糖尿病病人围手术期护理

1、1糖尿病病人围手术期护理 普外二王先艳2概念 糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。（二）2型糖尿病：约占9095%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。4并发症1.急性并发症2.慢性并发症(1)心血管病变 (2)肾脏病变(3) 神经病变(4)眼部病变(5)糖尿病足(6)感染 5糖尿病人围手术期的处理 糖尿病人的术前评估 术前对患者进

2、行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。 评估内容主要包括: 现病史与体格检查、 既往史、 气道、 实验室检查 呼吸系统： 应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染.最好应用抗生素控制后再考虑手术; 6 心脑血管病变： 如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变3 。 心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。 气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰 肾脏损害： 多表现为蛋白尿。 尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。 糖尿病患者术后有

3、急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高 糖尿病肾病胰岛素需要量的变化： 代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加； 肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。 7胃肠道植物神经病变： 胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压, 必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。应注意询问药物服用史： 如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。 糖尿病患者还会因使用糖皮质

4、激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。评估气道功能： 检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气管插管困难。 糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,应尽可能在控制感染后再行手术。 8糖尿病人的术前处理 1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图,了解并发症情况，饮食、药物治疗情况2.择期手术控制满意指标： 空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl) 尿糖5g/24h尿，定性(）（

5、） 尿酮体（）3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理， 血糖250mg/dl(14mmol/l),静脉补液胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-5小时再手术。 以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。9 术前降糖药与胰岛素替换 磺脲类：D860 500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30mg、亚莫利1/2mg、诺和龙1mg 双胍类：二甲双胍250mg 消渴丸（10粒含优降糖2.5mg) 每片单位剂量换为胰岛素5单位 大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素10糖尿病人手术当天的处理1.麻醉前建立两个输

6、液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖150-200g(1000卡左右）、液体2000-3000ml，10%GS液、每小时约100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h测一次。 中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药术前1h、术中至少1次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h各测血糖一次,直到进食。 术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗1型糖尿病、随机血糖10mmol/L的患者： 中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食, 停用胰岛素优先手术。 术前1h测血糖一次,术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次)

7、,术后2h测一次直到进食,然后4h测一次。 术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。11 手术日胰岛素的粗略估计： 轻型20u(血糖250mg/dl) 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中 葡萄糖：胰岛素4-6g：1u（RI、短效) 中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小时一次。 “血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小， 必要时可胰岛素泵治疗 4.手术中血糖控制手术中血糖控制： 100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全 预防酮酸中毒发生: 原因胰岛素不足（加INS) 饥饿、热量不足（补糖） 感染等并发症分解代谢增强（抗炎）125.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡补钾、维持

8、水、电解质、酸碱平衡 钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低血钾,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因之一。输入液体中加入氯化钾,但每1000ml 中不宜超过20mmol/ L (氯化钾1.5g) 。尿量40 ml/ h ,每500 ml 糖中加氯化钾1 g ,血钾 5. 0 mmol/ L 时暂不加钾。6.急诊手术急诊手术：当血糖400mg/dl或有酮症需急诊手术时小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。大剂量法（10-20u/h)（Stanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血 钾、休克。 7.严防严防 心衰、无痛性心肌梗死、心脏猝死 糖尿病合并心脏病的特点动

9、脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺血的疼痛刺激不敏感症状、病情与病变不呈正相关，心梗往往为无痛性，易发心衰，扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差138.糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍， 术中血压宜控制在20/11Kpa以内， 必要时用氟哌啶2-3mg、压宁定、艾司洛尔。 (舒张压12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）9.低血糖处理低血糖处理：阈值2.5mmol/L(45mg/dL)。表现有心跳加快、头昏、出汗、面色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复视、惊厥和昏迷因为低血压和缺氧而发生不可逆转的

10、脑损害。麻醉时患者上述表现不易觉察,因此要严密监测血糖。低血糖的判断：2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，标准2.5 3.3mmol/L可疑低血糖，注重相应的临床症状、年龄、机体反应：1型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可 3 小时者应术中追加一次手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀, 以减少组织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀

11、胱弛缓, 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要, 宜使用广谱抗生素糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染, 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验, 选用有效的抗菌药物术后早进食, 以免肠黏膜屏障减弱, 引起细菌易位(内源性感染） 胰岛素最好延用至手术切口拆线, 感染得到完全控制时。 17 糖尿病重病患者推迟手术的指征糖尿病重病患者推迟手术的指征:有下列情况之一时糖化血红蛋白9.0%空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl)餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 有心衰有严重脱水其他不宜手术的情况糖尿病人术后处理糖尿病人术后处理1.术后尽量鼓励进食，一般术后1-3天进流汁、半流汁，4-6天恢复正常饮食。食物含糖150g/天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降糖药。2.不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天150-250g(占总热量1/2),禁食48h以上者应补氨基