异位妊娠新进展2015

1、异位妊娠新进展异位妊娠新进展v甘肃省中医院甘肃省中医院 妇科妇科间质部间质部 精子通过阴道、子宫进入精子通过阴道、子宫进入输卵管输卵管。在这里遇到。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入卵进行细胞分裂并植入子宫内膜子宫内膜，继续发育，继续发育。受精部位受精部位子宫内膜子宫内膜胚胎发育胚胎发育输输卵卵管管异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠 AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANC

2、Y实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：病机本质：少腹血瘀实证少腹血瘀实证中医病因病中医病因病机机1 1 气虚血瘀气虚血瘀肾气虚弱肾气虚弱中气不足中气不足孕卵不能及时运达子宫孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀气滞血瘀胞脉不畅胞脉不畅2 2 气滞血瘀气滞血瘀运血无力运血无力血行瘀滞血行瘀滞情志内伤情志内伤 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫孕卵阻滞，不能运达子宫

3、本病的实质是少腹血瘀实证。本病的实质是少腹血瘀实证。v未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证；v已破损期（休克型已破损期（休克型/ /不稳定型）属少腹蓄血不稳定型）属少腹蓄血 证证 阴阳离决（厥证、脱证）。阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠输卵管妊娠输卵管妊娠v输卵管妊娠以壶腹部最常见输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%(55%60%)60%)，其次是峡部，其次是峡部(20%(20%25%)25%)和伞和伞部部(17%)(17%)，间质部少见，间质部少见(2%(2%4%)4%)。病因学病因学v慢性输卵管炎慢性输卵管炎：

4、包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）；位妊娠应引起临床重视）；v盆腔手术史，尤其是输卵管手术史盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；v不良妊娠史：不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；异位妊娠的机率明显增加；v胚胎本身的缺陷：

5、胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；体畸形；v输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；v受精卵游走：受精卵游走：进入对侧输卵管。进入对侧输卵管。v 内游走：经宫腔；内游走：经宫腔；v 外游走：经腹腔。外游走：经腹腔。 v辅助生育技术；辅助生育技术；v其它其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。 病因学病因学v输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠的变化与结局：v1 1

6、输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v2 2输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v3 3继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠。v4 4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿病理v输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产分为完全流产和不完全流产；v输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂；裂；v子宫后血肿；子宫后血肿；由输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂导致由输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂导致v继发性腹腔妊娠；继发性腹腔妊娠；v间质部妊娠：间质部妊娠：多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以

7、宫内流产而结束；腔以宫内流产而结束；v陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。 转转 归归v停经：典型病例有停经：典型病例有6 68 8周的停经史，注周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；意阴道不规则流血与末次月经的区别；v宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。临床表现临床表现v停经停经：典型病例有：典型病例有6 68 8周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经

8、的区别；v腹痛：腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；v阴道不规则流血阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除；脱模管型或脱模碎片排除；v晕厥或休克晕厥或休克；v急腹症表现急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或

9、后穹窿穿刺阳性：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性 临床表现临床表现 妇科检查妇科检查v宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。v未破裂的妊娠块：宫旁，未破裂的妊娠块：宫旁，2 23cm3cm大小，实性或大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差；囊性，轻压痛，无规则，活动差；v破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2 23cm3cm大大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差与异位有关的表现与异位有关的表现v可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，恶

10、心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。腰痛，排尿不畅等。是误诊的是误诊的重要原因重要原因其其 他他 表表 现现1.1.病史病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。不孕史。2.2.临床表现临床表现：未破损前可无明显症状。：未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.3.检查检查：全身：全身/ /下腹。下腹。 妇检：未破损前妇检：未破损前/ /已破损后。已破损后。 辅查：血尿辅查：血尿HCGHCG、血分析、血分析、 B B超、诊刮超、诊刮+ +病理、后

11、穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。诊断要点诊断要点v异位妊娠如发生流产或破裂则异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。者，则诊断较为难。 v正常妊娠时，倍增时间为正常妊娠时，倍增时间为1.71.7天，孕天，孕1010周达高峰，妊娠周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的中晚期仅为高峰的10%10%；vhCGhCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。v血血hCGhCG水平明显偏低，倍增时间为水平明显偏低，倍增时间为3 38 8

12、天；天；v血血hCGhCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。有价值。hCGhCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 hCG测定临床意义测定临床意义v对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达阴道超声其准确率高达94%94%左右，凡血左右，凡血hCGhCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。证据。超声诊断超声诊断v宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；v

13、宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；块）；v盆腔可能有积液；盆腔可能有积液；v20%20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。见胎芽及胎心搏动。 异位妊娠典型声像特点异位妊娠典型声像特点vhCGhCG（），子宫空虚，附件肿块或（），子宫空虚，附件肿块或和和盆腔游离液体，盆腔游离液体，9595为异位妊娠；为异位妊娠；vhCGhCG（），子宫空虚，附件无肿块或盆（），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体腔无游离液体63%63%为异位妊娠；为异位妊娠；vhCGhCG达达600060006500mI

14、Uml6500mIUml时，未见宫内时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。妊娠囊者，异位妊娠可能性大。 结合结合hCG更有助于诊断更有助于诊断v正常妊娠正常妊娠33333535天可见宫内妊娠囊，经阴道则天可见宫内妊娠囊，经阴道则30303333天可见；天可见；v10%10%20%20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；v宫内妊娠流

15、产后，宫腔可无妊娠囊血，宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCGhCG偏偏低且渐降。低且渐降。 其它注意事项其它注意事项v不凝血；不凝血；v存在有假阴性或假阳性存在有假阴性或假阳性。后穹隆穿刺后穹隆穿刺v只适用于阴道流血多或血只适用于阴道流血多或血hCGhCG阳性、阳性、B B超未超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者；除流产者；v诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈ASAS反应，应怀疑反应，应怀疑异位妊娠的可能。异位妊娠的可能。 诊诊 刮刮v异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；v研究发现

16、在妊娠研究发现在妊娠5 51010周内血清孕酮值与孕龄不相关，周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较其值是相对稳定的，较hCGhCG需连续动态观测更有需连续动态观测更有临床意义；临床意义；v学者认为学者认为hCGhCG浓度可测出时，血清孕酮浓度可测出时，血清孕酮P47.7nmol/L P47.7nmol/L (15ng/ml)(15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；v学者推荐以学者推荐以56nmol/L56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。界值。 血清孕酮测定血清孕酮测定v可明确异位妊娠部位、大小、可明

17、确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。范围以及处理。 腹腔镜腹腔镜图 示1 1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产2 2、黄体破裂、黄体破裂3 3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转4 4、急性阑尾炎等。、急性阑尾炎等。鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆

18、饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张B超，血分超，血分析析孕痈孕痈妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛

19、反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血分析血分析B超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有

20、相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B超超HCG（）（）v病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮；规则流血认为是月经来潮；v没有动态观察病情变化、没有动态观察病情变化、hCGhCG变化、超声检查变化；变化、超声检查变化；v人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；v药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；v对曾有结扎史及使用对曾有结扎史及使用IUDIUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不

21、调、者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎；附件炎、宫体炎；v对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史；者往往否认性生活史；v对老年妇女忽视异为妊娠的可能。对老年妇女忽视异为妊娠的可能。v可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。尿不畅等。异位妊娠的误诊异位妊娠的误诊异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，异

22、位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。不典型者易误诊。！异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活活血化瘀血化瘀为主。为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。辨证治疗的重点是动态观察治疗。 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（试验（+ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。脉弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。 方药：方药：宫外孕

23、宫外孕号方号方+ +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术未破损期未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。有

24、腹部及妇科检查体佂。 治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。 方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期已破损期对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。速术前准备及手术治疗。酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针。生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗中西医结合治疗！ 2.2.不稳定型不稳定型: :输卵管妊娠破损时间不长，病输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内

25、出血可能情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备随时做好手术准备） 主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。 方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+ +党参、黄芪。党参、黄芪。 3.3.包块型：包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。腔内

26、血液已形成血肿包块。 主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。脉细涩。 治治 法：法：活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。 方方 药：药：宫外孕宫外孕号方。号方。腑实兼证的治疗：腑实兼证的治疗：实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。1.1.非手术治疗：期待疗法和药物治疗非手术治疗：期待疗法和药物治疗非手术治疗

27、成功的关键非手术治疗成功的关键: : 1. 1.及早诊断；为非手术治疗提供了条件。及早诊断；为非手术治疗提供了条件。 2.2.确切地杀死胚胎。可参考确切地杀死胚胎。可参考HCGHCG、B B超等动超等动 态观察疗效。态观察疗效。 以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。2.2.手术治疗：目前仍为主要的治疗方法手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。 治治 疗疗v不予特殊处理，仅严密观察，以不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。等待其自然痊愈。 期待疗法期待疗法v病情稳定，无明显症状；病情稳定，无明显症状；vB B超检查盆腔

28、包块直径超检查盆腔包块直径3cm3cm，无胎心，无胎心活动，直肠凹积液活动，直肠凹积液100ml100ml者；者；vhCGhCG200U/L200U/L，且逐日下降者。，且逐日下降者。v观察期间发现内出血的征象，或观察期间发现内出血的征象，或hCGhCG水平持续不降，应该其他疗法。水平持续不降，应该其他疗法。 期待疗法的适应症期待疗法的适应症v 较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为女，常用药物为氨甲

29、喋呤（氨甲喋呤（MTXMTX）和米非司）和米非司酮。酮。药物治疗药物治疗v患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；v附件肿块直径附件肿块直径4cm4cm；v血血hCGhCG的水平的水平5000mU/ml5000mU/ml，具有上升趋势者；，具有上升趋势者；v肝功能、血常规、凝血机制正常；肝功能、血常规、凝血机制正常；v持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。 药物治疗适应症药物治疗适应症v明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；vB B超检查附件肿块有胎儿存活

30、者；超检查附件肿块有胎儿存活者；v血血hCGhCG5000mU/ml5000mU/ml者为相对禁忌症。者为相对禁忌症。 药物治疗禁忌症药物治疗禁忌症v口服：口服：MTX 0.4mg/kg.dMTX 0.4mg/kg.d5 5天（一疗程），仅适用于保天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠；守性手术后的持续性异位妊娠；v肌注：肌注：MTX 0.4mg/kg.dMTX 0.4mg/kg.d5 5天（一疗程），一周开始第天（一疗程），一周开始第二疗程；二疗程；vMTXCFMTXCF方案（方案（CFCF：四氢叶酸钙）：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.dMTX 1mg/kg.d（1.3.5

31、.7.1.3.5.7.日）日） CF 0.1mg/kg.dCF 0.1mg/kg.d解毒（解毒（2.4.6.82.4.6.8日）；日）；vMTXMTX单次肌注：单次肌注：MTX 50mg/m2MTX 50mg/m2；v腹腔镜下局部注射腹腔镜下局部注射MTX10MTX1025 mg + 25 mg + 生理盐水生理盐水2 24ml4ml；宫腔镜下输卵管插管注射。宫腔镜下输卵管插管注射。 用药方法用药方法v米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用；酮的作用；v对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮对停经天数少、体内孕激素水平

32、相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（早期异位妊娠为宜（4545天）；天）；v方法：米非司酮方法：米非司酮 100mg 2100mg 2次次/ /日日 总剂量总剂量600mg 600mg 隔隔3 34 4天查血天查血hCGhCG及孕酮；或及孕酮；或v成功率成功率77.8%77.8%90%90%，孕酮降至正常所需的时间为，孕酮降至正常所需的时间为15.715.74.294.29天，天，hCGhCG降至正

33、常为降至正常为27.127.16.786.78天天 。 米非司酮在异位妊娠中的应用米非司酮在异位妊娠中的应用v方法：第一天方法：第一天 米非司酮米非司酮 300mg 300mg 一次一次顿服，同时氨甲喋呤顿服，同时氨甲喋呤 20mg 20mg 氨甲喋呤连氨甲喋呤连续用药续用药5 5天；天；v联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血功率，第一周血hCGhCG下降速度和幅度下降速度和幅度明显大于单一用药者。明显大于单一用药者。 氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠位妊娠v临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；临床征象：注意有无

34、活跃内出血、腹痛等；vhCGhCG水平：隔日测水平：隔日测hCGhCG如如15%15%则改为则改为1 1次次/ /周，直至正周，直至正常（常（25mU/ml25mU/ml）为止；）为止；v血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L5nmol/L）为止。）为止。v超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的v治愈标准：治愈标准：v治疗输卵管妊娠总成功率为治疗输卵管妊娠总成功率为92%92%，研究发现，全身用药较局部，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有用药成功率略高，临床上约有30%30

35、%40%40%的输卵管妊娠患者可的输卵管妊娠患者可用药物治疗。用药物治疗。 药物治疗的监测药物治疗的监测v侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。临床尤其是基层医院的主要治疗方法。v手术方式取决于：有无生育要求、患者输手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平水平 手术治疗手术治疗1.1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；胎继续存活者；2

36、.2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；救而不易控制者；3.3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。药无效。v手术路径：手术路径： 1.1.剖腹探查术剖腹探查术 2.2.腹腔镜探查术腹腔镜探查术v手术方式：手术方式：1.1.输卵管切除术输卵管切除术 2.2.保守性手术保守性手术v1.1.根治性手术根治性手术输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休

37、克者尤为适宜。为适宜。v2.2.保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径3cm3cm，术后输卵管，术后输卵管可保留可保留5cm5cm及要求保留生育功能者。及要求保留生育功能者。v 挤压术挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；v 造口术（开窗术）及切开缝合术造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；：适用于壶腹部妊娠；v 切除后吻合术：切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后适用于峡部或壶腹部近

38、侧端妊娠，保证吻合后长度长度5cm5cm。v3.3.腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。复较快，设备及技术条件也要求苛刻。 方方 法法v破裂时间较迟，可达破裂时间较迟，可达16161818周者；周者；v出血量较大，常危及生命；出血量较大，常危及生命；v尤其是早期不易与宫内妊娠尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别；鉴别；v手术切除局部为唯一治疗方手术切除局部为唯一治疗方式；式；间质部妊娠间质部妊娠v早期有无痛性出血；早期有无痛性出血；v出血时间发生较早，孕出血时间发生较早，孕5 5周；周；v出血

39、凶猛；出血凶猛；v全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；v宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。扎等。 宫颈妊娠宫颈妊娠v症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；v术前诊断几乎没有可能；术前诊断几乎没有可能；v治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除除 。 卵巢妊娠卵巢妊娠v残角子宫为先天发育残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；发育正常子宫相通；v通过游走方式受精；通过游走方式受精；临床表现及处理与间临床表现及处理与间质部妊娠相似。质部妊娠相似。 残角子宫妊娠残角子宫妊娠v手术切除为主要治疗方式。手术切除为主要治疗方式。 阔韧带妊娠阔韧带妊娠v常为继发性。常为继发性。 腹腔妊娠妊娠腹腔妊娠妊娠v可能是双卵双胎或先后两次可能是双卵双胎或先后两次受精；受精；v辅助生育技术的开展，宫内辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发生率有增高趋外同时妊娠发生