外科应用布地奈德雾化液PPT学习教案

1、会计学1外科应用布地奈德雾化液外科应用布地奈德雾化液第1页/共51页第2页/共51页第3页/共51页围手术期肺部并发症的种类当代麻醉学当代麻醉学 目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症第4页/共51页 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、健康状况较差、吸烟、健康状况较差、COPD COPD 、哮喘、年龄、肥胖、哮喘、年龄、肥胖、 长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、手术持续手术部位、麻醉类型、手术持续时间

2、、术后止痛不完善时间、术后止痛不完善.第5页/共51页 肥胖肥胖COPD 肺顺应性下降、肺顺应性下降、 气道阻力增加气道阻力增加肺通气和换气功能减退肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气流阻塞性气道高反应性气道高反应性老年老年吸烟吸烟长期卧床长期卧床 心肺功能减退心肺功能减退 肺膨胀不全肺膨胀不全 抵抗力低下抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加分泌物增加 吸烟者术后并发症的发生率吸烟者术后并发症的发生率 是非吸烟者的是非吸烟者的2-6倍倍第6页/共51页第7页/共51页第8页/共51页第9页/共51

3、页第10页/共51页术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，FEV1,FEV1,及及PEFPEF流量高于流量高于8080预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值第11页/共51页手术相关的危险因素手术相关的危险因素术中术中l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间术后术后l 止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 胃管留置过久胃管留置过久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良l 卧床卧床第12页/共51页手术手术胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加气管粘膜糜烂

4、气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全全身麻醉全身麻醉气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加当代麻醉学第13页/共51页气管插管全麻术后医院感染危险因素研究气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20022002年第年第1212卷第卷第1 1期期第14页/共51页上腹部术后上腹部术后 VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1 的变化率的变化率上腹部手术对肺功能的

5、影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期第15页/共51页肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)第16页/共51页第17页/共51页第18页/共51页功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分FEVFEV1 1% % 60%60%最大通气量最大通气量55%55%气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10

6、%循环循环ECGECG心肌缺血征、心律紊乱心肌缺血征、心律紊乱HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降当代麻醉学术前肺功能评估术前肺功能评估高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态第19页/共51页目标目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期维护肺功能，让病人安度围手术期第20页/共51页积极治疗原发病积极治疗原发病第21页/共51页做呼吸道准备做呼吸道准备第22页/共51页减少不利因素减少不利因素第23页/共51页第24页/共51页第25页/共51页雾化吸入药物所使用的设备雾化吸入

7、药物所使用的设备动力要求雾化液容量 48ml. 雾化泵或氧气动力. 氧动的流量应68升/分 , 持续气流更佳.对对对对错错第26页/共51页临床常用的吸入药物临床常用的吸入药物第27页/共51页第28页/共51页雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗哮喘的理想选择使其成为治疗哮喘的理想选择直接进入 支气管和肺部减少了全身药物的用量使用使用安全安全可靠可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速迅速发挥发挥作用作用副作用副作用小小无需特殊吸入技巧德国百瑞 吸入疗法第29页/共51页糖皮质激素糖皮质

8、激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量第30页/共51页(CHEST 2006; 130:13011311)FIGURE 1. Effect of 880 g of Corticosteroids on airway mucosal blood flow (Qaw) in 10 subjects

9、without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period. Data are mean values SE. BSL=baseline; mcL=microliters. Re-printed by permission from Kumar et al. 16 3035404550556065BSL306090NormalAsthmatic* P= .01 vs. BSL* * P= .01 vs. BSLQaw (mcL-min-1mL-1)* *第31页/共51页第32页/共51页水溶性较大与气

10、道粘膜组织结合较少气道内滞留时间也短很难有效*卞如濂 哮喘杂志1999: 5-1; 49第33页/共51页o地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.o地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.o地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.地塞米松 故局部吸入不起作用故局部吸入不起作用地塞米松地塞米松第34页/共51页第35页/共51页第36页/共51页第37页/共51页第38页/共51页普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管普米克令舒

11、令舒普米克令舒令舒雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用用外，还有抗水肿、抗炎作用炎症细胞滚动渗出减少第39页/共51页药物水溶性相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氢化可的松强的松龙地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松的强度为1*卞如濂 2004年五月版第40页/共51页Miller-Larsson et al, 199

12、7布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德细胞核脂解作用脂解作用酯化作用酯化作用布地奈德布地奈德复合物复合物无活性无活性糖皮质激素受体糖皮质激素受体细胞膜细胞膜长链脂肪酸长链脂肪酸第41页/共51页Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial

13、 vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93第42页/共51页细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速，故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效起效Powell,et al,1999 Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较定 位 细胞浆 细胞膜比 例 75%90% 10%25%解离常数* nM 239nM* Scatchard分析，地塞米松* 解

14、离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：亲和力激素细胞浆受体 激素细胞膜受体第43页/共51页全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d疗效相当疗效相当一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.静脉激素治疗组（静脉激素治疗组（PSPS组）组）泼尼松龙泼尼松龙雾化混悬液安慰剂雾化混

15、悬液安慰剂40mg40mg静脉用静脉用qdqd 10d10d雾化吸入雾化吸入 bid bid 10d10d雾化激素治疗组（雾化激素治疗组（NSNS组）组）布地奈德混悬液布地奈德混悬液泼尼松龙安慰剂泼尼松龙安慰剂4mg 4mg 雾化吸入雾化吸入 bidbid 10d10d静脉用静脉用qd qd 10d10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙静脉应用泼尼松龙40mg/d第44页/共51页Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde com

16、pared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40结果结果显示：显示：雾化雾化普米克普米克令舒令舒 ， 三三次雾化次雾化治疗后治疗后当即当即和和1 1小时小时即即有效改善患者有效改善患者肺肺指数指数、呼吸窘迫评分呼吸窘迫评分，作用，作用明显优于全身激素组明显优于全身激素组雾化前 三次雾化结束 雾化结束后1小时 雾化结束后2小时雾化吸入普米克普米克令舒令舒 (次3次，q1/2hr)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2hr) n=41口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺

17、醇之前，2mg/kg)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2) n=39*呼吸窘迫评分肺指数0048612第45页/共51页Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002. FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C: 动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险FDAFDA批准的孕期批准的孕期B B类吸入性糖皮质激素分类类吸入性糖皮质激素分类 布地奈德布地奈德B B 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松C C 糠酸莫米松糠酸莫米松C C第46页/共51页Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of