度反映髓核疝出的程度反映髓核疝出的程度T1T1加权像加权像T1T1反加权像反加权像质子密度像质子密度像T1T1加增强像加增强像T2T2加权像加权像压脂肪像压脂肪像椎间盘：椎间盘： T1加权不能分辨髓核与纤维环 T2加权髓核呈高信号，非常亮白脊柱组织的脊柱组织的MRI影像特征影像特征硬膜外和椎间

9、孔脂肪硬膜外和椎间孔脂肪 T1加权非常亮白 T2加权亮白，但不如T1 压脂像低信号脊柱组织的脊柱组织的MRI影像特征影像特征脑脊液脑脊液 T1加权低信号 T2加权高信号脊柱组织的脊柱组织的MRI影像特征影像特征突出的间盘组织脱出的髓核组织S1神经根的硬膜袖突出的间盘组织移位的S1神经根 文献报道的保守治疗方法繁多，疗效不一文献报道的保守治疗方法繁多，疗效不一 报道的病例的诊断、病情、病程、诊断标准、治报道的病例的诊断、病情、病程、诊断标准、治疗的方法和疗效评价方法均不一致，无法对照。疗的方法和疗效评价方法均不一致，无法对照。 缺乏多中心随机对照研究缺乏多中心随机对照研究 缺乏对腰椎间盘突出症的

10、缺乏对腰椎间盘突出症的自然史自然史和保守疗法的和保守疗法的本本质质认识认识概概 况况 通过药物、物理和其他方法辅助或加快突出间盘通过药物、物理和其他方法辅助或加快突出间盘自行缩小的过程，促进脊柱功能的恢复。自行缩小的过程，促进脊柱功能的恢复。保守治疗的本质保守治疗的本质保守治疗的基础保守治疗的基础 腰椎间盘突出的自然史腰椎间盘突出的自然史 突出间盘自行缩小的过程突出间盘自行缩小的过程保守治疗的目的保守治疗的目的 减少功能障碍减少功能障碍 缓解疼痛缓解疼痛 逐渐恢复脊柱受累节段的运动、肌逐渐恢复脊柱受累节段的运动、肌肉力量和协调，最终恢复正常功能肉力量和协调，最终恢复正常功能保守治疗的要素保守治

11、疗的要素-1物理方法物理方法有限度的卧床休息有限度的卧床休息理疗（包括体疗）理疗（包括体疗）手法、按摩与牵引手法、按摩与牵引经皮电刺激控制疼痛经皮电刺激控制疼痛有限度的卧床休息有限度的卧床休息急性疼痛期卧床休息1-2周卧床不宜过长，一般不超过1周严重坐骨神经痛者可2周长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复理疗理疗物理疗法短期缓解肌肉痉挛手法、按摩与牵引手法、按摩与牵引重手法按摩和重力牵引易加重椎间盘损伤对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复经皮电刺激控制疼痛经皮电刺激控制疼痛促进神经根血运，减轻神经水肿促进内啡肽释

12、放调节疼痛阀门保守治疗的要素保守治疗的要素-2药物药物止痛药（局部止痛药（局部/全身）全身）非甾体抗炎药（局部非甾体抗炎药（局部/全身）全身）硬膜外注射类固醇硬膜外注射类固醇横纹肌松弛剂横纹肌松弛剂药物的主要目的是控制疼痛、缓解肌痉挛、减轻炎症和水肿阻断疼痛恶性循环HNP疼痛疼痛反射抑制反射抑制肌肉萎缩肌肉萎缩机械功能失调机械功能失调肌肉痉挛肌肉痉挛保守治疗的要素保守治疗的要素-33、康复疗法、康复疗法伸展疗法伸展疗法腹背肌训练腹背肌训练脊柱稳定姿态训练脊柱稳定姿态训练有氧训练有氧训练体能及心肺功能康复疗法康复疗法疼痛反射抑制会导致肌萎缩和体能康复可恢复肌肉力量和耐力提高体能及心肺功能保守治疗

13、的要素保守治疗的要素4、病人须知和教育、病人须知和教育了解椎间盘突出的自然史了解椎间盘突出的自然史正确反映病情正确反映病情病人指导病人指导了解各种治疗的意义和可能结果了解各种治疗的意义和可能结果 腰椎间盘摘除术是最常用的经典脊柱手术腰椎间盘摘除术是最常用的经典脊柱手术 缺乏对腰椎间盘摘除术是一种缺乏对腰椎间盘摘除术是一种可选择可选择手术的认识手术的认识。概概 况况 微创手术技术发展很快，但不成熟，不能替代经微创手术技术发展很快，但不成熟，不能替代经典手术典手术 椎间盘摘除后生物力学及病理生理改变被认识，椎间盘摘除后生物力学及病理生理改变被认识，促进了恢复正常椎间盘功能的研究，包括：促进了恢复正

14、常椎间盘功能的研究，包括：人工替代物（人工替代物（cage、人工髓核、人工间盘）、人工髓核、人工间盘）、异体间盘置换、异体间盘置换、间盘再生（木瓜酶、生长因子、基因）间盘再生（木瓜酶、生长因子、基因）概概 况况除少数马尾综合症外，腰椎间盘摘除术是一种除少数马尾综合症外，腰椎间盘摘除术是一种可可选择选择手术，坐骨神经痛并不致残和危及生命。手术，坐骨神经痛并不致残和危及生命。无症状无症状的椎间盘突出是非常多的，其影像学所见的椎间盘突出是非常多的，其影像学所见与临床征候毫无联系。与临床征候毫无联系。60岁以下人群，无症状而MRI阳性者占20%,60岁以上占36%.Borden,JBJS 1990,

15、71vBoos随访了41例无症状志愿者5年， MRI检查 31例无变化，10例加重，但间盘的大小和类型均无预后意义。选择手术前的思考选择手术前的思考无症状间盘突出并非少见，多半不进展。无症状间盘突出并非少见，多半不进展。为什么有人又症状，而又有人无症状？为什么有人又症状，而又有人无症状？Stirling发现108例间盘切除标本中47例Lipid S抗原ELISA染色+。 Lipid S抗原存在于G+链球菌细胞膜，用于诊断链球菌感染。假设：部分有症状的间盘突出与亚临床假设：部分有症状的间盘突出与亚临床感染有关？感染有关？选择手术前的思考选择手术前的思考有症状椎间盘突出的自然史有症状椎间盘突出的自

16、然史在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作 webber,spine,1983;8:131影像学上，突出物可随时间改变。Delauche-Cavallier发现12月后，21人中突出完全消失有5人，大部消失5人，小部消失4人，无变化7人。Fraser的10年随访表明，无论间盘突出物存在与否，与临床结果无关。并非所有患者均可自然恢复并非所有患者均可自然恢复 -首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%-Findlay选择手术前的思考选择手术前的思考手术与保守疗法的比较手术与保守疗法的比较126例中66例保守治疗，60例手术，术后1年手术优于保守，4年略优，10年相

17、同 webber,spine,1983;8:131Malter认为手术比保守多提供半年的健康生活-spine, 1996；21：1048Hakelius发现手术优势在6月后荡然无存，但在7年随访时，保守治疗者腰痛、复发和病假的时间均多于手术组。选择手术前的思考选择手术前的思考进行性神经损害（马尾综合症和运动障碍）是绝对的手术指征。自愈性自然史在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作除马尾综合症和运动障碍外，不宜6周内手术。保守治疗一般在6月内可有与手术相同的效果 保守治疗是首选方法，在保守无效时方才考虑手术。对于晚期的神经功能障碍者，如无痛则无手术价值，因为恢复的可能甚微。压迫机制不

18、能自然缓解，微创手术效果差 考虑开放手术。手术适应症手术适应症- -临床因素首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%-多次复发应考虑手术Macnab标准（五项准则）久经考验是手术的黄金标准手术适应症手术适应症- -临床因素影像学因素可能影响手术的效果，但只是相对适应症。一般认为突出物大小和椎管狭窄是影响因素突出大，椎管窄，预后差，应考虑手术。Jensen发现硬膜外粘连和残留或复发间盘并不影响手术结果不是手术禁忌症Jensen还发现合并小关节退行性病者手术效果差需慎重选择手术，可能是相对禁忌症。手术适应症手术适应症- -影像学因素争议存在在采集病史时，了解病人的精神、心理、

19、个性和社会因素对决定手术至关重要。建议对症状繁多，叙述病史滔滔不绝，对治疗细节过分计较，对手术效果顾虑重重或坚决要求手术者慎重选择手术先进行心理评分，70分慎重手术， 48h，残留功能恢复不全难以避免。迅速的缓解疼痛迅速的缓解疼痛（1月后缓解疼痛=保守治疗=无效）尽早的恢复功能和工作，提高生活质量-2周内恢复日常生活能力，3周重返工作。减少人力资源的浪费和青春的虚度-椎间盘突出多发于30-40岁这一最年富力强的人生时期。手术的目的手术的目的掌握适当的手术时机掌握适当的手术时机运动功能损害及马尾综合症-急诊手术，48h，残留功能恢复不全难以避免初次发病，保守多有效-保守3月无效再手术手术最有效的

20、是缓解疼痛-急性疼痛发作期手术反复发作-尽早选择再发作期手术压迫机制，多为老年人-择期手术手术成功要素手术成功要素- -术前计划术前症状来源的精确解剖学定位术前症状来源的精确解剖学定位症状、体征和影像学定位的符合,例如：判定疼痛来源后-平片定位手术节段-移行椎MRI有助于判断脱出髓核的移动情况-决定手术暴露范围，避免遗漏突出物避免遗漏极外侧型间盘突出手术成功要素手术成功要素- -术前计划术前解剖学定位的困难问题术前解剖学定位的困难问题腰痛腰痛+放射痛放射痛间盘突出间盘突出-椎间盘造影-非膨隆型-遗漏的极外侧型突出-椎间孔狭窄-MRI检查 -侧隐窝第三区狭窄-CT三维重建三维重建腰痛腰痛+间盘突出间盘突出 放射痛放射痛-椎间盘造影-确定疼痛来源 -屈伸位平片-合并腰椎不稳单侧放射痛单侧放射痛+对侧间盘突出对侧间盘突出-痛侧神经根封闭-除外椎管外坐骨神经痛 -间盘造影-确认为该水平椎间盘突出所致手术成功要素手术成功要素- -术前计划术前选择手术节段的困难问题术前选择手术节段的困难问题多间盘突出多间盘突出+单一根性症状体征单一根性症状体征-间盘造影-确定节段多间盘突出多间盘突出+模糊定位症状体征模糊定位症状体征-SEP皮节电位-确定节段突出节段与神经定位节段不符合突出节段与神经定位节段不符合-脱出髓核的上下移位 -合并其他节段的椎管或侧隐窝狭窄-神经根并根或