诊断慢阻肺病例标准病例模板审批通过

1、一例漏诊的慢阻肺患者诊治经过单位：姓名：此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。审批号426563.022 有效期至17/2/10声明u信必可在中国被批准的适应症：1. 哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） ：针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 uPATHOS的研究对象：研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。uPATHOS的研究设计：基于整体

2、人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究病史介绍01性别：男 年龄：65岁 主诉：反复咳嗽咳痰气喘8年，加重一周病史就诊时间症状及检查诊断治疗第1次2007年8月症状：反复咳嗽咳痰半月余、痰呈白泡样，晨起加重检查：不详上呼吸道感染抗生素及对症治疗药物第2次2010年12月症状：3年间症状反复加重，近一周再次加重并出现呼吸困难；检查：听诊、体查、胸片（胸片遗失，具体不明）慢性支气管炎给予静脉抗生素、糖皮质激素、平喘、化痰和吸入SABA及SAMA第3次2014年4月症状：症状仍然反复加重，严重影响日常生活，并曾因此而2次住院治疗检查：听诊、体查、血常规、胸片慢阻肺经抗炎、抗感染、解痉平喘后约

3、8天好转出院，给予沙美特罗/丙酸氟替卡松、沙丁胺醇带药第4次-至今症状：患者症状好转后自行停药，自上次就诊至今已发生3次因急性加重而入院治疗。本次因急性加重入院，并期望寻找进一步解决方案。-病史介绍01既往史： 无特殊家族史：无特殊吸烟史：有吸烟史40余年，每日10-15支，未戒烟职业接触史：否认粉尘、有害烟雾接触史体格检查：神清气平，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许干湿啰音，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查02血常规：WBC 4.5109/L, N 62.8%, PLT 260109/L,Hb 128 g/L；肝肾功：ALT/AST 56/42 U/L,血肌酐

4、 52 umol/L, 血尿素氮 4.9mmol/L；血气分析：pH 7.63, PO2 74mmHg, PCO2 46mmHg, SO2 89%； X线胸片/CT：双肺气肿，肺大泡 肺功能检查（含舒张试验）： 吸入支气管舒张剂前：FEV1 0.4L, FEV1/FVC 19.43%, FEV1%预计值 18% 吸入支气管舒张剂后：FEV1 0.8L, FEV1/FVC 26.23%, FEV1%预计值 24.21% CAT评分：32分； mMRC：4分 6分钟步行距离：230米辅助检查02影像学检查： 胸部CT影像诊疗思路03诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重综合风险评估： D级

5、（高风险，多症状）风险 ( 气流受限的GOLD分级标准)风险 （急性加重史） 2或1需住院治疗 1（不需要住院治疗）CAT 10 症症状状GOLD 2016GOLD 2016慢阻肺慢阻肺综合评估综合评估A少症状，低风险D多症状，高风险B多症状，低风险C少症状，高风险mMRC 0-1mMRC 2呼吸困难呼吸困难GOLD 2016缓解症状改善运动耐量改善健康状态预防疾病进展防治急性加重防治急性加重降低死亡率减轻症状降低风险GOLD 2016 慢阻肺稳定期治疗目标GOLD 2016慢阻肺稳定期的管理：药物治疗 患者 推荐的首选药物 替代的选择 其他的可能治疗ASAMA prn或 SABA prnLA

6、MA 或LABA 或SABA 和 SAMA 茶碱BLAMA 或 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMA 茶碱C吸入ICS + LABA或 LAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh. 或LABA 和 PDE4-inh. SABA 和/或 SAMA 茶碱D吸入ICS + LABA 和/或 LAMA吸入ICS + LABA 和 LAMA 或 吸入ICS+LABA 和 PDE4-inh. 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA 茶碱GOLD 2016支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物l 支气管舒张剂通过改

7、变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标l 支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量l 无论2-激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于口服制剂（A类证据）l 福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据)l 噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据) 一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反

8、应11GOLD 2016LABA直接舒张支气管平滑肌，而LAMA为间接作用LABA的作用机制1：2激动剂刺激副交感神经节上的2肾上腺素能受体从而减弱胆碱能的神经传递LAMA的作用机制2：抗胆碱能药物阻断M2和M3受体，舒张支气管平滑肌副交感神经节平滑肌松弛激动剂活性非活性迷走神经神经节前纤维副交感神经节神经节后纤维气道平滑肌细胞1.Tashkin DP, et al. Respiratory Research.2010;11;149,2.Roux E, et al. Gen. Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12福莫特罗可迅速持续改善FEV1起效快于噻托溴铵，6小时后

9、与噻托溴铵相当Richter K. et al. Respiration 2006;73:414419.13首次给药之后末次给药之后以上两图中，福莫特罗组的3-6小时FEV1均明显高于噻托溴铵组。这是一项随机、多中心的开放研究，目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间。该研究将38例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组（12g，bid）和噻托溴铵组（18 g， od）。主要研究终点为FEV1。奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难14两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高IC/TLC（深吸气量/肺

10、总量）降低肺过度充气两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低Brusasco V, et al. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary and Pulmonary Drug Delivery.2011;24(5);235-243.奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）这是一项为期一周的、双盲、双模拟、III期交叉研究中，使用pMDI或DPI给予福莫特罗 12g Bid或安慰剂。分别于治疗开始、每个治疗终点测定给药后4小时的肺功能、特定气道传导率、肺容量。在第一次给药和最后一次给药后4小时测定6分钟步行

11、试验。急性加重高风险的慢性阻塞性肺疾病患者应加用吸入糖皮质激素（ICS）吸入性糖皮质激素添加长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺疾病（证据级别A）ICS在稳定期慢性阻塞性肺疾病中的地位1ICS/LABA治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺疾病优于单用ICS或单用支扩剂2ICS+LABA 联合其他药物研究进展1中断ICS治疗可能带来急性加重和肺功能下降3151 GOLD 20162 中华医学会呼吸分会慢阻肺学组.慢阻肺诊治指南（2013修订版）.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):67-803 van der Valk P,e

12、t al. Am J Respir Crit Care Med.2002;166:13581363.ICS 延缓健康状况下降：降低SGRQ均值 1.22 单位/年（ 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.16Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率为确定吸入糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的疗效和安全性，研究者们检索了2011年7月前的Cochrane Airways Group Spe

13、cialised相关注册信息，共纳入55例研究中的16,154例患者，并进行了统计分析。布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性，与氟替卡松相比，可较少地被从痰液中排出Dalby C,et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104. 一项多中心的随机、双盲、双模拟、交叉研究，导入期后入组了28例慢阻肺患者（平均FEV1为37.5%正常值） ，给予2次单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12g或氟替卡松/沙美特罗500/50g，收集给药后整个6小时的自发产生的痰，经过4-14天的洗脱期后交叉。主要终点为与健康受试者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血药浓度-时间曲线下面积。

14、痰中的药物排出量（%估计的肺沉积剂量）0123456给药后时间（小时）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00617信必可减少重度*/需医学干预*的急性加重次数信必可与布地奈德相比-30-25-20-15-10-50信必可布地奈德福莫特罗-15%-2%-24%-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-5CalverleySzafranski5与安慰剂相比重度/需医学干预的急性加重次数减少（%）注:奥克斯在中国尚无COPD治疗适应症0Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481data on fileP=0.236P=0

15、.035P=0.224P=0.895*急性加重定义为需医学干预（口服抗生素和/或糖皮质激素或住院）。*重度急性加重定义为因呼吸道症状需口服糖皮质激素和/或抗生素和/或住院。P=0.029-25.5%P=0.015信必可信必可与福莫特罗相比与安慰剂相比Szafranski研究是一项为期12个月的随机、双盲、平行、对照研究。纳入11个国家89个中心的812例40岁及以上中重度COPD患者。患者随机分为4个治疗组: 布地奈德/福莫特罗（N=208，160/4.5g，2吸bid）、布地奈德（N=198，200g，2吸bid）、福莫特罗（N=201，4.5g，2吸bid）及安慰剂（N=205）治疗，纪录

16、分析治疗效果。Calverley研究是一项涉及15个国家或地区109个中心的随机、双盲、平行、对照研究。纳入了1022例40岁及以上COPD症状超过两年、10包-年以上吸烟史、既往2-12个月有需口服激素或抗体治疗的急性加重且吸入支气管扩张剂前平均FEV136%预计值GOLD III、IV的COPD患者。初始福莫特罗（9g bid）、口服泼尼松（30 mg）治疗两周，患者随机接受吸入布地奈德/福莫特罗（ BDF， N=254，320/9g，bid）、布地奈德（ BD， N=257，400g，bid）、福莫特罗（ F， N=255，9g，bid）及安慰剂（ P， N=256）治疗，比较各组临床疗

17、效。与布地奈德或福莫特罗单药治疗相比布地奈德/福莫特罗更好稳定肺功能：FEV1P0.001 信必可与安慰剂和布地奈德比; P0.001 福莫特罗与安慰剂比; P=0.005 布地奈德与安慰剂比P0.001信必可与安慰剂和布地奈德比; P=0.002 信必可与福莫特罗比; P0.001 福莫特罗与安慰剂比 随机后时间 （月）0123456789 10 11 1280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗安慰剂Calverley-0.51 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calver

18、ley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.FEV1与基线值比较的平均值（%）0123456789 10 11 129095100105110115随机后时间 （月）Szafranski-0.5次要终点19布地奈德/福莫特罗改善患者生活质量（SGRQ 总分）-7.5 *P=0.001 信必可与布地奈德比 P=0.014 信必可与福莫特罗比;布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*P0.01与安慰剂比 *P0.05与安慰剂比 -8-7-6-5-4-3-2-10-3.0 *-4.1 *P0.001与安慰剂比 Calverley1 Szafranski W

19、, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-3.9 *-1.9-3.5 * *P0.01 与安慰剂比 *P0.05 与安慰剂比Szafranski与安慰剂比，SGRQ总分的平均变化值次要终点20长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-594.0.850.5

20、40.210.0340.630.380.150.02700.20.40.60.81口服糖皮质激素配对（1:1）治疗后的事件发生率（ /患者年）布地奈德/福莫特罗（n=2734) 氟替卡松/沙美特罗（n=2734）急诊P=0.0003使用抗生素住院治疗26.0%29.0%P0.0001P0.0001P0.000129.1%21.0%21PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治

21、疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的肺炎事件发生率（ /100患者年）117.44.21.36.44.32.70.7024681012肺炎诊断肺炎住院初级保健中心诊断医院门诊诊断氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗肺炎住院天数（/100患者年）52.8290102030405060P0.0001P0.0001氟替卡松氟替卡松/沙美特

22、罗沙美特罗的风险的风险增加幅度增加幅度P0.0001P0.0001P0.000173%74%56%75%82%22PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。治疗方案： 调整用药方案为：信必可4.5/160 2吸 bid 吸入吸入药物后漱口 ；夜间氧疗：氧流量1-2L/min；戒烟；治疗结果和转归04治疗方案治疗方案CATmMRC6分

23、钟分钟步行距离步行距离肺功能肺功能急性加重急性加重既往治疗沙美特罗/丙酸氟替卡松1吸 bid沙丁胺醇按需首诊前1年3次首诊治疗信必可4.5/160 2吸 bid324230支气管舒张剂后FEV1%预计值 24.21%随访治疗3个月信必可4.5/160 2吸 bid283260支气管舒张剂后FEV1%预计值 27.43%无治疗6个月信必可4.5/160 2吸 bid242260支气管舒张剂后FEV1%预计值 30.88%1次治疗9个月信必可4.5/160 2吸 bid202280支气管舒张剂后FEV1%预计值 32.16%无长期管理随访05每3个月至医院随访一次，并行CAT、mMRC、6分钟步行

24、距离检查，并每6个月行肺功能检查，以便于更好地了解其病情进展，及时调整药物治疗方案，了解患者的依从性及对吸入技术的掌握情况。戒烟若出现合并症，则依据当地治疗指南识别和治疗合并症治疗体会与经验分享05 本例患者为中老年男性，为慢阻肺高风险患者，前期因未及时性肺功能及舒张实验检测，未能正确诊断；未能进行正确、规律治疗；但经过ICS/LABA维持治疗后，其症状明显缓解、生活质量获得改善，且操作便捷、经济负担适中不仅症状、生活质量改善，且经济负担适中，有助于提高患者依从性。 2016年GOLD指南指出慢阻肺治疗目标为控制症状和减少风险，同时推荐D类高风险、症状较多的慢阻肺患者ICS/LABA和/或LA

25、MA治疗1。 布地奈德/福莫特罗可减少重度急性加重次数、改善肺功能和患者生活质量2,3 ，且研究显示长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关4。1.GOLD 20162.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.3.Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003.22 912-919.4.Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.本病例对于GOLD 2016全球策略的意义06 这是一例多次漏诊的慢阻肺病例，并导致该患者没有及时接受正确、规

26、范治疗。后经肺功能测定确诊后，给予ICS/LABA维持治疗，其症状明显缓解。因此，该病例的诊治经过可以帮助临床医生更好地理解和掌握GOLD 2016全球策略对于慢阻肺的诊断、鉴别诊断和病情评估的管理和推荐。布地奈德/福莫特罗简明处方资料Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4

27、.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） 针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿

28、童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量