部分危重患者液体管理

1、部分危重患者的液体管理谭旭宏一、呼吸衰竭时的病理： 1、呼吸衰竭对循环的影响： （1）低氧血症： PaO260mmHg（8KPa）常见窦性心动过速； PaO240mmHg（5.33KPa）可能发生各种心律失常； PaO220mmHg（2.67KPa）常发生缓慢性心律失常甚至休克。 （2）高碳酸血症： PCO2增高：对不同器官血流量影响不同。 一般CO2增高，收缩肺血管及肾血管，其余血管多扩张；但严重CO2储留，普遍性血管扩张而使血压下降，甚至休克。2、呼吸衰竭对肾血流量的影响 （1）低氧血症对肾血流量的影响：轻至中度低氧血症时，其肾血流量增加，尿量增加。但严重低氧血症（PO240mmHg)时，

2、肾血流量减少，尿量减少。 （2）高碳酸血症对肾血流量影响： 表现为“全或无”：PCO265mmHg，肾功能和肾血流量几乎无变化； PCO265mmHg时，则肾皮质血流量明显减少，少尿、氮质血症甚至休克。 呼吸衰竭导致的肾功能损害往往是呼吸衰竭导致的肾功能损害往往是功能性急性肾功能损害，肾的结构功能性急性肾功能损害，肾的结构并无明显改变，肾功能损害往往是并无明显改变，肾功能损害往往是可逆的。可逆的。3、呼吸衰竭对中枢神经系统影响 （1）缺氧：脑血管扩张、颅内压增高。 （2）CO2迅速增高：第一步：头痛、视物模糊、烦躁不安； 进一步发展为二氧化碳麻痹二氧化碳麻痹：震颤、谵妄、嗜睡、昏迷。多见于哮喘

3、急性发作和各种慢性呼吸系统疾病的急性发作。4、呼吸衰竭对血液系统的影响 继发红细胞增多； 血液黏稠度增加。二、急性哮喘发作液体管理 1、哮喘伴轻度脱水： 输液量=生理需要量+纠正脱水的输液量（一般成人每日维持液量1500-2000ml，轻度脱水的哮喘发作者，第一个24h输液量一般为2500-3000ml，钠60-90mmol，相对于氯化钠3.5-5.3g；糖：盐=3-4:1） 由于激素、B2受体激动剂、茶碱应用：促进尿液排泄及钾的排泄，需要补充钾40mmol/24h（相当于10%氯化钾3g） 完全不能进食的哮喘患者：维持液量=生理消耗量X1.5倍。（液体的生理消耗量每100Kcal热量需要15

4、0ml液体计算；成人热卡每日按每Kg体重25-30Kcal计算） 一般来说，轻度脱水又完全不能进食的哮喘发作患者，第一个24h输液量为3000-4500ml。 但研究发现，哮喘患者血浆中抗利尿激素明显增高，大量输液时，易导致水肿尤其是肺水肿。2、哮喘伴重度脱水 典型表现：张口呼吸、呼吸困难、汗多、长时间不能进食、进水。 血压低：首先生理盐水，开始 速度快，第1小时达生理盐水1000-2000ml。休克改善后，输入含钾液。 PH 7.15，适当碱性药物。3、机械通气指针 （1）PO250mmHg和（或）PCO250mmHg； （2）严重呼吸困难伴意识障碍； （3）明显的呼吸机疲劳：语声低微甚至不

5、能说话，“哑型”哮喘三、慢性呼吸衰竭的输液方案 概念：动脉血氧低于60mmHg并至少持续1月以上。 慢性呼吸衰竭稳定期一般不需要进行输液。但急性加重时常需要输液。伴有水肿和慢性低氧血症的慢阻肺5年生存率30%左右。四、肝功能不全的输液 （一）肝性脑病： 1、肝性脑病常见诱因：上消化道出血、大量排钾利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。2、肝性脑病输液要点 （1）开始数日禁止蛋白质；神志清楚后逐渐增加；一般肉类蛋白导致肝性脑病倾向性大，牛奶次之，植物蛋白导致肝性脑病倾向小。补充蛋白以植物蛋白为宜。 热卡：25-40kal/Kg/日；达到30kal/Kg以上最好。

6、脂肪用量减少。补充支链氨基酸。 （2）液体为基本生理需要量每日输入1000-1500ml液体是必要的。3、肝硬化腹水和水肿 1、基本原则限制水、钠入量。如非必需，尽量不输液。一般有腹水、水肿患者，发生肝性脑病或不能进食等情况下才需要输液。一般输液量取决于尿量和腹水程度。少量至中度腹水者，每日输液量在1000ml左右。如肝性脑病者，每日输入支链氨基酸或富含支链氨基酸复方制剂500ml左右，再输入维持或加有适当电解质和维生素的葡萄糖液500-1000ml。2、钠 1、水肿明显：中度限盐5g/d。 2、下列情况取消限盐：无水肿和腹水患者；血清钠低于130mmol/L的严重低钠患者 3、对于低钠血症患

7、者：可能为稀释性低钠血症，也可能为抗利尿激素分泌异常导致。 低钠血症治疗首先：限制水的入量。 血清钠125mmol/L，不作特殊处理。 血清钠 125mmol/L，可边补钠边用利尿剂。补钠宜缓慢，少量多次。 血清钠下降到110-115mmol/L以下或出现精神神经症状者，静脉输入3%氯化钠。目标：血清钠上升到120mmol/L。3、水 1、血钠正常：每日水摄取量限制在1500ml以内。 2、血清钠130mmol/L，每日饮水量在800ml之内。总液体在1000ml内。 3、血清钠125mmol/L，每日水摄取总量限制在500-700ml。4、腹水管理 腹膜吸收腹水最大速度为每日700ml左右，

8、单纯腹水无水肿的患者，应掌握每日减少体重在0.5Kg左右。腹水并周围水肿者，每日减少体重也不应大于1Kg。 穿刺放腹水：3-5L时：每放出1L腹水，静脉输入白蛋白6-8g；4-6L时，每放出1L腹水，输入白蛋白10g，每日或隔日进行1次，直至腹水消失。五、肾脏疾病和肾功能不全的输液 肾病综合症：水肿时：液体总量为尿量加500ml。食盐5g以内。 白蛋白可能导致肾病综合症的缓解延迟。急性肾功能不全的液体管理 1、一般情况下： 入量=食物中的水+饮水+输液量+300ml； 出量=尿量+呕吐或腹泻量+大便中的水量+800ml（成人不显性失水15ml/Kg，一般按800ml/日） 监控指标：周围水肿情况；心功能；总蛋白量、血细胞比容；慢性肾功能不全的液体管理 原则：无明显少尿时鼓励饮水，但注意应24h内匀速饮水，保证每日尿量达