蛛网膜下腔出血

1、概念 蛛网膜下腔出血（ Secondary hemorrhage，SAH)是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血，血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。病例分析： 患者男性患者男性59岁，因头痛岁，因头痛8小时伴恶心、呕吐三次于小时伴恶心、呕吐三次于2010年年3月月3日零晨日零晨2时急诊平车入院。入院神清，精时急诊平车入院。入院神清，精神差，言语少。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。神差，言语少。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。T 36.5 P70次次分分 R 20次次分分 BP 140 80mmHg 颈

2、项强直，克氏征（颈项强直，克氏征（+），门诊头颅），门诊头颅CT显显示：蛛网膜下腔内高密度影。诊疗经过：入院后予以示：蛛网膜下腔内高密度影。诊疗经过：入院后予以神经内科护理常规，一级护理下病危，神经内科护理常规，一级护理下病危，24小时持续心小时持续心电监测，甘露醇脱水减轻脑水肿，电监测，甘露醇脱水减轻脑水肿，EACA止血，法舒止血，法舒地尔抗脑血管痉挛，护胃护脑并完善相关检查，于地尔抗脑血管痉挛，护胃护脑并完善相关检查，于3月月3日下午日下午16:40在局麻下行全脑血管造影术，结果在局麻下行全脑血管造影术，结果显示：大脑前动脉与前交通动脉处可见显示：大脑前动脉与前交通动脉处可见22大小动大小

3、动脉瘤。脉瘤。病因及发病机制 病因 先天性动脉瘤破裂 高血压性动脉硬化 动静脉畸形 脑动脉炎、脑肿瘤、血液病 粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸解发现约80的患者Willis环动脉壁 弹力层和中膜发育异常或受损，随着年龄的增长由于动脉壁粥样硬化高血压和血流涡流冲击等因素的影响，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外突出形成囊状动脉瘤。当重体力劳动、情绪变化、血压突然增高、饮酒时，脑底部和脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。脑动脉瘤好发动脉分叉部血液血液血细胞破坏血细胞破坏 沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下蛛网膜下腔腔脑积水脑积水血管活性物血管活性物质质脑血管

4、痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理临床表现临床表现 起病骤急，常无先兆，多活动时起病。 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐、意识障碍一 般较轻。 脑膜刺激征阳性 精神症状 约25 % 的患者可出现精神症状，如欣快谵妄和幻觉等。 眼底检查：25%见玻璃体膜下片块状出血。 其他症状 部分患者可出现消化道出血、 急性肺水肿和局限性的神经功能缺陷症状等。三大并发症：三大并发症：1. 再出血：再出血：12周内，指病情稳定后再次发生剧周内，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、烈头痛、 呕吐、呕吐、 痫性发作、痫性发作、 昏迷甚至是去脑强直昏迷甚至是去脑强直发作，颈强、发作，颈强、 Ke

5、rning征加重，复查脑脊液为鲜红色。征加重，复查脑脊液为鲜红色。2. 血管痉挛：血管痉挛：血液血细胞破坏释放多种血管收缩血液血细胞破坏释放多种血管收缩物质（物质（5-HT、氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上、氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素）刺激血管腺素）刺激血管痉挛，常表现为波动性的偏瘫或失痉挛，常表现为波动性的偏瘫或失语。语。3. 脑积水：脑积水：由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢思维缓慢、 短时记忆受损，重者导致颅内压增高，短时记忆受损，重者导致颅内压增

6、高，甚至形成脑疝。甚至形成脑疝。辅助检查辅助检查1、CT检查 蛛网膜下腔内高密度影。2 MRI 可检出脑干小动静脉畸形 3、CSF；颅压多增高，血性脑脊液，可根据红细胞的形态及数量判断病情。4、脑血管造影：有助病因诊断。5、经颅多普勒（TCD）：判断血管痉挛。诊断依据： 突发剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征阳性 血性脑脊液 CT显示蛛网膜下腔内高密 度影 治治 疗疗1、一般处理治疗要点： 1、一般治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息4 46周，避免搬动和过周，避免搬动和过早离床，床头抬高早离床，床头抬高152020。 避免一切可引起血压或颅压增高的因避免一切可引起血压或颅压增高的因素，降低颅内压。素，降低

7、颅内压。 保持呼吸道通畅，防治感染保持呼吸道通畅，防治感染 2、SAH引起颅内压增高：20甘露醇呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。3 防治再出血（1）安静休息:绝对卧床休息46周，镇静治疗。（2）抗纤溶：6氨基己酸、止血芳酸 等。4、防治血管痉挛：钙离子拮抗剂。5、放脑脊液疗法6、外科手术：根治病因常见的护理诊断问题、措施及依据1.疼痛:头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关1）心理护理:指导病人了解疾病的过程与预后，对该病有个全面的认识。指导病人消除紧张恐惧焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查2）避免诱因：提供安静的环境，保持大小便的通畅3)指导减轻头痛的方法：例如深

8、呼吸，有节律的按摩，听轻音乐等。4）遵医嘱予以止痛脱水降颅压药物。2.生活自理缺陷 动脉瘤需绝对卧床休息有关1）告知病人床上大小便的必要性，指导床上大小便。2）将生活用品放在病人易取处。3）做好晨晚间护理，每日口腔护理两次。3.皮肤完整性受损的危险 与动脉瘤需长期卧床有关1）定时变换体位，1-2小时翻身一次。2）及时更换汗湿或尿湿的衣服、床单被套等以保持皮肤及床单位的清洁。3）骨骼隆突易受压处放置海绵垫或棉圈、软枕等，以防受压。4）更换体位及放便盆时，动作轻巧，防止损伤皮肤。4 潜在并发症：脑疝 与动脉瘤破裂颅内压增高有关1）密切巡视病房，观察神志瞳孔、生命体征Q1h。2)注意颅内压升高的早期

9、征象，如头痛、呕吐、血压升高。3）遵医嘱予以降颅压的药物。4)嘱患者绝对卧床休息保持大便通畅。5. 潜在并发症 泌尿系统感染1）监测体温变化，注意有无发热。2）观察泌尿系统感染的症状和体征。3）保证患者的液体入量为2000mld，以利排尿。4）按导尿病人的护理常规进行护理，如膀胱冲洗、更换引流袋等。DSA术前、术中及术后的护理 术前护理术前护理）患者准备调整心态术前向患者解释的目的、方法）患者准备调整心态术前向患者解释的目的、方法及注意事项，给予心理安慰，避免紧张情绪及注意事项，给予心理安慰，避免紧张情绪）遵医嘱做好各项化验检查，如血型，血常规，凝血功能等）遵医嘱做好各项化验检查，如血型，血常

10、规，凝血功能等）用物准备：注射泵、监护仪、各种抢救药品及罂粟碱）用物准备：注射泵、监护仪、各种抢救药品及罂粟碱）建立静脉通道，左手留置针，减少病人穿刺）建立静脉通道，左手留置针，减少病人穿刺）备皮备腹股沟及会阴部皮肤，沐浴更衣等）备皮备腹股沟及会阴部皮肤，沐浴更衣等）术前小时禁食，做抗生素过敏试验及碘过敏试验）术前小时禁食，做抗生素过敏试验及碘过敏试验）遵医嘱术前用药，留置导尿及心电监测）遵医嘱术前用药，留置导尿及心电监测术中观察与配合）血压动脉瘤在术中破裂出血是手术失败和致死的重要原因，有遇见性的采用控制性低血压是保证手术安全进行的重要措施一般收缩压控制在mmHg110 mmHg,舒张压 m

11、mHg mmHg分钟测量一次）术中严密观察患者心率、氧饱和度及呼吸的变化，使患者的心率、呼吸保持在正常范围，氧饱和度维持在以上）术中随时观察患者的一般情况观察有无造影剂的不良反应及集尿袋内的尿量情况）保持加压输液袋的压力，以保证生理盐水的持续输入，其是防止血栓形成的有效方法术后护理）协助医生加压分钟，弹力绷带包扎穿刺部位）协助医生加压分钟，弹力绷带包扎穿刺部位）严密观察意识，瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱小时心电）严密观察意识，瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱小时心电监护监护）嘱患者绝对卧床）嘱患者绝对卧床h，禁食，禁食 h，术侧肢体伸平制动，术侧肢体伸平制动24 h，穿刺部位沙袋加压穿刺部位沙袋加

12、压 h，并严密观察有无出血，渗血及术侧足背，并严密观察有无出血，渗血及术侧足背动脉搏动、皮肤色泽、温度情况询问患者有无下肢疼痛现象，动脉搏动、皮肤色泽、温度情况询问患者有无下肢疼痛现象，若患者术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显，皮肤若患者术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显，皮肤色泽发绀，则提示有下肢栓塞色泽发绀，则提示有下肢栓塞）麻醉清醒后观察患者是否有神情异常，以及头痛，呕吐及口角）麻醉清醒后观察患者是否有神情异常，以及头痛，呕吐及口角歪斜等检查肢体活动情况，及时发现并发症。歪斜等检查肢体活动情况，及时发现并发症。 5）鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排出）鼓励患者多饮水，

13、以促进造影剂的排出）术后安静休息，避免情绪激动保持大便通畅，进食粗纤维饮）术后安静休息，避免情绪激动保持大便通畅，进食粗纤维饮食，嘱患者勿用力排便食，嘱患者勿用力排便健康宣教1 饮食指导 选择低盐低脂，充足蛋白质和丰富维生素饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜的蔬菜水果豆类坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐（6gd)和动物油的摄入；忌辛辣油炸食物和暴饮暴食；注意粗细荤素搭配，戒烟戒酒，控制食物热量，保持理想体重。健康宣教2 避免诱因 告知患者脑出血的发病多因用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致，指导病人尽量避免使血压骤然升高的因素，如保持情绪稳定和心态平衡，保证充足睡眠，适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便，戒烟戒酒。健康宣教3 检查指导 进行DSA检查前，应告知脑血管造影的相关知识，指导病人积极配合，以明确病因，尽早采取措施，解