12pbl课程学生版-急腹症

1、小儿外科急腹症PBL教学复旦大学附属儿科医院外科，10岁，腹痛，nn 伴呕吐，发热37.8C? 病史主诉:转移性右下腹痛20小时伴呕吐现病史：患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次， 为胃内容物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升至37.8C 。患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，无尿频、尿急、似发作史。，发病以来精神反应可，否认类专科检查n 腹部平，未见肠型及蠕动波；n 腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压 痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫， 无反跳痛，未及包块；n 无移动性浊音，肾区无叩痛；n 肠鸣音无亢进。n 腰大肌试验，

2、肛指未及异常。进一步辅助检查？n 血常规：WBC15.8109/L，N86n 粪常规（）n 尿常规（）n B超n CT病史总结？病史小结：n 患儿，女，10岁n 转移性右下腹痛20小时，伴呕吐n T37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫n WBC15.8109/L，N86诊断？诊断:急性阑尾炎：化脓性？acute appendicitis病理分型n 单纯性阑尾炎（simple appendicitis)n 化脓性阑尾炎（suppurative appendicitis)n 坏疽性阑尾炎（gangrenous appendicitis)n 急性胃肠炎n 急性美克尔憩室炎囊肿扭转nn 急性肠系膜淋巴结炎

3、n 溃疡病性腹膜炎？nn治疗？临时医嘱： 三大常规 肝肾功能，出、凝血时间 先锋5号1.5g长期医嘱n 外科护理常规n 禁食ivgtt10%GS 40mlst! 灭滴灵300mg ivgtt 10%GNS 500mlst! 今下午2pm全麻下阑尾切除术备皮术前医嘱见麻醉科医嘱并发症n 伤口（wound infection)（intraabdiminal abcess)n 腹腔残余n 粘连性肠梗阻（intestinal obstruction due to adhesions)预后率 2月，多发于410月乳幼儿， 2岁少见春秋季节多见PBL病例（二）-总结临床表现1、阵发性哭吵（Rhythmic

4、Crying)为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性3、血便（The CurrantJellyStool）起病后46小时，果酱样粪便4、腹块（Sausage-shapeMass）沿结肠框分布，腊肠或香蕉样PBL病例（二）-总结结肠注气（钡剂）整复法（ControlledAirEnema）条件：发病2448小时以内，全身情况尚好准备：整复前肌注剂、补液操作：注气并发症：肠穿孔6080mmHg，成功率 7590症：发病超过48小时、有肠坏死征者明显肠梗阻，休克PBL病例（三）n 男，2月，哭吵，呕吐伴发现腹股沟包块病史？PBL病例（三）主诉:哭吵8小时，伴呕吐2次，

5、发现腹股沟肿块2小时现病史：患儿8小时前出现哭吵，无明显规律，无安静间隔时间，不愿进食，后出现呕吐2次，先为胃 内容物，后胆汁性，2小时前家属换尿布时，发 现患儿腹股沟肿块患儿发病之前咳嗽伴便秘，无发热，发病以来小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。PBL病例（三）专科检查n 神萎，反应欠佳，哭时有泪n 腹平软，未见肠型，右侧腹股沟可及3*3cm大小肿块，质偏硬，触痛，透光试验（-），肠鸣音亢进n 直肠指检指套无染血辅助检查？PBL病例（三）n 血常规：WBC 7.8109/L，N45n 尿常规：（-）n 粪常规（-）n X线片：阴囊区气体影n B超：腹股沟可见肠管组织诊断？PBL病例（三）

6、右侧腹股沟斜疝 伴嵌顿PBL病例（三）积液nn 淋巴结炎n 附件扭转扭转n治疗？PBL病例（三）手术的争议等长大再手术？诊断明确即手术？ 手术方法的争议开放性手术？腹腔镜手术？PBL病例（三）n 并发症1、阴囊水肿、血肿2、复发3、医源性隐睾、下降不全4、损伤5、 其他少见周围组织损伤小儿外科急腹症外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、 肠套叠急性阑尾炎、美克耳憩室炎2，：3，炎症：小儿外科急腹症内科疾病：参照不同考虑多发疾病1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、婴儿肠绞痛、传染性肝炎等2，腹部

7、以外其他内科疾病：上呼吸道、过敏性紫癜、中枢神经系统脊柱结核、腹型癫痫小儿外科急腹症诊断关键积极观察，在12小时内由同一位医师再次检查比较。外科急腹症特点1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物5， 疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因n 全身反应掩盖局部病变n 腹痛程度判断n 就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖病n 腹外原因引起的反射性腹痛n 未考虑到急腹症急性阑尾炎Acute Appendicitise问题与讨论n 小婴儿阑尾周围脓肿发生率较高全，阑尾穿孔后“容易”形成弥漫性腹膜炎，包裹性儿童大网膜发育脓肿发

8、生率较低；年长儿比例相对年幼儿稍高n 儿童急性阑尾炎的临床特点临床表现：临床症状不典型；胃肠道症状（恶心 呕吐 腹泻等）明显；病情进展快；高热、脉速等休克症状多见体格检查：典型体征 右下腹固定压痛；早期压痛不明显；肌紧张不明显；少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状；直肠指检不合作肠套叠Intussusception问题与讨论n 肠套叠最常见的类型：回结型n 临床表现：阵发性哭闹（腹痛）、腹部腊肠样肿块、果酱样大便（最不容忽视）n 肠套叠非手术治疗与手术治疗的指征：非手术治疗：发病2448小时以内，全身情况尚好手术治疗：发病超过48小时、或有肠坏死征者；非手术治疗失败，复位不全；多次复发怀疑有器质小肠型肠套叠变；n 果酱样大便？肠坏死穿孔果酱样大便多在发病后6-12小时出现，早者发病后3-4小时即可出现。原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环而粘膜、水肿与肠粘液混合在一起而形成，并不代表一定是肠坏死，如进一步加重，导致肠壁水肿、静脉回流重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死 。n 胃泌素与肠套叠 不是诱因加腹股沟嵌顿性斜疝Incarcerated Hernia问题与讨论n 小儿嵌顿疝手法复位指征与症手法复位指征：嵌闭时间12小时 已试行手法复位嵌闭疝内容物