康复医疗文书要求及质控标准正式版

1、文件编号文件名称康复科医疗文书书写要求页数06文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0版次第版修订次数第次修订日期年 月 日颁布日期今三 月 日1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据病历书写规范 、执业医师法、医疗事故 处理条例、综合医院康复医学科建设指南 、康复技术指导规范，等法律法规 和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。？2 .范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、 影像等资料。3 .内容3.1 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。？3.2 本要求涉及的医疗文本

2、包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与 报告单、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附 件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。？3.3 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。3.4 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进

3、行记录。？3.5 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。？3.6 我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。？3.7 康复医疗文书的质量由

4、我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一 3档。?3.8 定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责 考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。3.9 附件：康复科医疗文书书写质控标准编写者审核者批准者签名日期附件:康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历有一处不符合要求扣2各项目填写完整、正确、规范0.5分，药敏不填扣1首页分a姓名、年龄、性别、入一地址四项中启一项缺或院股1一般项目齐全、填写正确错写，扣1分。记项录目b其他项目有缺或错写扣0.5分。主诉2主要症状或体征简明

5、,不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除 外。a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b. ?无近况描述扣0.5分。c.?时间/、准确扣0.5分。1）起病时间与诱因。（1分）a.时间不准，无诱因各2）主要症状、体征的部位、时间、性扣1分。b.部位、时间、质、程度描述；伴随病情，症状 与体性质、程度及伴随病情征描述。（5分）不明确各扣1分。？c .疾病发展情况未描述扣现3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。1.5 分。病（1分）12d.入院前曾就诊如诊断史4）疾病发展情况，入院前诊治经过。无记录扣0.5分，治疗（3分）未具体记录扣1分。确5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。

6、未诊治不扣分。（0.5 分）e.同治病应后主要病情6） ?记录与本病虽无紧密关系，但需同与治疗，太简单扣0.5时治疗的疾病。（1.5分）1.0分既31）既往一般健康情况、心、脑血管、a.重要脏器疾病史如不往肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。具体扣0.51.0分。史（1.5 分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3） ?药物过敏史必问。b. ?药物过敏史缺，扣 2分；与首页不，致， 扣1分。c. ?手术史、传染病史、 输血史缺一项扣0.5 分。a.个人史是有美的生活习惯、嗜好和职业、地个1）个人史。（1分）方病接触史及冶游史。人22）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1史分）b.婚

7、育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。a.如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成豕1）与疾病后关的遗传或具有遗传倾向员，扣0.5分。b. ?家族1的病史及类似本病病史。族中后死亡,者，死因未史2）直系家族成员的健康、疾病及死亡描述扣0.5分，父母必情况。问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者/、扣分）。体1）项目填写完整、正确（2分）a头颅四肢及神经系统格检查如缺扣2分。92）与该病症鉴别诊断有关的体检项目检充分。（3分）b体表、腹月中块应图小，查3）专科检查情况全面、正确、（4分）缺扣0.5分c月中瘤或诊断需鉴别者 应查相关区域淋巴结， 缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情 扣1-2分，

8、应后的鉴别 诊断体征不全或未记扣1.5-3 分。a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病1）有辅助检查（实验室、影像学、内种不同而定。镜等）结果（1分）b主要诊断以症状、体诊32）初步诊断合理、主次分明、全面。征待查代替诊断，扣2断（1分）分3）后医师签名并注明日期。（1分）c非执业医师写入院记F录，无执业医师修正、签名的超扣10分。首1）入院病史、体检及辅助检查归纳重a如书写内容与住院志病次点突出，逻辑性强。（1分）有严重不T者扣2分程病记程52）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）b非执业医师书写，此录记3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）项/、得分，扣5分录4）首次病程记录患者入院8h内兀成。

9、c单纯外（烧）伤、骨（1分）5）必须由执业医师书写。折，有病理结果、生理 妊娠及同忖-年内再次 入院者，可免写鉴别诊 断d诊疗计划不全或不具 体扣1分上 级 医 师 查 房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小 时内完成。（1分）3）每周必须肩一次副高以上医生（或科 主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以 上医生查房应有诊治分析（尤其首次）， 诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2 分）a对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明 时、分，违白扣1分b上级医师查房记录未 标示或未签名各扣0.5 分，扣至1.5分止c副高以上查房无诊治 分析扣1分，不明确或 太简单扣0.5分d上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报 记录,超扣10分f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、