第八章-异常分娩的护理

1、第八章第八章 异常分娩的护理异常分娩的护理第一节 产力异常 v 产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。v 在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常v 子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫收缩乏力子宫收缩过强协 调 性（低张性）不协调性 (高张性)原发性继发性子宫收缩力异常协 调 性急产（无阻力时）不 协 调性病理性缩复环（有阻力时）子宫收缩力异常的分类子宫收缩乏力1. 病因v (1) 头盆不称

2、或胎位异常v (2) 子宫局部因素v (3) 精神因素v (4) 内分泌失调v (5) 药物影响2. 临床表现(1) 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点+ 1) 其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h结束分娩，称为急产急产。(2) 对母儿的影响：对母儿的影响：1)对产妇影响： 宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。如胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。2)对胎儿、新生儿影响：宫缩

3、过强、过频影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎窘、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。无准备的分娩，来不及接产，接生儿易发生感染。(3) 处理原则处理原则2. 不协调性宫缩过强 v (1) 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不适当地应用缩宫素，或对缩宫素敏感，以及胎盘早剥血液浸润子宫基层等，使子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，均可引起宫颈内口以上部分的子宫基层出现强直性痉挛性收缩。+ 1) 临床表现临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可

4、出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。+ 2) 处理处理：一旦确诊为强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml 加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注。若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。v (2) 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫子宫痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环+ 1) 临床表现临床表现：产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查时在宫颈内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环

5、不同，特点是不随宫缩上升，故不是子宫破裂的先兆。+ 2) 处理：应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停止阴道内操作及使用缩宫素等v 3对母儿的影响对母儿的影响(1) 对产妇的影响：可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。子宫破裂，产褥感染，胎盘滞留或产后出血(2) 对胎儿、新生儿的影响：胎窘、新生儿窒息，新生儿颅内出血，感染产力异常的护理1. 护理评估护理评估v (1) 病史病史v (2) 身体评估：身体评估： 1) 产力方面 ， 2) 胎儿方面， 3) 产道方面 v (3) 临床表现临床表现v (4) 社会心理评估社会心理评估2. 护理措施(1) 宫缩乏力者宫缩乏力者 鼓励进食，鼓励

6、深呼吸，按摩腰、背部，减轻疼痛，鼓励陪伴分娩，加强产时监护 ，缩宫素静脉滴注护理：静滴催产素之前须量血压、听胎心。 剖宫产准备，遵医嘱使用药物 ，留意有无感染征兆。(2) 宫缩过强者宫缩过强者 观察宫缩与产程，导产妇每次宫缩时张口呼气，不要向下用力，第二节 产 道 异 常v 产道异常包括骨产道异常及软产道异常狭窄骨盆的分类及临床表现+ 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径线18cm,，骨盆入口前后径10cm，对角径11.5cm。常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆+ 胎头骑跨在耻骨联合上方（即跨耻征阳性），表现为继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃早期延长。当胎头双顶骨均

7、通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩；但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。v 单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆v 2中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 见于漏斗骨盆，漏斗漏斗骨盆骨盆是指骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。特点特点是中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，v 漏斗骨盆v 3骨盆骨盆3个平面均狭窄个平面均狭窄 骨盆外形属女性骨盆。但骨盆入口、中骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，又称均小骨盆均小骨盆软产道异常的临床表现及处理原则v 1.阴道异常：阴道异常： 阴道横隔、阴道纵膈v 2.宫颈异常宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈

8、坚韧、宫颈瘢痕产道异常的护理+ 1护理评估护理评估+ (1) 病史评估+ (2) 身体评估：1) 一般检查， 2) 腹部检查 腹部形态 胎位异常 估计头盆关系：如胎头低于耻骨联合后面，表示胎头可入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称；如胎头高于耻骨联合后面，表示明显头盆不称，称为跨耻征阳性。 骨盆外测量(1) 头盆相称 (2) 头盆可能不称 （3） 头盆不称2护理措施+ (1)有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，遵医嘱做好剖宫产术的术前准备。+ (2)有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产：+ 1)专人守护，保证良好产力+ 2)密切观察产程进展及胎心率、宫缩情

9、况，及早发现不协调宫缩、宫缩过强、胎窘及先兆子宫破裂等。试产24小时+ 3)改变体位可采取坐位或蹲踞式+ 4)提供心理支持、信息支持+ 5)预防产后出血和感染第三节胎 位 异 常v 概述：概述：胎位异常是造成难产的常见因素之一。v 分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露等，总计约占6%7%。臀先露占3%4%，肩先露极少见v 1持续性枕后位或枕横位v 2臀先露 是最常见的胎位异常，单臀先露最多见（1）完全臀先露）完全臀先露 （2）不完全臀先露）不完全臀先露 （3）单臀先露）单臀先露v 3肩先露 ：是一种对母儿最不

10、利的胎位v 4面先露 对母儿的影响+ 对母儿的影响对母儿的影响+ (1)持续性枕后位 1)对母体的影响：胎方位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。2)对胎儿的影响：由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎窘和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。+ 2臀先露(1)对母体的影响：容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产褥感染及产后出血的机会增多(2)对胎儿的影响：胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎窘甚至死亡。胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血+ 3肩先露 ：常出现宫缩乏力和胎膜早破，破膜后可伴有脐带和上肢脱垂等导致

11、胎窘甚至死亡+ 4面先露 ：引起宫缩乏力，产程延长，发生梗阻性难产处理原则v (1)持续性枕后位或持续性枕横位 在骨盆无异常，胎儿不大时，可以试产v (2)臀先露v 1)妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。如妊娠30周后仍为臀先露应矫正。方法胸膝卧位，激光照射或艾灸至阴穴：外倒转术v 胸膝卧位纠正臀先露v 外倒转术+ 2)分娩期+ 选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎窘、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。+ 决定经阴道分娩的处理：a)第一产程，产妇应侧卧，不宜站立走动。当宫口开大至45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消

12、毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此方有利于后出胎头的顺利娩出。b)第二产程，接生前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。c)第三产程，产程延长易并发宫缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素防止产后出血。v 用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲护理评估+ 1. 持续性枕后位或持续性枕横位(1)腹部检查(2)肛阴道检查：当宫颈部分扩张或开全时，如为枕后位，则感到盆腔后部空虚；若查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位；若查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位，反之为枕右横位。借助胎儿耳廓

13、及耳屏位置及方向判定胎方位，如耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；如耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。(3)B超检查 v 2. 臀先露(1)腹部检查 (2)肛门检查及阴道检查 肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门；手指放入胎儿肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。(3)B超检查护理措施1.持续性枕后位、枕横位(1)促进产程进展，减轻产妇疼痛(2)促进胎方位改变(3)提供心理支持、信息支持2.臀先露(1)及早发现异常胎位并纠正(2)临产过程中，促进母亲及胎儿健康，密切观察有无分娩异常及胎窘情况。第四节 胎儿发育异常+ 概述

14、概述:胎儿发育异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿1巨大胎儿 胎儿出生体重达到或超过4000g者，称巨大胎儿（fetal macrosomia）。约占出生总数的6.4%。多见于父母身材高大、孕妇患轻型糖尿病；经产妇；过期妊娠等。2胎儿畸形(1)脑积水：(2)其他：联体儿发生率为0.02，处理原则v 定期产前检查，一旦发现胎儿大或既往分娩巨大胎儿者，应及时查明原因，v 如经阴道分娩，主要危险是肩难产及由此产生的产伤问题。如处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至死亡。护理评估v 1病史v (1)妊娠期宜按妊娠周数评估宫底高度v (2)评估母体状况，包括营养状况、是否有糖尿病的家族史或遗传

15、病史等v 2临床表现v (1)孕妇主诉：妊娠后期常可出现呼吸困难，自觉腹部及肋两侧胀痛等症状。v (2)腹部检查 护理措施v 1密切监测产程进展 v 2检查新生儿健康情况v 3产后母亲的监测 v 4心理支持 本章小结本章小结v 1. 子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩。v 2. 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点特点有：1) 其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩50mmHg。2)若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h结束分娩，称为急产急产。v (2) 对母儿的影响：对母儿的影响：1)对产妇影响：宫颈、