病理生理学病例讨论

1、病例讨论(Case and Problem-based Learning,CPBL)讨论组成员：孙承启讨论组成员：孙承启 欧阳忠华欧阳忠华 朱明涛朱明涛病例： 女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自

2、“临床血气分析”）血气分析血气分析治疗前治疗前血生化血生化治疗前治疗前治疗后治疗后PHPH7.297.29血钠血钠( (mmolmmol/L)/L)131131142142AB(mmolAB(mmol/L)/L)实际实际碳酸氢根（碳酸氢根（ABAB）9.89.8血氯血氯( (mmolmmol/L)/L)94949898SB(mmloSB(mmlo/L)/L)11.711.7血钾血钾( (mmolmmol/L)/L)2.262.264.04.0BE(mmloBE(mmlo/L)/L)剩余剩余碱（碱（BEBE）-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)23.423.4一、病理

3、过程:女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼， 神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8g%（正常值12g%)，白细胞 12000/mm3（正常值4000-10000mm3）血气分析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98S

4、B(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0BE(mmlo/L) -16.5PaCO2(mmHg) 23.4水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱： （1 1）等渗性脱水：精神萎靡、皮肤干燥、）等渗性脱水：精神萎靡、皮肤干燥、弹性差；弹性差； （2 2）低血钾：低）低血钾：低于于2.262.26血气分析中血气分析中PHPH参考值参考值7.357.357.457.45。7.357.457.45为失代偿性碱中毒。但为失代偿性碱中毒。但pHpH正常并不能完全排除无酸碱失衡。正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时代偿性酸或碱中毒时PHPH均在均在7.357.357.457.

5、45的正常范围之间。的正常范围之间。肠液、胰液和胆汁的肠液、胰液和胆汁的HCO3-HCO3-浓度都高于血液。因此浓度都高于血液。因此, ,严重严重腹泻腹泻小肠与胆道瘘管和肠引流术等均可引起小肠与胆道瘘管和肠引流术等均可引起HCO3-HCO3-大量丢失大量丢失计算公式为：计算公式为：AG=(Na+K)(Cl+HCO3) k离子浓度低且恒定，计算离子浓度低且恒定，计算时常忽略。时常忽略。AG=131-（94+9.8）=27.2 AG=27.2-12=15.2可可判断为高判断为高AG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 缓冲前缓冲前HCO3-=AB+AG= 9.8+15.2=25，在正常范围之内，无代碱。，

6、在正常范围之内，无代碱。代偿公式：预测代偿公式：预测PaCO2 =1.5PaCO2 =1.5HCO3- HCO3- 8 82 2 判断测判断测PaCO2PaCO2在预测在预测PaCO2PaCO2范围之内，单纯性代酸范围之内，单纯性代酸 如实测值如实测值 预测值的最大值，预测值的最大值，CO2CO2留，代酸留，代酸+ +呼酸呼酸 如实测值如实测值 预测值的最小值，预测值的最小值，CO2CO2排出过多，代酸排出过多，代酸+ +呼碱呼碱实测实测PaCO2=23.4 PaCO2=23.4 在代偿范围之内在代偿范围之内所以本病为所以本病为单纯型代酸单纯型代酸二、发病机制:1.呕吐，腹泻引起体液和电解质（

7、包含钾离子和碳酸氢根）大量丢失，故导致患者等渗性脱水，低钾血症和代谢性酸中毒。2.代谢性酸中毒导致谷氨酸脱羧酶活性增加从而使抑制性神经递质y-氨基丁酸生成增多，另外生物氧化酶活性受抑制导致ATP生成减少，从而使患者的中枢神经系统出现抑制现象。故出现精神萎靡，嗜睡。3 .发热导致肌肉耗氧增加，而Hb量少导致机体缺氧，细胞进行无氧代谢，生成乳酸增多4 .一般酸中毒与高钾血症互为因果，而此病例却为低钾血症，可能的原因有：1酸中毒导致肾排钾较多。2腹泻呕吐导致大量钾离子丢失。三、防治原则：三、防治原则：1. 1. 补碱补碱。( (口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠, ,碱化尿液碱化尿液, ,促酸排除促酸排除) )根据根据BEBE负值多少来补碱（补负值多少来补碱（