神经系统查体104

1、神经系统查体 神经内科一病区 一、一般检查意识状态以觉醒程度改变为主的意识障碍 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄状态以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态漫游自动症特殊类型的意识障碍去皮质综合征 (decorticate or apallic syndrome)： 去皮质强直(decorticate rigidity) 去大脑强直(decerebrate rigidity) 无动性缄默征 (akinetic mutism)或称睁眼昏迷(coma vigil)最低意识状态植物状态头部和颈部1 头颅 大小、形状2 面部 血管

2、痣、皮脂腺瘤等3 颈部 发际低、强迫头位4 颅颈部杂音 躯干及四肢 脊柱畸形、脊膜膨出、弓形足、瘤结节、咖啡斑等二、脑神经检查嗅神经(olfactory nerve) :嗅觉丧失：鼻腔局部病变， 嗅球、嗅束病变。中枢病变不引起嗅觉丧失，幻嗅发作。视神经(optic nerve)检查内容：1 视力(visual acuity) 2 视野(visual fields) 3 眼底(optic fundus)。临床意义：1 视力障碍及视野缺损： 视神经：单眼病变。 视交叉：双眼颞侧偏盲，见于垂体瘤等压迫。 视束：双眼对侧同向偏盲，见于颞叶肿瘤压迫。 视辐射：下部损害同向上象限盲，颞叶后部病变；上部损害

3、 同向下象限盲，顶叶病变；全部损害同向偏盲，枕叶病变； 枕叶视中枢：偏盲。 2 视乳头异常： 视乳头水肿：见于颅内占位病变。应与视神经乳头炎、高血压眼底改变、假性视乳头水肿相鉴别。 视神经萎缩：原发：见于视神经直接受压、球后视神经炎、MS等；继发：见于视乳头水肿、视神经乳头炎、视网膜炎等的后期。动眼(oculomotor nerve)、 滑车(trochlear nerve)、外展神经(abduct nerve)检查内容：1 外观 眼裂大小、眼睑下垂、眼球突陷、斜视。2 眼球运动 各向运动、眼震、复视。3 瞳孔 大小、直接间接光反应、调节反射等。临床意义：1 眼肌瘫痪： 周围性：见于动眼神经麻

4、痹、滑车神经麻痹、展神经麻痹。 核性：见于脑干病变。 核间性：脑干的内侧纵束损害，一个半综合征，见于MS等。 核上性：两眼同向偏斜。额中回后部、脑桥的侧视中枢、上视 丘病变。2 复视：3 瞳孔大小及瞳孔反射的改变 瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、视神经的完全损害等。 瞳孔缩小：见于霍纳(Horner)综合征、脑桥出血等。 瞳孔光反应：见于视网膜视神经中脑顶盖前区EW核动眼 神经睫壮神经节节后纤维瞳孔括约肌通路损害。 调节反射：注视近物引起两眼会聚及瞳孔缩小反应。中脑病变， 阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔，调节反射正常，光反应丧失。 艾迪(Adie)瞳孔：见于成年女性，光反应缓慢，调

5、节反射缓慢。三叉神经(trigeminus nerve)检查内容：1 面部感觉 周围性或中枢性分布。2 咀嚼肌群的运动 肌萎缩、门齿中缝线。3 角膜反射(corneal reflex) 直接、间接角膜反射。4 下颌反射(jaw jerk) 亢进提示脑干损害。临床意义：周围性：眼支：眶上裂，常见于海绵窦病变。 上颌支：圆孔，局部病变。 下颌支：卵圆孔，见于局部病变。 中枢性：洋葱皮样分布。见于脑桥损害。面神经(facial nerve)检查内容： 1 外观 额纹、鼻唇沟、眼裂、口角。 2 运动 周围性或中枢性面瘫。 3 味觉 舌前2/3味觉。已临床意义：1.周围性：见于Bells麻痹、Hunt综

6、合征2 核性：见于脑干损害3 中枢性：见于脑血管病或肿瘤位听神经(auditory nerve)临床意义：1 蜗神经 常表现为耳聋和耳鸣 耳聋： 分传导性和神经性 耳鸣：低频-传导性，高频-神经性。2 前庭神经 眩晕：前庭周围性 眩晕重、时间短、头位改变诱发、眼震固定 前庭中枢性 眩晕轻、时间长、无头位改变、眼震不固定 平衡失调：步态不稳、常偏向患侧、 眼震：周围性常较固定、旋转性。中枢性为不固定、垂直性眼震检查内容：1耳蜗检查： 任内(Rinne)试验 传导骨气；神经气骨，均短。 伟伯(Weber)试验 神经偏健侧，传导偏患侧。2 前庭检查： 变温、旋转试验。舌咽(glossopharyge

7、al )迷走(vagus)神经检查内容：1 运动 发音、呛咳、吞咽；软腭、腭垂位置。声带位置。2 感觉 舌后1/3的味觉。3 咽反射临床意义： 周围性 单侧损害、双侧损害（真性球麻痹） 中枢性 双侧皮质延髓束损害导致假性球麻痹 (pseudobulbar palsy ) 副神经(accessory nerve) 延髓支-支配声带（喉返神经） 脊髓支-支配胸乳肌、斜方肌。临床意义：常见于颈静脉孔综合征，因肿瘤、炎症、外伤检查内容：转颈、耸肩动作舌下神经(hypoglossal nerve) 临床意义：因舌下神经仅受对侧皮质延髓束支配 周围性：常见于颈静脉孔综合征 核性：运动神经元病 中枢性：见于

8、脑血管病检查内容： 伸舌偏斜、舌肌萎缩、舌肌纤颤。三、运动系统检查随意运动：由上运动神经原（锥体束）、下运动神经原司理不随意运动：由锥体外系和小脑司理（一）随意运动与肌力 1 随意运动 是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失即瘫痪 单瘫(monoplegia) 多见于下运动神经原损害，病变的部位脊髓前角细胞、前根、神经丛、周围神经 偏瘫(hemiparalysis) 常伴有中枢性面舌瘫，见于脑血管病、脑肿瘤等 截瘫(paraplegia) 见于脊髓炎、脊髓外伤、脊椎结核等 交叉瘫(crossed paralysis) 见于脑干损害2 肌力(cmyodynamia) 主动运动时肌肉的最大收缩力

9、0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床边上移动，但不能抬起。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能做抗阻力动作，但较正常差。5级 正常肌力（二）肌张力(muscular tone)是指静息状态下的肌肉紧张度1 肌张力增加 痉挛性(spasticity)（折刀样） 见于锥体束损害 强直性(rigidity)（铅管样） 见于锥体外系损害 齿轮样(cogwheel rigidity) 见于锥体外系损害2 肌张力减弱 见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等 （三）不随意运动是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作1震颤(tremor)： 静止性震颤 见于Par

10、kinsondisease 老年性震颤 见于老年变性病 动作性震颤 见于小脑疾患 扑翼样震颤 见于肝昏迷2 舞蹈(chorea)：由于新纹状体损害引起，见于大、小舞蹈病3手足徐动(athetosis)：见于脑性瘫痪、Willsons病等4 手足搐溺(tetany): 见于低钙血症和碱中毒5 抽搐(tic) 见于抽动秽语综合征6 Dystonia （四）共济运动任何一个动作的完成必需有一定的肌群参加（主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等），司理肌群的协调一致主要靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。协调作用发生障碍，称为共济失调(ataxia)。检查内容：1 指鼻试验(f

11、inger nose test)2 跟膝胫试验(heel-knee-tibia test)3 快复轮替试验(alternate motion)4 误指试验(ringer finger test)5 Romberg征 （五）姿势(position)和步态(gait)1 痉挛性偏瘫步态（划圈步态）2 痉挛性截瘫步态（剪刀步态）3 共济失调步态（醉汉步态）4 慌张步态5 跨阈步态（公鸡步）6 摇摆步态（鸭步） 四、感觉系统检查感觉障碍的临床意义：1抑制性症状 感觉减退 感觉缺失 分离性感觉障碍2 刺激性症状 感觉过敏(hypersthesia) 感觉倒错(dysesthesia) 感觉过度(hype

12、rpathia) 感觉异常(paresthesia) 疼痛 (pain) 局部疼痛(local pain) 放射性疼痛(radiating pain) 灼性神经痛 (causalgia) 检查内容浅感觉：皮肤粘膜反应。 痛觉(analgia)检查 见于脊髓丘脑侧束损害 触觉(thigmesthosia)检查 见于后索病损 温觉(thalposis)检查 见于脊髓丘脑侧束损害深感觉：深部组织的反应。见于后索损害。 1 运动觉(motoresthesia) 2 位置觉(satusesthesia) 3 振动觉(seismesthesia)复合感觉(synaesthesia)：皮质感觉1 实体觉：见

13、于皮质病变2 图形觉：丘脑水平以上病变3 皮肤定位觉：皮质损害4 两点辨别觉： 额叶损害五、反射(reflex)n反射 n反射弧 由感受器、传入纤维、中枢、传出纤维、效应器。 n深 反射n浅反射n病理反射n脑膜刺激征 深反射 一、定义：刺激肌膜、肌腱引起的反应。二、反射弧：脊髓阶段性反射弧。三、临床意义：1 减弱或消失：下运动神经元损害、上运动神经元损害的神经休克期、肌肉损害、昏迷、镇静药等。病变部位:周围神经、前根、后根、前角、后角、后索。 2 增强：上运动神经元损害（锥体束损害）。神经症、甲亢等，但反射区无扩大。四、检查内容及手法：1 肱二头肌反射（C56, 肌皮神经）(biceps re

14、flex) 2 肱三头肌反射(C67, 桡神经）(triceps reflex)3 桡反射(C56, 桡神经）(radioperiosteal reflex) 4 膝反射(L24, 股神经）(knee reflex) 5 踝反射(S12, 胫神经）(achilles reflex) 牵张反射 阵挛(clonus) 髌(patella)阵挛、踝(ankle)阵挛 霍夫曼(Hoffmann)征(C7T1, 正中神经） 罗索利莫(Rossolimo)征(L5S1, 胫神经）浅反射定义：刺激皮肤、粘膜、角膜引起的肌肉急速收缩反应。反射弧：脊髓阶段反射弧，大脑反射弧。临床意义：上、下运动神经元损害均引起

15、浅反射减弱或消失。如昏迷、麻醉、深睡等。检查内容：1 腹壁反射（T712, 肋间神经）(abdomenal wall reflex)2 提睾反射（L12, 生殖股神经）(cremasteric reflex)3 跖反射（S12, 胫神经）(plantar reflex)4 肛门反射（S45, 肛尾神经）(annal reflex)5角膜反射 (corneal reflex)病理反射定义：中枢神经（锥体束）损害时才发生的异 常反射。1岁以下婴儿为原始保护反射。习 惯上称病理反射。临床意义：是最重要的锥体束受损害的体征。 昏迷、深睡、大剂量镇静药后锥体束受抑 制可出现阳性。检查内容： 1 巴彬斯基

16、(Babinski)征 同趾反射的操作一样，阳性拇趾背屈。可伴有各趾扇形展开。2 Chaddock征 3 Oppenheim征4Gorden征 5 Schaeffer征6 Gonda征 7Pussep征脑膜刺激征定义：为脑膜受激惹的表现。临床意义：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。检查内容：1颈项强直2克匿格(Kernig)征3 布鲁金斯基(Brudzinski)征 拉塞格（Lasegue)征定义：为神经根受刺激的表现。临床意义：见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。六、自主神经功能检查 自主神经的功能很复杂，主要是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。其又分交感神经和副交感

17、神经两种。检查内容：一般检查：1 皮肤及粘膜 2 毛发及指甲 3 出汗括约肌功能： 排尿障碍的性质自主神经反射：1眼心反射（oculo-cardiac reflex) 压2030秒，正常脉减1012次2 卧立位试验(recumbent-upright test) 测脉搏3 皮肤划痕试验(dermographism)4 竖毛反射(pilomotor reflex) 冷刺激发汗试验 碘1.5 蓖麻油10.0, 96%酒精, 淀粉, 毛果芸香碱10mg七、大脑各叶功能检查1额叶功能额叶前部：精神症状为主，记忆、情感、思维、人格等方面，可产生对侧共济失调。额中回后部：侧视中枢-同向凝视障碍。额叶后部：

18、对侧上肢强握与摸索反射。中央前回：运动中枢对侧肢体运动障碍，局灶癫痫或瘫痪。旁中央小叶：双下肢的运动障碍、尿潴留和感觉异常。一侧额叶底部占位病变：同侧嗅、视萎缩，对侧视乳头水肿优势半球额下回后部：运动性失语。优势半球额中回后部：书写困难。2 顶叶功能中央后回：刺激病灶-对侧身体局限的感觉性癫痫发作；破坏病灶- -引起精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉、皮肤定位 觉的丧失，一般感觉不受影响。左侧角回：引起失读左侧缘上回：两侧运用不能。主侧角回：古茨蔓（Gerstmann）综合征，计算不能、手指识别障碍、左右认知不能、书写困难，可伴有失读。右侧顶叶临近角回：自体失认（ autotopagnosis）右侧顶叶临近缘上回：左侧偏瘫忽视（ anosognosia ） 触觉忽视（tactile inattention）顶叶占位病变损害视辐射上部：对侧同向下象限盲。3 颞叶功能右侧颞叶：“静区”颞叶前部（钩回）：钩回发作，有幻嗅或幻味、作舔舌、咀嚼动作。 或颞叶癫痫的其他症状，如错觉、幻觉、自动症、似曾相 识感、陌生感、情感异常、精神异常、内脏症状等。颞叶白质视辐射损害：对侧同向上象限性盲左侧颞上回后部：感觉性失语无听觉障碍，或双耳听力轻度左侧颞中、下回后部：健忘性失语颞上回后部听觉中枢损害：常无听觉障碍，或双