妇科肿瘤与保留生育功能

1、妇科肿瘤与保留生育功能理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能建设性手术设计并代替破坏性手术保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能现状与趋势现状与趋势第1页/共55页18401840年法国年法国AmussatAmussat创造了子宫肌瘤剔除术创造了子宫肌瘤剔除术19221922年美国年美国MayoMayo报道了报道了909909例肌瘤剔除术例肌瘤剔除术19451945年英国年英国BomeyBomey报道了报道了808808例肌瘤剔除术例肌瘤剔除术19671967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/33254/332例例有学者尖锐指出为良性

2、肿瘤切除子宫意味着外科有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手术失败手术失败良性肿瘤与保留生育功能良性肿瘤与保留生育功能第2页/共55页19651965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术肿剥除术19841984年协和医院郁菌华报道了年协和医院郁菌华报道了154154例肌瘤剔除例肌瘤剔除19901990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展展20002000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报道报道第3页/共55页妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的妇科恶性肿瘤

3、占女性肿瘤的12-15%12-15%21%21%发生于未孕年轻妇女发生于未孕年轻妇女传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高治疗目的不再局限于延长生存期治疗目的不再局限于延长生存期保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战恶性肿瘤与保留生育功能恶性肿瘤与保留生育功能第4页/共55页发病率始终位居第一，每年新发达发病率始终位居第一，每年新发达1313万人次万人次年轻宫颈癌发病呈上升趋势，年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%10-15%在育龄诊在育龄诊断断3535岁宫颈癌所占比例由岁

4、宫颈癌所占比例由1.22%1.42%5.01%1.22%1.42%5.01%切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容子宫颈癌子宫颈癌第5页/共55页宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者者宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大较大宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌碘试验确定宫颈病变范围可误导临床碘试验确定宫颈病变范围可误导临床年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的

5、锥切年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切原位癌原位癌第6页/共55页Ia1Ia1期，浸润深度期，浸润深度1-3mm1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发，无血管淋巴管浸润，复发率极低率极低这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的Ia1Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮诊刮切缘显示阳性，激光锥切唯一选择切缘显示阳性，激光锥切唯一选择微小浸润癌微小浸润癌第7页/共55页有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥没有淋巴、血管

6、侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切切有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫Ia2Ia2期淋巴受侵机率可达期淋巴受侵机率可达5%5%第8页/共55页传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能能近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术19941994年由法国年由法国DargentDargent首次提出首次提出去除宫颈病灶同时保留生育功能去除宫颈病灶同时保留生育功能视为视为2121世纪宫颈癌手术的发展标志世纪宫颈癌手术的发展标志宫颈浸润癌宫颈浸润癌第9页/共55页腹腔镜下盆腔淋巴结清

7、扫术腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿 近端主韧带近端主韧带 80%80%宫颈宫颈将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术（Laparocsopic Vaginal Radical TrachelectomyLaparocsopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRTLVRT）第10页/共55页LVRTLVRT对手术技术要求很高对手术技术要求很高近近1010年国外文献报告不足年国外文献报告不足300300例例国内协合医院完成国内协合医院完成2 2例未正

8、式报道例未正式报道期望更多的年轻宫颈癌患者能得到期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRTLVRT治疗治疗现现 状状第11页/共55页渴望生育的年轻患者渴望生育的年轻患者不存在不育的因素不存在不育的因素宫颈病灶宫颈病灶2cm2cmFIGOFIGO分期为分期为IA2-IB1IA2-IB1宫颈鳞癌或腺癌宫颈鳞癌或腺癌阴道镜检未发现宫颈内口上浸润阴道镜检未发现宫颈内口上浸润未发现区域淋巴结转移未发现区域淋巴结转移LVRTLVRT手术指征手术指征第12页/共55页术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规

9、则出血、肢体远端痛、水肿血、肢体远端痛、水肿LVRTLVRT手术并发症手术并发症第13页/共55页2 2年复发率为年复发率为5%5%1 1年内妊娠率年内妊娠率37-61%37-61%早产及流产发生率较高早产及流产发生率较高第14页/共55页文献报道文献报道1 1例早期宫颈在根治术后行例早期宫颈在根治术后行IVFIVF替代子宫妊娠不成功替代子宫妊娠不成功根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVFIVF需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵宫颈癌根治术后辅助宫颈癌根治术后辅助IVFIVF第15页/共55页宫颈鳞癌卵巢转移

10、机率很低，宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，1%1%宫颈原位癌可保留双侧卵巢宫颈原位癌可保留双侧卵巢侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔宫颈腺癌卵巢转移率高达宫颈腺癌卵巢转移率高达10% 10% 宫颈癌保留卵巢是否可行？宫颈癌保留卵巢是否可行？第16页/共55页子宫内膜癌多发子宫内膜癌多发53-62%53-62%围绝经期妇女围绝经期妇女近年近年4040岁以下发病所占比例由岁以下发病所占比例由1-8%1-8%增至增至13.3%13.3%需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别参参 考：患者年龄考：患者年龄 内膜有无间质浸润内膜有无间质浸润 对孕激素

11、治疗后反应对孕激素治疗后反应子宫内膜癌子宫内膜癌第17页/共55页不孕不育不孕不育长期不排卵长期不排卵阴道不规则出血阴道不规则出血肥胖，并肥胖，并PCOPCO年轻宫内膜癌特征年轻宫内膜癌特征第18页/共55页全子宫双附件切除全子宫双附件切除盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术术后酌情放、化疗术后酌情放、化疗常规治疗模式导致生育功能丧失常规治疗模式导致生育功能丧失第19页/共55页年轻内膜癌优生考虑保守治疗年轻内膜癌优生考虑保守治疗大剂量孕激系治疗后每大剂量孕激系治疗后每3 3月诊刮一次月诊刮一次如内膜相逆转，治疗如内膜相逆转，治疗6-126-12个月个月如病变持续存在或进展则应选择切除子宫如病变持

12、续存在或进展则应选择切除子宫主张对要求生育、早期、分化好的主张对要求生育、早期、分化好的第20页/共55页甲孕酮（安宫黄体酮）甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/300-1000mg/日日醋酸甲地孕酮（美可治）醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/160-320mg/日日已酸孕酮已酸孕酮 250-500mg/250-500mg/日日三苯氧胺（三苯氧胺（TAMTAM）10mg 2/10mg 2/日日孕激素治疗剂量孕激素治疗剂量第21页/共55页死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首预后与肿瘤初诊时临床期别有关预后与肿瘤初诊时临床期别有关部分上皮性癌部分上皮性癌

13、I I期期可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤 性索间质肿瘤性索间质肿瘤 恶性生殖细胞恶性生殖细胞肿瘤肿瘤卵卵 巢巢 癌癌第22页/共55页占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤75-90%75-90%I I期中期中78%78%患者年龄患者年龄3530%30%临床临床I I期经手术病理分期会上升期经手术病理分期会上升保留生育功能手术有争议，需十分谨慎保留生育功能手术有争议，需十分谨慎卵巢上皮癌卵巢上皮癌第23页/共55页患者年轻、渴望生育患者年轻、渴望生育手术病理分期为手术病理分期为IaIa细胞分化好或交界性细胞分化好或交界性腹腔细胞学阴性腹腔细胞学阴性高危区域活

14、检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性性有随诊条件有随诊条件完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件必须具备的条件：必须具备的条件：第24页/共55页IaIa期期G1G1上皮癌保留生育功能术后生存率达上皮癌保留生育功能术后生存率达90%90%IaIa期期G2G2上皮癌保留生育功能术后生存率达上皮癌保留生育功能术后生存率达66%66%IaIa期期G2G2上皮癌根治性手术术后生存率上皮癌根治性手术术后生存率75-79%75-79%IbIb期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠第25页

15、/共55页IIII期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVFIVF第26页/共55页腹腔冲洗液细胞学检查腹腔冲洗液细胞学检查患侧附件切除送冰冻病理患侧附件切除送冰冻病理腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫对外观正常卵巢不主张剖视病检对外观正常卵巢不主张剖视病检保留生育

16、功能的手术范围保留生育功能的手术范围第27页/共55页IaIa期高分化上皮癌可不化疗期高分化上皮癌可不化疗其他高危因素患者都应辅加术后化疗其他高危因素患者都应辅加术后化疗方案多采用方案多采用PTPT或或PCPC化疗可导致暂时性月经紊乱化疗可导致暂时性月经紊乱妊娠后先天畸形率并不增加妊娠后先天畸形率并不增加 第28页/共55页倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-109-10岁岁85%85%交界瘤为交界瘤为I I期，占卵巢恶性肿瘤的期，占卵巢恶性肿瘤的10-1510-155 5年生存率总体达年生存率总体达93-95%93-95%卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤第29页/

17、共55页常为早期（常为早期（I I、IIII期）期）双侧发生率为双侧发生率为38%38%恶性程度低，缺少确认的间质浸润恶性程度低，缺少确认的间质浸润对化疗不敏感对化疗不敏感多为晚期复发多为晚期复发交界性肿瘤临床特征交界性肿瘤临床特征第30页/共55页单行卵巢肿瘤切除术后复发率单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15%12-15%双侧卵巢肿瘤切除保留生育功能双侧卵巢肿瘤切除保留生育功能期别较晚无外生乳头浸润保守手术后复发率期别较晚无外生乳头浸润保守手术后复发率16%16%期别较晚有外生乳头及种植手术后复发率期别较晚有外生乳头及种植手术后复发率64%64%IVFIVF在交界性肿瘤患者使用无禁忌症在交界

18、性肿瘤患者使用无禁忌症交界瘤保留生育机能后结局良好交界瘤保留生育机能后结局良好交界性肿瘤治疗选择交界性肿瘤治疗选择第31页/共55页如发青少年和年轻女性如发青少年和年轻女性占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-21%5-21%对化疗高度敏感对化疗高度敏感 卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤第32页/共55页近近1010年来化疗重大进展年来化疗重大进展手术加化疗持续缓释率可达手术加化疗持续缓释率可达95%95%III-IVIII-IV期缓释率也达到期缓释率也达到50-83%50-83%5 5年生存率由年生存率由10%10%提高到提高到90%90%为保留生育机能提供了机会为保留生育机能提供了机会敏

19、感的肿瘤标记为保守治疗提供了监测指标敏感的肿瘤标记为保守治疗提供了监测指标第33页/共55页患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫大网膜切除，淋巴结清扫分期手术大网膜切除，淋巴结清扫分期手术肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术保留功能手术范围保留功能手术范围第34页/共55页I I期术后生存率期术后生存率88%88%IIIIII、IVIV期术后生存率期术后生存率73%73%治疗后妊娠率达到治疗后妊娠率达到75-78.5%75-78.5%保留子宫、后行保留子宫、后行HRTHRT及及IVF IVF 保留功能手术后生存质量保留功能手术后生存质量第35页/共55页好发

20、育龄妇女好发育龄妇女为一原发卵母细胞疾病为一原发卵母细胞疾病治疗以化疗为主，手术为辅治疗以化疗为主，手术为辅是妇科肿瘤中第一通过化疗能治愈肿瘤是妇科肿瘤中第一通过化疗能治愈肿瘤滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤第36页/共55页化疗后流产率，胎儿畸形率，无增加化疗后流产率，胎儿畸形率，无增加随诊远期所生婴儿染色体畸变率与正常人群差异随诊远期所生婴儿染色体畸变率与正常人群差异单药与多药化疗妊娠率，妊娠结局无明显差别单药与多药化疗妊娠率，妊娠结局无明显差别剖宫产率主于正常人群，死亡率畸高剖宫产率主于正常人群，死亡率畸高对顽固性耐药病灶可在化疗基础上局部病灶抗除对顽固性耐药病灶可在化疗基础上局部病灶抗除滋养细

21、胞对化疗高度敏感滋养细胞对化疗高度敏感第37页/共55页保留生育机能是否可行保留生育机能是否可行再次妊娠时复发率为再次妊娠时复发率为1-4%1-4%在治愈后妊娠早期应做在治愈后妊娠早期应做B B超除外葡萄胎妊娠超除外葡萄胎妊娠第38页/共55页保留生育功能术后面临床着化疗保留生育功能术后面临床着化疗卵巢功能损害和卵巢早衰卵巢功能损害和卵巢早衰不育和提前绝经影响了生活质量不育和提前绝经影响了生活质量化疗导致卵巢早衰化疗导致卵巢早衰第39页/共55页随年龄增长，化疗后卵巢早衰机率加大随年龄增长，化疗后卵巢早衰机率加大对化疗药物细胞毒性更敏感对化疗药物细胞毒性更敏感血液毒性及非血液毒性是可逆的血液毒

22、性及非血液毒性是可逆的化疗对卵巢原始卵泡的损害是不可逆的化疗对卵巢原始卵泡的损害是不可逆的卵巢早衰影响因素卵巢早衰影响因素第40页/共55页急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 15%15%霍奇金氏病霍奇金氏病 32%32%乳乳 腺腺 癌癌 50%50%骨髓移植后骨髓移植后 9090化疗疾病种类化疗疾病种类第41页/共55页烷化剂类烷化剂类 4.524.52倍倍铂铂 类类 1.771.77倍倍植物硷类植物硷类 1.221.22倍倍抗代谢类抗代谢类抗生素类抗生素类化疗药物种类化疗药物种类第42页/共55页促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRHaGnRHa）化疗前或术前卵

23、巢组织冷冻保存化疗前或术前卵巢组织冷冻保存研究方向研究方向第43页/共55页IVFIVF技术受到肿瘤医生关注技术受到肿瘤医生关注卵巢功能部分恢复不能受孕可采用卵巢功能部分恢复不能受孕可采用IVFIVF冻存卵母细胞和解冻技术不成熟冻存卵母细胞和解冻技术不成熟保存受精卵可用于切除子宫或放疗后进行替代妊保存受精卵可用于切除子宫或放疗后进行替代妊娠娠助孕技术应用前景助孕技术应用前景第44页/共55页生殖医学、分子生物学、组织工程学、药代动力学生殖医学、分子生物学、组织工程学、药代动力学遗传学的诊入和交叉遗传学的诊入和交叉卵巢冻存与移植，化疗中卵巢功能的监测卵巢冻存与移植，化疗中卵巢功能的监测GnRHa

24、GnRHa对防止化疗卵功损害对防止化疗卵功损害化疗对子代生长发育及遗传学影响化疗对子代生长发育及遗传学影响妇科肿瘤治疗学将进入新的发展领域妇科肿瘤治疗学将进入新的发展领域研究方向研究方向第45页/共55页第46页/共55页宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，1%1%宫颈原位癌可保留双侧卵巢宫颈原位癌可保留双侧卵巢侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔宫颈腺癌卵巢转移率高达宫颈腺癌卵巢转移率高达10% 10% 宫颈癌保留卵巢是否可行？宫颈癌保留卵巢是否可行？第47页/共55页甲孕酮（安宫黄体酮）甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/300-1000mg/日日醋酸甲地孕酮（美可治）醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/160-320mg/日日已酸孕酮已酸孕酮 250-500mg/250-500mg/日日三苯氧胺（三苯氧胺（TAMTAM）10mg 2/10mg