酒精性肝病指南解读

1、 咸阳市中医院咸阳市中医院 消化科消化科 王王 永永 席席 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从院患者的比例也在不断上升，从1991年年4.2%增至增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从构成比从1999年的年的10.8%上升到上升到2003年年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题

2、脏损害已经成为一个不可忽视的问题. 酒精酒精性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要课题。课题。对酒当歌，人生几何对酒当歌，人生几何酒逢知己千杯少酒逢知己千杯少劝君更尽一杯酒，劝君更尽一杯酒， 西出阳关无故人西出阳关无故人 醉卧沙场君莫笑，醉卧沙场君莫笑， 古来征战几人回古来征战几人回 烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！缝！ 喝酒不

3、喝白（醉），喝酒不喝白（醉）， 感情上不来！感情上不来！ 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶（ALDH）肝脏P450酶系统19951995年年7 7 月：提出酒精性肝病诊断要点月：提出酒精性肝病诊断要点20012001年年8 8 月：制定酒精性肝病诊断标准月：制定酒精性肝病诊断标准( (草案草案) )20022002年年1010月：明确酒精性肝病诊断标准月：明确酒精性肝病诊断标准20062006年年3 3 月：制定酒精

4、性肝病诊疗指南月：制定酒精性肝病诊疗指南20102010年年3 3 月：新版月：新版 I 随机对照试验随机对照试验II一一1 非随机对照试验非随机对照试验II一一2 分组或病例对照分析研究分组或病例对照分析研究II一一3 多时间系列，明显非对照实验多时间系列，明显非对照实验III 专家、权威的意见和经验，流行病专家、权威的意见和经验，流行病学描述学描述流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗已有相关资料已有相关资料尚缺相关资料尚缺相关资料四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西我国尚缺乏我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病的全国

5、性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查学调查资料；但各地一些流行病学调查为全国为全国ALD状况提供了一些参考状况提供了一些参考 。 (1992年年)中国中国9个城市个城市4种职业人群酒依赖协作研究。种职业人群酒依赖协作研究。 浙江浙江 、西安、湖南等地、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。流行病学研究报道。 吉林大学的吉林大学的ALD临床资料研究。临床资料研究。中国心理卫生杂志, 1992,6:112.中华肝脏病杂志, 2003,11:647-649.中华肝脏病杂志,2002,10:467-468.中国医师杂志，2005，7：426-427.白求恩医科大学学报，1998，24：65

6、2-653吉林医学，2004，25:40-42.浙江，浙江，2000年，厉有名等年，厉有名等约约2万人的流调结果显示万人的流调结果显示:(1) 人群人群ALD患病率为患病率为4.34%;(2) 29.39%的嗜酒者出现不的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。同程度的肝脏损害。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649. 不同性别酒精性肝病及各分型患病率不同性别酒精性肝病及各分型患病率分分 型型男性男性女性女性 总人群总人群轻度酒精性肝损伤轻度酒精性肝损伤1.80 %0.06 % 1.21%酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝1.35 %0.16 % 0.94%酒酒 精精 性性 肝肝 炎炎2.

7、24 %0.08 % 1.51%酒精性肝硬化酒精性肝硬化0.97 %0.11 % 0.68%总总 患患 病病 率率6.36%0.42 % 4.34%中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649. 流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗参考参考“美国美国2009年版年版ALD指南指南”的的危险因素分析，结合国内外最新研危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个究成果基础上，提出了十个ALD相相关危险因素。关危险因素。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性

8、别、种族、肥胖、肝炎病毒酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。感染、遗传因素、营养状况。 影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：国内外研究已经发现的危险因素主要包括： 根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有精所造成的肝损伤是有阈值效应阈值效应的，即达到一的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。险。当然当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外对个体来说，这并不是绝对的。国内

9、外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。确。World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261.Hepatology, 1996,23:1025-1029.J Hepatol, 2004,41:25-30.酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。造成的肝损伤更大。Hepatology,

10、2002,35:868-875.World J Gastroenterol, 2004, 10:2423-2426.酒精摄入量日均酒精酒精摄入量日均酒精消耗量消耗量40 g 且且5 年年,则则ALD 的发病率明的发病率明显增加。显增加。 不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要性肝硬化的危险性要小得多。小得多。 饮酒方式饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病患病率较高。率较高。2 女性对酒精介导的肝毒性更女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂敏感，与男性相比

11、，更小剂量和更短的饮酒期限可能就量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。出现更重的酒精性肝病。 饮用同等量的酒精饮料，男饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显女在血中酒精浓度水平明显有差异，女高于男，可能与有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。有关。Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因汉族人群

12、的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。区人们之间还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J (Engl), 2002, 1

13、15: 1085-1087.Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良维生素缺少如维生素维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素的缺少或者维生素E水平水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病

14、进展的风险。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。 Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81Hepatology, 1998, 28:901-905.World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261.肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发性肝病基础上并发HBV或或HCV感染，都感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。可加速肝脏疾病的发生和发展。J Hepa

15、tol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗症状体征症状体征 (一一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热热酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见丸萎缩等较肝炎肝硬化多见症状或体征症状或体征轻度

16、轻度(%) 中至重度中至重度(%)肝脏肿大肝脏肿大 84 8095黄疸黄疸 17 100腹水腹水 30 7986食欲不振食欲不振 39 5760肝性脑病肝性脑病 27 5570酒精脱瘾性脑综合征酒精脱瘾性脑综合征 36 1530体重减轻体重减轻 37 8281 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征u是否存在肝病是否存在肝病?u是否与饮酒有关是否与饮酒有关?u是否合并其它肝病是否合并

17、其它肝病?u临床病理属哪一阶段临床病理属哪一阶段? 世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。量的危险阈值。澳大利亚澳大利亚男男 平均平均40g/40g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史60g/60g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。女女 平均平均20g/20g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史40g/40g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。美国美国男男 平均平均60g/60g/天；女天；女 平均平均48g/48g/天天 日本日本男男: :平均平均80g/80g/天；且连续天；且连续5 5年以上；女性比男性量低。年以上

18、；女性比男性量低。 英国英国男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 中国大陆中国大陆男男 平均平均40g/40g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 超过超过5 5年；或两周内有年；或两周内有大量饮酒史，大量饮酒史，80g/80g/天。天。 台湾台湾男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 1.1.长期饮酒史或长期饮酒史或2 2周内大量饮酒史周内大量饮酒史, ,符合饮酒量阈值符合饮酒量阈值( () )。 2. 2. 临床症状非特异性临床症状非特异性( () )。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲。可无症状，或有右上腹胀痛，食

19、欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等不振、乏力、体重减轻、黄疽等, ,随着病情加重，可有神经精神、随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. AST3. AST、ALTALT、GGTGGT，TBilTBil，PTPT，MCVMCV和和CDTCDT等指标升高。其中等指标升高。其中AST/ALT2AST/ALT2、GGTGGT和和MCVMCV升高为酒精性肝病的特点升高为酒精性肝病的特点( (-2-2) )。 4. 4. 肝脏超声或肝脏超声或CTCT检查有典型表现检查有典型表现( (-2-2) )。 5. 5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免

20、疫排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等性肝病等( () )。1+2+3+5 1+2+4+5 =1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊确诊1+2+5 =1+2+5 =疑似疑似1+1+病毒感染病毒感染 = =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病伴病毒性肝炎临床分型：临床分型：1.1. 轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。常或轻微异常。2.2. 酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALTALT、ASTAST或或GGTGGT可轻微异常。可轻微异常。3.3. 酒精性肝炎：血清酒精

21、性肝炎：血清ALTALT、ASTAST升高和血清升高和血清TBilTBil明显增高，明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。4.4. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。改变。流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗v反映肝脏脂肪浸润的分布类型反映肝脏脂肪浸润的分布类型v粗略判断弥漫性脂肪肝的程度粗略判断弥漫性脂肪肝的

22、程度v提示是否存在显性肝硬化提示是否存在显性肝硬化v但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎v且难以检出且难以检出10分分(包包括括10分分.通常用于肝硬化的严重程度分级通常用于肝硬化的严重程度分级5 患者的患者的DFDF得分大于或等于得分大于或等于3232时，死亡风险程度最高，有时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达研究表明一个月的死亡率高达30-50%30-50%。尤其是，既有肝。尤其是，既有肝性脑病又性脑病又DFDF分值升高的患者风险最高分值升高的患者风险最高4.6 PT对照值(s) 血清胆红素（mg/dl）3.8loge(胆红素胆红素mg/d

23、L) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐肌酐mg/dL) + 6.4(病因病因: 0 胆汁胆汁淤积淤积或酒精，或酒精，1 其它病因其它病因). MELD 积分积分 11 提示预后不良。提示预后不良。 戒酒和营养支持戒酒和营养支持 减轻酒精性肝病的严重程度减轻酒精性肝病的严重程度 改善已存在的继发性营养不良改善已存在的继发性营养不良 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 戒酒戒酒药物药物治疗治疗营养营养支持支持ALD抗氧化剂抗氧化剂抗纤维化药物抗纤维化药物抗炎药物抗炎药物细胞膜保护剂细胞膜保护剂糖皮质激素糖皮质激素其它药其它药1.戒酒：戒酒是治疗酒精

24、性肝病的最重要的措施戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施()v改善改善ALDALD所有阶段病人的生存率所有阶段病人的生存率 v66%66%在在3 3个月内有显著的改善个月内有显著的改善 v超过超过1 1年再饮酒率在年再饮酒率在67%-81% 67%-81% v防止再饮酒的药物防止再饮酒的药物 双硫仑双硫仑 （19831983年年FDAFDA批准）批准） 纳曲酮纳曲酮 （19951995年）年） 阿坎酸阿坎酸 （20042004年年）2. 2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食应在戒酒的基础上提供高蛋

25、白、低脂饮食, ,并注意补并注意补充维生素充维生素B B、维生素、维生素C C、维生素、维生素K K及叶酸及叶酸( (-2-2) )。 所有酒精性肝炎或晚期所有酒精性肝炎或晚期ALDALD病人均应评估营养缺乏病人均应评估营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。(1)(1) 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或者或MaddreyMaddrey指数指数3232）患者的生存率）患者的生存率( () )。而。

26、而对轻中型病例无明显效果。对轻中型病例无明显效果。(2)(2) 美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常改善酒精中毒症状和行为异常( () )。常用药物常用药物五味子衍生物：百赛诺五味子衍生物：百赛诺甘草甜素类：甘利欣、美能、异草酸镁等甘草甜素类：甘利欣、美能、异草酸镁等水飞蓟类：利加隆、水林佳等水飞蓟类：利加隆、水林佳等必需磷脂类：易善复必需磷脂类：易善复抗氧化剂：还原型谷胱甘肽抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE等等腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸:思美泰思美泰熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸(TUDCA).中药：肝爽颗

27、粒中药：肝爽颗粒3. 3. 药物治疗药物治疗(3)(3) 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（I I）。）。(4)(4) 多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势( () ) 。3. 3. 药物治疗药物治疗(5)(5) 其它类药其它类药: : 双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作不同程

28、度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用用, ,临床应用可改善肝脏生化指标（临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3-2,-3 ) ) 。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物但不宜同时应用多种抗炎保肝药物, ,以免加重肝脏负担及因以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应药物间相互作用而引起不良反应( () )。6 3. 3. 药物治疗药物治疗(6)(6) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗故应重视抗肝纤维化治疗( () ) 。 对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶

29、囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。估其疗效和安全性。4.4.积极处理酒精性肝硬化的并发积极处理酒精性肝硬化的并发症症* *( (如门静脉高压、食管胃底静如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等肝性脑病和肝细胞肝癌等) () ()严重酒精性肝硬化严重酒精性肝硬化(Child C (Child C 级级) )患者可患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3 3一一6 6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害害 (II-2)(II-2)。不进行肝移植的长期酒精摄。不进行肝移植的长期酒精摄入者入者5 5年存活率仅为年存活率仅为40%.40%.酒精性肝硬化患者肝移植后的酒精性肝硬化患者肝移植后的5 5 年和年和10 10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似年生存率和其他病因接受肝移植者相似。预防保健和适度锻炼预防保健和适度锻炼锻炼身体锻炼身体v严重的酒精性肝病严重的酒精性肝病,需要绝对或部分卧床休需要绝对