CDRGICD编码规则及实践要点PPT学习教案

1、会计学1CDRGICD编码规则及实践要点编码规则及实践要点第1页/共95页国际疾病分类国际疾病分类疾病和有关健康问题的国际统计分类（International Classification of Diseases，ICD ）疾病分类国际通用的是第十次修订本，简称ICD-10手术操作分类通用的是第九次修订本，简称ICD-9-CM-3疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10ICD-10）中使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理手术操作分类（手术操作分类（

2、ICD-9- ICD-9-CMCM- -3 3 ）中使用的手术操作特征可以归纳为四大类，即术式、部位、入路、疾病性质ICDICD简介简介ICDICD已经发展为一个实用的、而非纯理论的分类，在已经发展为一个实用的、而非纯理论的分类，在ICDICD存在许多基于存在许多基于病因学病因学、解剖部位解剖部位、发病情况发病情况等分类之间的妥协等分类之间的妥协 摘自摘自ICD-10ICD-10第二卷第第二卷第9 9页页 第2页/共95页第3页/共95页疾病命名疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的目前还没有完整

3、统一的医学术语和标准疾病名称，在ICD中使用的医学名词也只是多数国家常用的习惯名称ICDICD简介简介国际疾病分类是分类的国际标准，不是疾病命名的标准医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断不能要求完全按照ICD-10书写诊断，分类名称不是标准疾病命名第4页/共95页疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（分类轴心）分门别类地归纳在一起是将疾病和有关健康问题的原始资料加工成为信息的重要工具，更易于对数据进行贮存、检索和分析是卫生信息领域中一个重要的学科，集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身在病案资料检索、

4、医学数据统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、临床路径、病案质量控制等方面具有重要用途ICDICD简介简介在疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）中ICD编码作为基础数据，其准确性显得尤为重要ICD是一个可变轴心的分类（多轴心）第5页/共95页ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本第三卷是美国国际疾病分类临床修订本第三卷手术操作分类的简称手术操作分类的简称它是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM第五章的基础上作了进一步的细分，使ICD-9的临床修订分类系统得

5、到完善，并得到了世界卫生组织的认可国际医学操作分类（International Classification of procedures in Medicine ，ICPM）是世界卫生组织在1978年首次出版的。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族整体中的一个重要组成部分ICDICD简介简介第6页/共95页第7页/共95页第一卷：类目表第一卷：类目表第二卷：指导手册第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引第三卷：字母顺序索引疾病和损伤性质的字母顺序索引损伤的外部原因索引药物和化学制剂表索引ICDICD-10-10的基本结构及特点的基本结构及特点 字母数字编码 S72.30 类目类目

6、亚目亚目细目细目第8页/共95页内容类目表（第一卷）内容类目表（第一卷）A00-B99 （某些传染病和寄生虫病）C00-C97 （恶性肿瘤）D00-D36/D00-D48 （良性肿瘤/良恶性未确定的肿瘤）D50-D89 （血液及造血器官疾病及免疫机制的某些疾患）E00-E90 （内分泌、营养和代谢疾病）F00-F99 （精神和行为障碍）G00-G99 （神经系统疾病）H00-H59/H60-H95 （眼和附器疾病/耳和乳突疾病）I 00-I99 （循环系统疾病）J00-J99 （呼吸系统疾病）K00-K93 （消化系统疾病）ICDICD-10-10的基本结构及特点的基本结构及特点第9页/共95

7、页内容类目表（第一卷）内容类目表（第一卷）L00-L99 （皮肤和皮下组织疾病）M00-M99 （肌肉骨骼系统和结缔组织疾病）N00-N99 （泌尿生殖系统疾病）O00-O99 （妊娠、分娩和产褥期）P00-P96 （起源于围生期的某些情况）Q00-Q99 （先天性畸形、变形和染色体异常）R00-R99 （症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者）S00-T98 （损伤、中毒和外因的某些其他后果）Z00-Z99 （影响健康状态和与保健机构接触的因素）U00-U99 （用于特殊目的的编码）V01-Y98 （疾病和死亡的外因）ICDICD-10-10的基本结构及特点的基本结构及特点第10

8、页/共95页ICDICD-10-10的基本结构及特点的基本结构及特点第11页/共95页ICD-10ICD-10分类原则分类原则强烈优先分类章：强烈优先分类章：第15章 妊娠、分娩和产褥期（OO）；第16章 起源于围生期的某些情况（P P）一般优先分类章：一般优先分类章：第1章 某些传染病和寄生虫病（A/BA/B）；第2章 肿瘤（CC）；第5章 精神和行为障碍（F F）；第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常（QQ）；第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果（S/TS/T）最后分类章：最后分类章：第18章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者（R R）；第21章 影响健康状态和与保

9、健机构接触的因素（Z Z）附加编码章：附加编码章：第20章 疾病和死亡的外因（V/W/X/YV/W/X/Y）* * 在符合主要诊断选择原则基础上，再考虑以上分类规则在符合主要诊断选择原则基础上，再考虑以上分类规则ICDICD-10-10的基本结构及特点的基本结构及特点第12页/共95页ICD-10ICD-10的术语的术语残余类目残余类目其他特指（.8 亚目标题）分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病而又有其特异性的疾病未特指（.9 亚目标题）包含那些在一个疾病分类组别中属于非特异性疾病疾病诊断中缺少疾病特性的描述ICDICD-10-10基础知识基础知识 其他和未特指部位的口良性肿瘤H10

10、.2 其他急性结膜炎H10.3 未特指的急性结膜炎H11.4 其他结膜血管疾患和囊肿H33.5 其他视网膜脱离H18.7 其他角膜畸形H10.001粘液脓性结膜炎H10.101变应性结膜炎免疫性结膜炎H10.102春季卡他性结膜炎H10.103急性变应性结膜炎H10.104泡性结膜炎H10.201卡他性结膜炎H10.301急性结膜炎H10.401球结膜肉芽肿H10.402慢性结膜炎H10.403结膜肉芽肿由于临床的发展会产生轴心不匹配，不匹配诊断往往出现在.8 .9等余类中，编码时应仔细查看；由于编码模型与应用模型的匹配，也会有其它特别设计的余类。如北京临床版6.0版字典库中，.8下代码数为3

11、746，占总代码量的15.8%，.9下代码数为2993，占总代码量的12.6%第13页/共95页ICD-10ICD-10的缩略语的缩略语NOSNOS（not otherwise specified，其他方面未特指）出现在第一卷表示分类轴心病因、部位、临床表现未特指NECNEC（not elsewhere classified ，不可分类在他处者）出现在第一卷、第三卷表示如果能分类到他处者，就不要用此编码出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找这类疾病大多分类到残余类目这类疾病大多分类到残余类目 （.8.8或或.9.9）ICDICD-10-10

12、基础知识基础知识第14页/共95页ICD-10ICD-10的符号的符号圆括号圆括号“（）（）”表示补充词，去掉后不影响主导词的编码，如高血压（特发性）（原发性）（系统性），编码均为I10方括号方括号“ ”表示同义词，去掉后可独立存在，如麻风汉森病提到前面的注释，如胃交搭跨越恶性肿瘤的损害见本章开头的注释5提到前面的类目共用的一组四位数亚目，如胃溃疡亚目见K25的前面ICDICD-10-10基础知识基础知识第15页/共95页编码规则：编码规则：主要情况：主要情况：用于单一情况疾病分析，是指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因其他情况：其他情况：即在医疗事件期间所处理的其他情

13、况或问题多种情况：多种情况：当涉及若干种情况时，如多处损伤，应把那种明显比其他情况更为严重而且需要更多资源的情况记录为“主要情况”，其他的记录为“其他情况”当多种情况没有一种更突出时，可以将像“多处损伤”这样类目的编码作为优选的编码ICDICD-10-10基础知识基础知识单一情况疾病分析单一情况疾病分析医疗事件结束医疗事件结束时时第16页/共95页编码规则：编码规则：主要编码：主要编码：指主要情况的编码合并编码：合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码，如肠梗阻、左侧腹股沟疝，编码为K40.3 单侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽，常常作

14、为主要编码选择性附加编码选择性附加编码其他情况的编码多种情况的编码当多种情况的编码为“多种、多处”类目时，对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码ICDICD-10-10基础知识基础知识第17页/共95页编码规则：编码规则：选择性附加编码：选择性附加编码：双重分类编码：即星剑号系统，构成对某个疾病的双重分类，其能够完整表示疾病的病因及临床表现，并能满足统计及临床两方面对资料的需求结核性心包炎结核性心包炎 A18.8 I32.0A18.8 I32.0* *ICDICD-10-10基础知识基础知识剑号编码，表示疾病的原因星号编码，表示疾病的临床表现第18页/共95页编码规则：编码规则：选择性附加编码

15、：选择性附加编码：后遗症的编码：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的临床表现，后遗症的编码作为附加编码急性和慢性情况的编码：主要情况既是急性又是慢性ICD提供了合并编码时，用合并编码作为主要编码，如慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为J44.1 慢性梗阻性肺病伴有急性加重ICD分别提供了类目或亚目而又没有合并编码时，急性情况作为优选的主要情况。如慢性胆囊炎急性发作，主要编码为K81.0 急性胆囊炎，慢性胆囊炎（）作为选择性附加编码ICDICD-10-10基础知识基础知识第19页/共95页编码方法：编码方法：

16、确定主导词 三卷查找 一卷核对确定主导词：确定主导词：临床表现：临床表现：一般在诊断名称尾部，如“胆管闭锁”病因：病因：也可作主导词，但不如选择临床表现快捷准确，如“病毒性肝炎”部位：部位：一般不做主导词，但是当这个解剖部位的术语作为被修饰词时可作为主导词，如“鸡胸”人名或地名命名的疾病名称：人名或地名命名的疾病名称：直接查全称，如“克山病”综合征：综合征：查全称以病结尾的诊断：以病结尾的诊断：先查全称，查不到则查“病”ICDICD-10-10基础知识基础知识第20页/共95页编码方法：编码方法： 确定主导词：确定主导词：传染病：传染病：无论传染还是感染，主导词选择“感染”寄生虫病：寄生虫病：

17、主导词选择“侵染”妊娠、分娩和产褥期：妊娠、分娩和产褥期：主导词分别选择“妊娠、分娩、产褥”先天性畸形：先天性畸形：主导词选择“畸形、缺如”损伤：损伤：主导词选择闭合性损伤的类型，如“脱位、骨折” ；开放性损伤，选择“伤口” ；没有指明，选择“损伤”综合征：综合征：主导词选择“综合征”ICDICD-10-10基础知识基础知识第21页/共95页编码方法：编码方法：三卷查找：三卷查找：注意三卷索引中的指示词见见后面跟着“情况”，表示主导词错，重新选主导词再查后面跟着主导词，按提供的主导词查另见另见后面跟着“情况”，主导词的选择并不一定是错误的，先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词，没有则重新选择

18、主导词再查后面跟着主导词，并不一定要重新查找ICDICD-10-10基础知识基础知识第22页/共95页编码方法：编码方法：一卷核对：一卷核对：注意注释词所描述的情况包括包括具有提示编码位置的意义，可根据提示确定编码的位置不包括不包括后遗症具有必须参照执行的意义“注注”及注释短语及注释短语后遗症具有参见及参考使用的意义帮助编码人员保证编码的完整性和全面性ICDICD-10-10基础知识基础知识第23页/共95页病因是本章的主要分类轴心病因是本章的主要分类轴心其他分类轴心其他分类轴心部位：咽、鼻咽、喉、皮肤 白喉 头、手、甲、脚、体 癣疾病病程：急性、慢性 阿米巴痢疾疾病分期：潜伏期、早期、二期、

19、晚期 梅毒无分类轴心无分类轴心（实际诊断名称）（实际诊断名称）疾病分型：轻型、中型、普通型、重型、暴发型疾病分度：轻度、中度、重度治疗情况：初治、复治耐药情况：单耐药、耐多药传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病第24页/共95页未指明急慢性时，按急性或活动性的情况进行分类未指明急慢性时，按急性或活动性的情况进行分类下列几种情况不分类于本章：下列几种情况不分类于本章：流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22非传染性病因的局部感染一般分类于身体的各系统、并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于098.-，但产科破伤风和HIV感染分类于本章节发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39

20、，但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染、围生期的HIV感染又分类于本章节 传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病第25页/共95页腹泻腹泻感染性腹泻（Infectious diarrhea），也称急性胃肠炎非感染性腹泻（Noninfectious diarrhea）A00-A08 肠道传染病明确为细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于此编码中A09 其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎不包括：细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的 传染性病原体所引起（A00-A08） 非感染性腹泻（K52.9） 新生儿（P78.3）传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病查三卷

21、：查三卷： 传染性传染性 A09.0 - A09.0 -InfectiousInfectious 传染性传染性 A09.0 A09.0 非传染性非传染性 第26页/共95页结核结核以部位为分类轴心以部位为分类轴心呼吸道、神经系统、其他器官呼吸道结核呼吸道结核分类轴心：是实验室对结核杆菌检查的证实情况A15 呼吸道结核，经细菌学或组织学证实A16 呼吸道结核，未经细菌学或组织学证实医师在诊断中常常不指出而编码为A16需要查看病案的化验结果，确认诊断是否有细菌学和组织学证实的依据传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病第27页/共95页结核结核A19 粟粒性结核A19.0 单个特指部位的急性粟粒性结核A1

22、9.1 多个部位的急性粟粒性结核A19.0 未特指的急性粟粒性结核两个分类轴心：临床表现的急慢性部位传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病第28页/共95页病毒性肝炎病毒性肝炎多轴心组合分类多轴心组合分类疾病过程（急慢性）病原体：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒是否伴有肝昏迷无分类轴心：临床分型（实际诊断名称）急性肝炎（黄疸型、无黄疸型、淤胆型）慢性肝炎（轻度、中度、重度三度）重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型）淤胆型肝炎传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病第29页/共95页艾滋病艾滋病（又称获得性免疫缺陷综合征，AIDS）根据临床表现分四期根据临床表现分四期无症状感染期 R75 （窗口期，血中检出 HIV

23、RNA）艾滋病 B24机会性感染：卡氏肺孢子虫 B20.6、弓形虫 B20.8、 新型隐球菌 B20.5 . 继发性肿瘤：卡波西肉瘤 B21.0、传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病HIVHIV抗体阳性抗体阳性确证试验：蛋白印迹法确证试验：蛋白印迹法 固相放射免固相放射免疫沉淀疫沉淀第30页/共95页编码的完整性：编码的完整性：部位编码+形态学编码（双编码）编码查找步骤编码查找步骤根据肿瘤形态学编码的主导词确定根据肿瘤形态学编码的主导词确定MM编码（查找三卷）编码（查找三卷）在肿瘤表中查找肿瘤部位编码（查找三卷在肿瘤表中查找肿瘤部位编码（查找三卷P1364-1406）在一卷中核对编码在一卷中核对编

24、码不能直接依赖计算机，根据动态编码直接就给出部位编码不能直接依赖计算机，根据动态编码直接就给出部位编码：直接在形态学编码后给出编码位置：肝和肝内胆管恶性肿瘤、淋巴造血和有关组织的恶 性肿瘤、恶性黑色素瘤、间皮瘤、卡波西肉 瘤、结缔组织和轶组织恶性肿瘤、脂肪瘤、 血管瘤和淋巴管瘤、黑素细胞痣等病理诊断回报确诊后应及时修正诊断病理诊断回报确诊后应及时修正诊断肿瘤肿瘤第31页/共95页横纹肌肉瘤(M8900/3) - 另见 肿瘤，结缔组织结缔组织，恶性伴有神经节分化(M8921/3)多形型(成人型)(M8901/3) C49.9混合型(M8902/3) C49.9胚胎型和小泡型(M8902/3)胚胎

25、型(多形性)(M8910/3) C49.9胆管癌(M8160/3)肝 C22.1特指部位 NEC - 见 肿瘤，恶性 未特指部位 C22.1与肝细胞癌，联合性(M8180/3) C22.0胆管肝细胞癌(M8180/3) C22.0胆管肝细胞瘤(M8180/3) C22.0肿瘤肿瘤第32页/共95页形态学编码和疾病部位编码要匹配形态学编码和疾病部位编码要匹配动态编码为动态编码为/3/3，部位编码为，部位编码为C00-C00-C76C76、C80C80C97C97（恶性（恶性）骨髓增生异常综合征除外动态编码为动态编码为/ /6 6，部位编码为，部位编码为C77-C79C77-C79（恶性转移）（恶

26、性转移）动态编码为动态编码为/0/0，部位编码为，部位编码为D10-D36D10-D36（良性）（良性）动态编码为动态编码为/2/2，部位编码为，部位编码为D00-D00-D09D09（原位癌）（原位癌）动态编码为动态编码为/1/1，部位编码为，部位编码为D37-D48D37-D48（交界性）（交界性）结缔组织肿瘤结缔组织肿瘤注意分类到该部位结缔组织注意分类到该部位结缔组织D21D21、C49C49肿瘤肿瘤第33页/共95页肿瘤的交搭跨越肿瘤的交搭跨越两个或以上类目相同的肿瘤，应编码到该类目的.8中。如索引另有特指，则按指示编码如果类目不相同，按归属的系统分类部位编码尽量少用部位编码尽量少用.

27、9.9部位编码为.9时，要注意查看是否能找到明确的解剖部位C76C76不明确部位的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用CC8080部位未特指的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用肿瘤肿瘤第34页/共95页肿瘤部位编码中特殊符号肿瘤部位编码中特殊符号井号井号 “ “# #”当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。菱型号菱型号 “ “”肿瘤肿瘤第35页/共95页肿瘤表中解剖部位标有肿瘤表中解剖部位标有# #和特殊符号的含和特殊符号的含义义ICD-O-3ICD-O-3ICD-10 ICD-10

28、部位码部位码部位码部位码-恶性恶性-原位原位良性良性动态未定动态未定原发原发继发继发或未知或未知肿瘤，肿瘤性肿瘤，肿瘤性 C80C80C80D09.9D36.9D48.9结缔组织 NEC C49.9C49.9C79.8D21.9D48.1颈(部) NEC # C76.0C76.0C79.8D09.7D36.7D48.7胫骨(任何部分)C40.2C40.2C79.5D16.2D48.0鳞状细胞癌或上皮细胞癌，应分类于该部位的皮肤恶性瘤（C44）乳头状瘤（任何类型）分类于该部位的皮肤良性肿瘤（D23）除了骨内生和牙源性以外，部位标有的任何类型癌和腺癌均应认为是从一个未特指的原发部位转移而来，并编码

29、于第36页/共95页糖尿病糖尿病糖尿病在糖尿病在ICD-10ICD-10中分为五大类：中分为五大类：E10 胰岛素依赖型（1型）糖尿病E11 非胰岛素依赖型（2型）糖尿病E12 营养不良性糖尿病E13 其它特指的糖尿病E14 未特指糖尿病妊娠、分娩和产褥期的糖尿病应编码于妊娠、分娩和产褥期的糖尿病应编码于O24O24内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病第37页/共95页支气管炎支气管炎假定分类假定分类J40 支气管炎，未特指为急性或慢性注：年龄15岁，假定为急性支气管炎J20.- 即儿科一般不出现J40，正确编码 J20.9 急性支气管炎肺炎肺炎病原体：病原体：主要分类轴心其他分类轴心

30、其他分类轴心：重症、多重感染慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病合并编码合并编码慢阻肺合并感染、支扩合并感染等，注意联合编码气管支气管炎，按较低部位支气管炎编码气管支气管炎，按较低部位支气管炎编码 J40呼吸系统疾病呼吸系统疾病第38页/共95页合并编码合并编码胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的诊断要注意查看胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的诊断要注意查看是否采用合并编码是否采用合并编码腹膜炎腹膜炎 K65 K65消化系统疾病消化系统疾病K80.002胆囊结石伴急性胆囊炎K80.101胆囊结石伴胆囊炎K80.102胆囊结石伴慢性胆囊炎A18.307+K67.3*结核性腹膜炎K35.006急性化脓性

31、阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.904急性阑尾炎伴腹膜炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎N73.301女性急性盆腔腹膜炎第39页/共95页上消化道出血上消化道出血当出血原因明确时，应以明确病因的诊断编码当出血原因明确时，应以明确病因的诊断编码消化性溃疡肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂（是否合并编码）胃炎消化性溃疡消化性溃疡复合性溃疡：复合性溃疡：不同部位的溃疡，如胃溃疡和十二指肠溃疡多发性溃疡：多发性溃疡：同一部位的多个溃疡，如胃多个溃疡消化系统疾病消化系统疾病第40页/共95页心脏瓣膜病心脏瓣膜病多瓣膜病：多瓣膜病：联合编码I08假定分类：假定分类：未提及病因时，考虑假定分类假定为非风湿性病因

32、的编码假定为非风湿性病因的编码 假定为风湿性病因的编码假定为风湿性病因的编码二尖瓣闭锁不全 I34.0 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 动脉瓣闭锁不全 I37.1 三尖瓣闭锁不全 主动脉瓣闭锁不全 I35.1 三尖瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 I37.0 二尖瓣狭窄 I07.0 主动脉瓣狭窄 I35.0 多瓣膜狭窄 循环系统疾病循环系统疾病第41页/共95页心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死：以4周为限分类轴心：透壁性、非透壁性部位：前壁、后壁、侧壁.ST段抬高、非ST段抬高（无轴心）！急性冠脉综合征急性冠脉综合征仅限于住院时间短无法明确诊断时用如能明确心绞痛或心肌梗死时，不能作为主要诊断心律失常心律失常具体类型明确

33、时，无需编码循环系统疾病循环系统疾病I21.304 急性ST段抬高型心肌梗死I21.403 急性非ST段抬高型心肌梗死I21.404 急性非Q波型心肌梗死第42页/共95页心力衰竭心力衰竭注意区分左右注意区分左右左心衰竭右心衰竭心功能分级心功能分级一般心功能分级是NYHA分级急性心肌梗死的心功能分级是 Killip分级循环系统疾病循环系统疾病第43页/共95页脑梗死、脑出血脑梗死、脑出血发生时间：发生时间：急性期（1个月？半年？）恢复期（1月？半年？1年？）后遗症期（1年后）发生部位：发生部位：多发性具体部位：大脑、小脑、基底节、额叶、顶叶.腔隙性脑血管病、脑供血不足脑血管病、脑供血不足诊断太

34、笼统，尽量少用循环系统疾病循环系统疾病I63.901多发性脑梗死I63.902脑梗死I63.903腔隙性脑梗死I63.904小脑梗死I63.905出血性脑梗死I63.906脑干梗死I63.907分水岭脑梗死边缘带脑梗死I63.908大面积脑梗死I63.909基底节脑梗死第44页/共95页关节病、关节炎、骨关节炎、骨关节病关节病、关节炎、骨关节炎、骨关节病骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，ICD-10ICD-10中没有区中没有区别别不同之处不同之处关节病是指局限于关节的任何疾病关节炎则是局限于关节的炎症骨关节炎则是关节的退行性变性病骨关节病是骨和关节的任何疾

35、病主导词可选择主导词可选择“关节病（非炎症性）关节病（非炎症性）”或或“退行性病变退行性病变”肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨性关节炎又称退行性关节炎（病），是一种非炎性的关节变性病，临床也称为骨刺，可发生于不同部位的关节，如膝关节、跟关节、脊柱关节等 第45页/共95页颈椎病颈椎病包括颈椎的任何疾病包括颈椎的任何疾病骨关节炎骨关节炎椎间盘脱出椎管狭窄颈椎裂假定分类假定分类如果指出伴有脊髓病，编码是M47.1 G99.2*。肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎，增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以

36、退行性病理改变为基础的疾患。第46页/共95页人工流产人工流产根据目的分类根据目的分类医疗性流产、计划生育性流产（合法的） O04其他流产 O05宗教性流产 O05自已不要的流产 O05其它特指原因的流产 O05未特指原因的流产O06医师常常不写明流产目的，编码员应阅读病案记录了解医师常常不写明流产目的，编码员应阅读病案记录了解多与医疗或自己不要孩子有关多与医疗或自己不要孩子有关常用的编码是常用的编码是O04O04及及O05O05，不用，不用O06O06妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第47页/共95页O08 O08 流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症

37、作为附加编码作为附加编码属于O00-O02（异位妊娠和葡萄胎妊娠）的即时并发症，用O08作为附加编码来说明属于O03-O06（流产）的即时并发症，则用其自身的亚目编码来说明即时并发症即时并发症是指患者在同一次住院期间产生的并发症作为主要编码作为主要编码只有当过时并发症为住院治疗目的时候（即O00-O07包括的情形中发生的过时并发症）过时并发症过时并发症是指患者出院后产生的并发症妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第48页/共95页O08 O08 流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症例如：出院诊断：输卵管妊娠破裂伴大出血出院后发生延迟性过度出血再住院治疗主要编

38、码可以选择妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期O08O08不能作为不能作为“主要情况主要情况”的优选编码，的优选编码， 除非当一次新的医疗事件只是为了治疗并发症，例如：以前流产的一种现时并发症。除非当一次新的医疗事件只是为了治疗并发症，例如：以前流产的一种现时并发症。 （见（见ICD-10ICD-10二卷第二卷第8282页的指导说明）页的指导说明）第49页/共95页梗阻性分娩梗阻性分娩当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目的梗阻性分娩的适当亚目中采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体

39、情况分类出院诊断：孕40周G1P1，臀位（剖宫产）（产程开始前即行剖宫产） （产程开始后因臀位影响分娩而行剖宫产）妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期O32O32胎儿先露异常、胎儿先露异常、O33O33胎盆不称、胎盆不称、O34O34盆腔器官异常伴盆腔器官异常伴有临产时的梗阻性分娩，则应分类于有临产时的梗阻性分娩，则应分类于O64-O66O64-O66类目，应类目，应查阅病历是否为梗阻性分娩。查阅病历是否为梗阻性分娩。第50页/共95页产后出血产后出血胎盘滞留：胎盘滞留：是产后出血的主要原因，分四种胎盘剥离胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入ICDICD把只提及把只提及“胎盘滞留胎盘滞留”假定为伴有产后出

40、血分类于假定为伴有产后出血分类于O72.0 第三产程出血与胎盘滞留、嵌顿或粘连有关的出血胎盘滞留 NOS临床描述则相反：临床描述则相反：不注明伴有出血，说明没有出血妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期胎盘粘连伴出血O72.001胎盘粘连不伴出血O73.001胎盘植入伴出血O72.002胎盘滞留不伴出血O73.002胎盘嵌顿伴出血O72.003胎盘嵌顿不伴出血O73.003胎盘滞留伴出血O72.004胎盘植入不伴出血O73.004第51页/共95页O80O80- -O84 O84 分娩分娩作为主要编码作为主要编码只有当没有可分类于本章其他情况的编码时方可作为主要编码，如O82 经剖宫产术的单胎分

41、娩，该编码一般不做主要编码，只有无指征的剖宫产时才可以作为主要编码作为附加编码作为附加编码在有分娩活动发生的情况下， 这一节编码可以作为选择性附加编码妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第52页/共95页OO98-98-OO9999 分类于其他章节的疾病并发于妊娠、分分类于其他章节的疾病并发于妊娠、分娩娩 和产褥期和产褥期如果从三卷索引中不能直接找到合并编码时，分两步查找如果从三卷索引中不能直接找到合并编码时，分两步查找首先找出合并症本身的编码然后查妊娠 并发 在下列类目中的情况（即所含合并症的编码范围）是否合并编码需根据具体情况来定是否合并编码需根据具体情况来定O98 包括：所列情况使妊娠状

42、态复杂化，由于妊娠而加重或作为产科医疗的原因O99 注：本类目包括一些使妊娠状态复杂化的情况，它们由于妊娠而加重或作为产科医疗的主要原因妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第53页/共95页P23 P23 先天性先天性肺炎肺炎包括：子宫内或出生时获得的感染性肺炎不包括：吸入所致的新生儿肺炎（P24.）新生儿肺炎新生儿肺炎感染途径：宫内感染、产时感染、生后感染临床有时很难判断，因此笼统书写为“新生儿肺炎”ICD-10的三卷索引中，新生儿肺炎明确分类到P23.9，即假定分类为先天性的感染起源于围生期的情况起源于围生期的情况查三卷： 吸入性，误吸 J69.0 新生儿 P24.9 胎粪 P24.0 新

43、生儿 P23.9 吸入性 P24.9第54页/共95页作为主要编码作为主要编码症状、体征和实验室异常的病因未能明确短时住院，病因明确前患者已转院、出院或死亡症状、体征和实验室异常作为住院治疗的理由作为附加编码作为附加编码症状、体征非疾病的常见临床表现某些症状、体征属于医疗上的重要问题不需编码不需编码症状、体征是疾病的常见临床表现实验室异常所见，医师应尽可能使用临床诊断名称症状、体征和临床与实验室异常所见不症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者可归类在他处者第55页/共95页症状、体征和临床与实验室异常所见不症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者可归类在他处者R65.101

44、感染性多脏器功能障碍综合征R65.301 多脏器功能障碍综合征R65.901 全身炎症反应综合征R68.801 多脏器功能衰竭两个不同的概念不作为主编码多脏器功能衰竭按各个脏器衰竭的情况一一编码第56页/共95页损伤损伤分类轴心分类轴心解剖部位损伤类型S S编码：编码：单一部位损伤T T编码：编码：多部位损伤、损伤部位未特指假定分类：假定分类：未特指开放性损伤时，按闭合性分类主导词的选择主导词的选择内部组织器官的破裂以“损伤”为主导词外部组织器官的破裂以“伤口”为主导词损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果第57页/共95页损伤损伤多处损伤的综合编码规则多处损伤的综合编码

45、规则多处损伤尽可能采用多数编码的原则多处损伤要以损伤部位最严重者为主要编码，其它部位的损伤作为附加编码当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果第58页/共95页损伤损伤多处损伤的综合编码多处损伤的综合编码同一身体区域的不同种类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数的.7，即 S09、S19、S29、S39等等共10个类目不同身体区域的同种类型的损伤，编码为T00-T05多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果第59页/共95页关节脱位关节脱位分类轴心：

46、分类轴心：区分原因，给予正确分类近期损伤（S）陈旧性（M）病理性（M）复发性（M）先天性（Q）损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果第60页/共95页烧伤、腐蚀伤烧伤、腐蚀伤 T20-T29烧伤：烧伤：包括所有热性损伤，如：电流、火焰、磨擦、闪电和非腐蚀性液体及蒸气腐蚀伤：腐蚀伤：是指由腐蚀性物质引起的化学性烧伤，如酸、碱等物质T31T31和和T32T32：烧伤和腐蚀伤的体表面积的分类作为附加编码：用于补充说明T20-T29某部位烧伤或腐蚀伤的面积作为主要编码：只有在没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以，否则只能作为附加编码损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某

47、些其它后果第61页/共95页中毒中毒分类轴心分类轴心医源性物质非医源性物质T T编码编码药物、药剂和生物制品的中毒 T36-T50主要为非药用物质的毒性效应 T51-T65通常三个编码通常三个编码中毒情况（T）临床表现中毒的外部原因（X/Y）：意外、自害、他杀、意图不确定损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果一氧化碳中毒 T58T58第62页/共95页医疗并发症医疗并发症归入身体系统章中的某一个疾病编码归入身体系统章中的某一个疾病编码这些医疗并发症不被认为是操作的特有情况归入身体系统章中专设的手术操作后类目归入身体系统章中专设的手术操作后类目这种情况通常是一些不能归入某一

48、个具体的疾病编码的迟发性并发症归入归入T80T88 T80T88 手术和医疗的并发症手术和医疗的并发症多属于医疗事故，如：心脏起搏器的断裂是医院管理中需要加倍重视的内容损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤、中毒和外因的某些其它后果第63页/共95页Z Z编码使用范围编码使用范围健康体检原有疾病情况已得到解决，但仍存在有影响健康的问题社会问题的调查产妇分娩结局的补充分类既往疾病史、家族史、个人史移植后状态手术后状态影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素第64页/共95页编码原则编码原则作为主要编码作为主要编码为某种特殊目的而入院者，如恶性肿瘤术后化疗、骨折术后取内固定

49、装置作为附加编码作为附加编码属于某种疾病的伴随情况既往疾病情况对本次住院有影响影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素第65页/共95页Z54 Z54 恢复期恢复期手术和操作都可以有恢复期，指手术后的康复过程如果恢复期中有治疗，如“关闭结肠瘘” 就要强调治疗，恢复期可作为附加编码Z98 Z98 其他手术后状态其他手术后状态手术后状态是指手术后长期处于某种状态下手术后状态对治疗有影响时应当附加编码说明手术后状态不作为主要编码影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素第66页/共95页U00-U49 U00-U49 对新发生的不明原因疾病的临时

50、安排对新发生的不明原因疾病的临时安排U04：严重急性呼吸道综合征SARSU80-U89 U80-U89 对抗生素产生耐药性的菌株是为观察对抗生素产生耐药性的菌株是为观察用于标明对抗生素产生耐药性的菌株，可作为附加编码使用不能作为主要编码用于特殊目的的编码用于特殊目的的编码U80.101耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)U81.001耐万古霉素肠球菌(VRE)U88xx11产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌(ESBLs)U88xx12产超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs)U88xx21耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(CRAB)U88xx22耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌(CRPA)U88xx23耐碳青

51、霉烯类的肠杆菌科菌(CRE)第67页/共95页第68页/共95页类目表类目表汉语拼音顺序索引汉语拼音顺序索引I ICD-9-CM-3CD-9-CM-3的基本结构及特点的基本结构及特点 数字编码47.09 类目类目亚目亚目细目细目第69页/共95页I ICD-9-CM-3CD-9-CM-3的基本结构及特点的基本结构及特点章章 名名 称称 类目类目 第一章第一章 操作和介入，不可归类于他处操作和介入，不可归类于他处 0000第二章第二章 神经系统手术神经系统手术 01-0501-05第三章第三章 内分泌系统手术内分泌系统手术 06-0706-07第四章第四章 眼部手术眼部手术 08-1608-16

52、第五章第五章 其他种类的诊断性和治疗性手术其他种类的诊断性和治疗性手术 1717第六章第六章 耳部手术耳部手术 18-20 18-20 第七章第七章 鼻、口、咽部手术鼻、口、咽部手术 21-29 21-29 第八章第八章 呼吸系统手术呼吸系统手术 30-34 30-34 第九章第九章 心血管系统手术心血管系统手术 35-39 35-39 第十章第十章 造血和淋巴系统手术造血和淋巴系统手术 40-41 40-41 第十一章第十一章 消化系统手术消化系统手术 42-54 42-54 第十二章第十二章 泌尿系统手术泌尿系统手术 55-59 55-59 第十三章第十三章 男性生殖器官手术男性生殖器官手

53、术 60-64 60-64 第十四章第十四章 女性生殖器官手术女性生殖器官手术 65-71 65-71 第十五章第十五章 产科操作产科操作 72-75 72-75 第十六章第十六章 肌肉骨骼系统手术肌肉骨骼系统手术 76-84 76-84 第十七章第十七章 体被系统手术体被系统手术 85-86 85-86 第十八章第十八章 其他诊断性和治疗性操作其他诊断性和治疗性操作 87-99 87-99 除第除第1 1章、第章、第5 5章和第章和第1818章外，其他章是按解剖系统分类章外，其他章是按解剖系统分类第5章是新增章，包括：腹腔镜下的腹股沟疝气手术腹腔镜下大肠部分切除术机器人辅助手术附加心血管操作

54、在引导下激光间质热治疗LITT第第1818章全部是临床检查与治疗性操作章全部是临床检查与治疗性操作其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作第70页/共95页ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3的术语的术语分类轴心：分类轴心：部位、术式、入路、疾病性质，也是手术操作名称的组成成份术式：是核心，术式不明确无法编码部位：分类较粗时，可将部位放大处理入路：入路与术式不符时，优先考虑术式疾病性质：一般不考虑，但眼科疾病常常需要考虑视网膜病损冷冻术 14.22（病损切除）视网膜裂伤冷冻术 14.32（再接）视网膜脱离冷冻术 14.52 （撕裂修补）ICD

55、-9ICD-9-CM3-CM3基础知识基础知识第71页/共95页ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3的术语的术语NOS NOS 其他方面未特指其他方面未特指指手术术式、部位、入路等方面未特指NEC NEC 不可归类在他处者不可归类在他处者表示当缺少手术方式、部位、手术入路等资料时方可用此编码索引中的指示词索引中的指示词见：表示需要按其提供的主导词重新查找编码另见：指导到另一个主导词之下查找见亚目：指导到亚目表中查找进一步资料或特异部位的编码ICD-9ICD-9-CM3-CM3基础知识基础知识第72页/共95页ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3的术语的术语另编码：另编码：不可漏编心脏手

56、术，另编码 体外循环 器官移植，另编码材料来源55.69 肾同种异体移植术00.91 与供者有血缘关系的活体移植省略编码：省略编码：不可多编剖腹探查后阑尾切除术，省略剖腹探查术（当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，就不必编码）脊柱融合术行椎弓根内固定，省略椎弓根内固定术肠切除术后，省略肠的端对端吻合术ICD-9ICD-9-CM3-CM3基础知识基础知识第73页/共95页编码方法：编码方法： 确定主导词 索引中查找编码 核对确定主导词：确定主导词：以手术方式或操作方法为主导词：以手术方式或操作方法为主导词：通常位于手术操作名称的尾部，如动脉导管结扎术按全名称查找：按全名称查找：切开、切除、造影

57、、成形、缝合术，xx镜检查，如胃切除术、胃镜检查以人名命名的手术：以人名命名的手术：可以直接查人名，如Soave手术（直肠内拖出），也可以“手术”作为主导词查找，或查手术方式ICD-9ICD-9-CM3-CM3基础知识基础知识第74页/共95页编码方法：编码方法： 确定主导词 索引中查找编码 核对确定主导词：确定主导词：可以转换的主导词可以转换的主导词切开术：切开术：引流、异物取出、探查、减压、穿刺、切断、取出、清除、脓肿血肿去除术修补术：修补术：建造、成形、再造、整形、重建、矫正、扩张、裂伤缝合、闭合、造瘘、松解、移植术吻合术：吻合术：分流、旁路移植术ICD-9ICD-9-CM3-CM3基础

58、知识基础知识第75页/共95页直视下直视下表示开放性入路，用于区分闭合性操作表示开放性入路，用于区分闭合性操作33.20 胸腔镜下肺活组织检查33.27 闭合性肺内窥镜活组织检查33.28 直视下肺活组织检查病损切除：病损切除：病损泛指肿瘤、息肉、肿物等，如“结肠息肉切除术”，在临床版中用“结肠病损切除术”置入术：置入术：人工物质放入人体，如：胆管支架置入术植入术：植入术：生物物质放入人体，如：上颌骨自体骨植入术ICD-9ICD-9临床版手术操作名称的约定临床版手术操作名称的约定 第76页/共95页取出术（去除术）：取出术（去除术）：手术去除装置如：食管切开异物取出术 尺骨外固定架去除术去除：

59、去除：非手术方式去除装置如：耳内异物去除连接符连接符“- -” ” ：用于连接两个不同的解剖部位如：胆总管-胃-空肠吻合术井号井号“# #” ：表示治疗性操作星号星号“* *”：表示诊断性操作ICD-9ICD-9临床版手术操作名称的约定临床版手术操作名称的约定 第77页/共95页血管支架血管支架注意另编码：注意另编码：一般至少5个编码 经皮冠状动脉腔内血管成形术PTCA 置入血管支架的数量（00.45-00.48） 治疗血管的数量（00.40-00.43） 冠脉造影（88.5）如果有其他需要，另编码： 冠状粥样硬化切除术（17.55） 分支血管操作（00.44）心血管手术心血管手术第78页/共

60、95页血管支架血管支架冠状动脉冠状动脉非药物洗脱支架 36.06 特指的周围血管特指的周围血管（包括药物和非药物）：其它的周围血管心血管手术心血管手术第79页/共95页房室间隔缺损房室间隔缺损补片使用情况补片使用情况组织补片人造补片35.71001房间隔缺损修补术35.61002房间隔缺损组织补片修补术35.51001房间隔缺损人造补片修补术35.72001室间隔缺损修补术35.62001室间隔缺损组织补片修补术35.53001室间隔缺损人造补片修补术心血管手术心血管手术第80页/共95页临床医师习惯书写，但不是好的手术名称临床医师习惯书写，但不是好的手术名称应按具体的根除部位进行编码应按具体