201603医科大诊断学肺部检查PPT学习教案

1、会计学1201603医科大诊断学肺部检查医科大诊断学肺部检查2022-5-1目目 录录第1页/共166页第2页/共166页第3页/共166页1.胸骨柄 （胸骨上端六角形骨块） 2. 胸骨角3.胸骨上切迹（气管位于切迹正中）4.腹上角（胸骨下角） 左右肋弓在胸骨下端会合处5，剑突 6.肋骨7.肩胛骨、肩胛下角8.肋脊角9.第七颈椎棘突10.肋间隙 第4页/共166页 胸骨角 又称路易角（Louis角） 位于胸骨上切迹下约5cm，也称Louis角两侧分别与左右第2 肋软骨连接 标志 计数肋骨和肋间隙顺序 支气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平 第5页/共166页剑 突 胸骨体下端

2、的突出胸骨体下端的突出部分，三角形，底部分，三角形，底部与胸骨体相连部与胸骨体相连 1. 1. 成人为直角成人为直角 2. 2. 矮胖型矮胖型- -钝角钝角 3. 3. 瘦长型瘦长型- -锐角锐角 4. 4. 横膈的穹隆部横膈的穹隆部第6页/共166页低头最突起处低头最突起处计算胸椎的标志计算胸椎的标志其下为胸椎起点其下为胸椎起点第7页/共166页 第12肋下缘与脊柱外缘的交角 肾脏和输尿管上端所在 肋脊角第8页/共166页1. 平第七肋骨水平2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3. 作为后肋骨计算标志肩胛线 胸腔积液穿刺点：肩胛线或腋后线第78肋间 避免在第9肋间以下穿刺第9页/共166

3、页1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方。2.锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。第10页/共166页3.锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。第11页/共166页三、解剖区域1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区 两肩胛骨内侧区域 。第12页/共166页1、前正中线:胸骨正中的垂直线 2、锁骨中线：锁骨中点的垂直

4、线3、胸骨线：沿胸骨旁与前正中线平行的垂直线4、胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线第13页/共166页 5、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。 6、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。 7、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。 第14页/共166页 8、肩胛线 双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。 9、后正中线 为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。第15页/共166页三角 三区四窝九线第16页/共166页三角 v 胸骨角v 腹上角（胸骨下角）v 肋脊角第17页/共166页三区肩 胛 上 区肩 胛 下 区

5、肩 胛 间 区第18页/共166页肩胛间区肩胛上区肩胛下区第19页/共166页肩胛区第20页/共166页四窝腋窝胸 骨 上 窝锁 骨 上 窝锁 骨 下 窝第21页/共166页九线前 正 中 线锁 骨 中 线胸骨线胸 骨 旁 线腋前线腋后线腋中线肩胛线后 正 中 线第22页/共166页第23页/共166页第24页/共166页第25页/共166页正面观正面观第26页/共166页第27页/共166页侧面观侧面观第28页/共166页第29页/共166页后面观后面观第30页/共166页第31页/共166页覆盖在胸廓内覆盖在胸廓内面、膈上面及面、膈上面及纵隔的胸膜称纵隔的胸膜称为壁层胸膜，为壁层胸膜，构成

6、构成胸膜腔胸膜腔第32页/共166页第33页/共166页第34页/共166页不完全对称不完全对称前后径小于左右径前后径小于左右径比率比率1 1：1.51.5第35页/共166页（二）异常胸廓 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径（1：1.5） 见于：瘦长体型者、见于：瘦长体型者、慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 第36页/共166页 桶状胸 胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:11:1肋骨平行走行肋骨平行走行肋间隙增宽肋间隙增宽见于：见于：COPDCOPD、老年人、老年人、矮胖者矮胖者 第37页/共166页第38页/共166页 异常前后径 脊柱后凸 第39页/共

7、166页 胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷第40页/共166页胸骨剑突下明显凹陷第41页/共166页二、胸壁(chest wall)第42页/共166页第43页/共166页（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。第44页/共166页第45页/共166页上腔静脉阻塞第46页/共166页（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时

8、称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。第47页/共166页（三）胸壁压痛 1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。第48页/共166页第49页/共166页第50页/共166页三、乳房正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线

9、第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，先健侧后患侧，不能只检查不舒适部位，以免漏诊，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。第51页/共166页（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。第52页/共166页第53页/共166页第54页/共166页（二）触诊 检查内容： 注意有

10、无红肿热痛及包块， 乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。 第55页/共166页第56页/共166页第57页/共166页第58页/共166页第59页/共166页第60页/共166页（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律第61页/共166页（一）呼吸运动静息下稳定有节律，中枢神经和神经反射调节，可受意识支配，借膈肌和肋间肌收缩和松弛完成男性与儿童为腹式呼吸（膈肌运动） 女性为胸式呼吸（肋间肌运动）。运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸

11、中毒的深大呼吸等。第62页/共166页第63页/共166页（一）呼吸运动上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为称为吸气性呼吸困难。吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为称为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。呼吸。第64页/共166页第65页/

12、共166页（一）呼吸运动 三三凹凹征征第66页/共166页（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为1220次/分，呼吸/脉搏=1 4；新生儿一般为3050次/分。节律规整。第67页/共166页1，呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 (3)呼吸深度变化：呼吸浅快（呼吸机麻痹、肺炎、胸膜炎、气胸）呼吸深快（情绪激动、紧张、代酸时库斯莫尔Kussmaul呼吸、）第68页/共166页第69页/共166页2、呼吸节律变化 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是

13、均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下: 潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸 第70页/共166页第71页/共166页1. 特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2. 浅慢深快浅慢停3. 呼吸中枢兴奋性降低4. 常见：中枢系统疾病, 某些中毒 Cheyne-stokes第72页/共166页特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸吸 每次深度相等每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前第73页/共166页正常呼吸节律中插入一次深大

14、呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性性第74页/共166页3，呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。第75页/共166页类型类型特点特点病因病因呼吸停止呼吸停止呼吸消失呼吸消失心脏停博心脏停博biots呼吸呼吸规则呼吸后出现长周期规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平害（通常于延髓水平）cheyne-s

15、tokes呼吸呼吸不规则呼吸呈周期性，不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑大脑损伤（通常于脑皮质水平）皮质水平）kussmaul呼吸呼吸呼吸深快呼吸深快代谢性酸中毒代谢性酸中毒第76页/共166页第77页/共166页第78页/共166页（二）语音震颤（触觉语颤）（1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。（2）检查方法 医师将两手掌或手掌尺侧

16、缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。第79页/共166页方法：方法： 1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧第80页/共166页机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁正常：正常：成人成人 儿童，体瘦儿童，体瘦 体胖体胖 右胸上部右胸上部 左胸上部左胸上部. .第81页/共166页语颤语颤：1.1.肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。 2.2.肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。如肺结核、肺脓肿。语颤语颤：1.1.肺不张肺不张 2.2.胸腔积液、

17、积气肺泡内含气量过多胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: : 肺气肿，哮喘肺气肿，哮喘 3.3.胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 4.4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）第82页/共166页第83页/共166页第84页/共166页u 叩 诊 音叩 诊 音第85页/共166页直接叩诊：拳头、指掌、手指并拢以指尖第86页/共166页 上上 下下 内内 外外第87页/共166页 清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音第88页/共166页清音（清音（ResonanceResonance）：）： Lung Lung 实音实音（FlatFlat）: : Muscles

18、 and Bones Muscles and Bones浊音浊音（DullDull）: : over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: : over Stomachover Stomach 第89页/共166页清音清音（ResonanceResonance）: : LungLung实音（实音（FlatFlat）: : Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapula第90页/共166页特点：特点： 呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持

19、久性 上上 下，右上下，右上 左上左上第91页/共166页特点特点: : 叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮病因：病因：1. 1. 肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维维 化、肺不张等化、肺不张等 2. 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿肺脓肿 3. 3. 胸壁的病变胸壁的病变- -水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等第92页/共166页 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液第93页/共166页空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中

20、等而响亮病因：病因：气胸气胸靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3-3-4cm4cm，如空洞性肺结核、肺脓，如空洞性肺结核、肺脓肿肿第94页/共166页 较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿第95页/共166页u 听诊听诊第96页/共166页 呼吸音呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 第97页/共166页第98页/共166页第99页/共166页气管呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音肺

21、泡呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸支气管肺泡呼吸音音第100页/共166页第101页/共166页第102页/共166页第103页/共166页 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及肺细支气管及肺叶处叶处前前 胸胸第104页/共166页后部后部 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及肺细支气管及肺叶处叶处第105页/共166页异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气异

22、常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音第106页/共166页产生机制及原因：产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1.1.全身衰竭、呼吸无力。全身衰竭、呼吸无力。 2.2.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。 3.3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。 4.4.支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。支气管狭窄或

23、阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。 5.5.肺疾病，肺气肿、肺炎等。肺疾病，肺气肿、肺炎等。 6.6.胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。 7.7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。第107页/共166页1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。谢亢进时。2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中枢。酸中毒刺激呼吸中枢。4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。偿。第108页/共166页 胸腔积液胸腔积液

24、 气胸气胸第109页/共166页 第110页/共166页 第111页/共166页第112页/共166页肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期第113页/共166页1.1. 定义定义: :呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音2.2. 分类分类: :干啰音干啰音(Rhonchi)(Rhonchi)湿啰音湿啰音(Crackles, Rale)(Crackles, Rale) 第114页/共166页机制机制: : 气管、支气管或

25、细支气管狭窄或部分阻塞，气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的的。第115页/共166页 持续时间较长持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 强度、性质、部位不固定，易变性强度、性质、部位不固定，易变性第116页/共166页 哨笛音哨笛音(Wheeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous) (Sonorous) 音调音调 高高 低低性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声部位部位 较小的支气管较小的支气管

26、气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管第117页/共166页双侧性:1. 慢性支气管炎2. 支气管哮喘3. 心源性哮喘 局限性:1. 支气管内膜结核 2. 肿瘤 第118页/共166页机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音第119页/共166页 断续而短暂，一次即连续多个出断续而短暂，一次即连续多个出现现 吸气时或吸气终末时较为明显吸

27、气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失第120页/共166页按支气管口径的大小和腔按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为内渗出物的多少分为: :捻发音捻发音细湿啰音细湿啰音 （发生于吸气晚期）（发生于吸气晚期）中湿啰音中湿啰音 （发生于吸气中期）（发生于吸气中期）粗湿啰音粗湿啰音（发生于吸气早期）（发生于吸气早期）第121页/共166页 产生于气管，主支气管或空洞部位，产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、

28、心力衰竭、肺水肿、支扩等。患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。第122页/共166页发生于中等大小的支气管，多见于吸发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。气的中期，见于肺炎、支气管炎。第123页/共166页 发生在细小支气管中，多在吸发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。气后期出现，见于肺炎、支气管炎。第124页/共166页 细支气管和肺泡壁因分泌物存在细支气管和肺泡壁因分泌物存在而而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。重新充气而产生的声音。第125页/共166页 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指极

29、细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。捻发的声音。 特征特征: : 音调高音调高 ，大小一致，深吸气末明显，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。咳嗽后不消失。 生理性：老年人，长期卧床的病人。生理性：老年人，长期卧床的病人。 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。第126页/共166页 满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性局限性-局部病变、结核、支扩，高调提局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。示空洞存在。 细小湿啰音细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。支气管炎或细支气管炎。第127页/共166页第128页/共166页第129页/共166页第130页/共166页第131页/共166页第132页/共166页第133页/共166页 产生机制：产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。耳另一只手指在其手