血液净化中心-谢波-肾功能不全

1、课前阅读讲述内容l肾脏的生理及其功能肾脏的生理及其功能l急性肾衰竭急性肾衰竭l慢性肾衰竭慢性肾衰竭l尿毒症尿毒症肾脏的生理及其功能肾脏的生理及其功能1 1 肾脏的生理肾脏的生理一 肾脏的生理及其功能l排泄废物、毒物排泄废物、毒物l调节水电平衡调节水电平衡l调节酸碱平衡调节酸碱平衡l调节血压调节血压l分泌肾素分泌肾素(renin)、促红素、促红素(EPO)、前列腺素、前列腺素(PGs)、活、活化化VitD3l灭活灭活PTH和胃泌素和胃泌素2 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定泌尿泌尿内分泌内分泌讲述内容l肾脏的生理功能肾脏的生理功能l急性肾衰竭急性肾衰竭l慢性肾衰竭慢性肾衰竭l尿毒症尿毒症急性

2、肾衰竭(acute renal failure, ARF)概念概念 (concept):各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。数小时数小时- -数天数天l肾前性肾前性 (prerenal)l肾性肾性 (intrarenal)l肾后性肾后性 (postrenal)acute renal failure病因与分类中心环节：中心环节：acute renal failure 发病机制-中心环节肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）血液血液入球小动脉入球小动脉肾小球毛细肾小球毛细血管血压血管血压

3、囊内压囊内压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 - (血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+肾小囊内压肾小囊内压)出球小动脉出球小动脉滤过系数滤过系数KfGFR = 滤过系数滤过系数肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压滤滤过过膜膜的的面面积积滤滤过过膜膜的的通通透透性性l肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少l肾内血流重分布肾内血流重分布acute renal failure 发病机制-肾血流动力学异常 急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的肾小球损伤。血栓性微血管病等引起的肾小球损伤。a

4、cute renal failure 发病机制-肾小球的损伤l肾小管阻塞肾小管阻塞l原尿返漏原尿返漏 acute renal failure 发病机制-肾小管的损伤少见，少见，5%以下以下肾小囊内压增高，有效滤过压下降，肾小囊内压增高，有效滤过压下降，GFR降低降低 acute renal failure 发病机制-尿道梗阻肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 - (血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+肾小囊内压肾小囊内压 )acute renal failure 发病机制-小结肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）肾小球的损伤肾小球的损伤血流动力学异常血流动力学异

5、常肾小管的损伤肾小管的损伤尿道梗阻尿道梗阻每种具体的病因引起的每种具体的病因引起的ARF涉及到一项或者多项机制涉及到一项或者多项机制器质性损伤器质性损伤“量出为入量出为入”功能性损伤功能性损伤“需多少，补多少需多少，补多少”acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克失血性休克失血性休克GFR降低降低血流量急血流量急剧减少剧减少皮质缺血皮质缺血髓质充血髓质充血血流动力学异常血流动力学异常肾小管的损伤肾小管的损伤小管小管阻塞阻塞原尿原尿返漏返漏acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克指标指标功能性肾衰竭功能性肾衰竭器质性肾衰竭器质性肾衰竭相对密

6、度相对密度 1.020 500 mOsm/L 350 mOsm/L尿钠尿钠 40 mmol/L尿尿 / 血肌酐血肌酐 40：1 20：1排钠分数排钠分数(%) 1肾衰指数肾衰指数 1尿沉渣镜检尿沉渣镜检基本正常基本正常多种管型和细胞多种管型和细胞acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征挤压综合症挤压综合症(crush syndrome)：在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰

7、竭。此为广泛性软组织肾功能衰竭。此为广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。因。acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征挤压挤压GFR降低降低横纹肌溶解横纹肌溶解肌红蛋白释放肌红蛋白释放肾小管的损伤肾小管的损伤小管小管阻塞阻塞原尿原尿返漏返漏血容量减少血容量减少血流动力血流动力学异常学异常感染感染acute renal failure 临床表现少尿型少尿型非少尿型非少尿型肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期l少尿或无尿，尿成分改变少

8、尿或无尿，尿成分改变l水中毒水中毒l氮质血症氮质血症l高钾血症高钾血症l代谢性酸中毒代谢性酸中毒平均持续平均持续714天，时间越长，预后越差天，时间越长，预后越差。acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-多尿期l少尿期后，尿量增加到少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，以上，可达可达 35 L/d 肾血流量和肾血流量和GFR逐渐恢复逐渐恢复 肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下 间质水肿消退，肾小管阻塞解除间质水肿消退，肾小管阻塞解除 代谢产物滤出，渗透性利尿代谢产物滤出，渗透性利尿 多尿期持续多尿期持续时间约时间约2

9、周，可转入恢复期周，可转入恢复期acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-恢复期l 尿量恢复到正常尿量恢复到正常 非蛋白氮含量下降非蛋白氮含量下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正 肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为变为慢性肾衰竭慢性肾衰竭acute renal failure 临床表现少尿型少尿型非少尿型非少尿型肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期acute renal failure 临床表现-非少尿型ARFl少尿不明显，少尿不明显，1280 mL/

10、d 左右左右l尿渗透压和相对密度较低尿渗透压和相对密度较低 尿钠高尿钠高l尿中细胞和管型少尿中细胞和管型少lGFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症钾血症 肾小管损伤程度低，预后较好肾小管损伤程度低，预后较好 但若不及时治疗，可转化为少尿型但若不及时治疗，可转化为少尿型acute renal failure 治疗原则l预防预防l对症治疗对症治疗l血液透析血液透析讲述内容l肾脏的生理功能肾脏的生理功能l急性肾衰竭急性肾衰竭l慢性肾衰竭慢性肾衰竭l尿毒症尿毒症慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)概念概念 (concept

11、):各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排除代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和排除代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状。内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状。数月数月- -数年数年chronic renal failure 病因凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性

12、肾衰竭l 肾小球疾病肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮l 肾小管间质疾病肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎l 肾血管疾病肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎l 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 肿瘤、前列腺肥大、尿路结石肿瘤、前列腺肥大、尿路结石chronic renal failure 病因尿路梗阻尿路梗阻慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾chronic renal failure 发病过程分期分期内

13、生肌酐清除率内生肌酐清除率(mL / min)血浆肌酐血浆肌酐(mol / L)肾功能代偿期肾功能代偿期 50 178肾功能不全期肾功能不全期20 50186 442肾功能衰竭期肾功能衰竭期10 20451 707尿毒症期尿毒症期 707失失代代偿偿期期chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少受损肾单位受损肾单位健存肾单位健存肾单位慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患肾小球滤过肾小球滤过肾小管吸收肾小管吸收分泌分泌肾单位肥大硬化肾单位肥大硬化受损肾单位受损肾单位健存肾单位健存肾单位chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少正常肾单位正常肾单

14、位健存肥大的肾单位健存肥大的肾单位chronic renal failure 发病机制-肾小管-间质损伤主要病理改变主要病理改变l 肾小管肥大或萎缩肾小管肥大或萎缩l 间质炎症和纤维化间质炎症和纤维化l 肾小管管腔细胞增生，堵塞管腔肾小管管腔细胞增生，堵塞管腔机制机制l 尿蛋白l 炎症介质l 补体成分l 细胞因子肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素。chronic renal failure 发病机制-矫枉失衡(trade-off)机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。甲状旁腺亢进甲状旁腺亢进肾性骨病肾性骨病

15、GFR降低降低血钙降低血钙降低分泌甲状旁腺素分泌甲状旁腺素(PTH)抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收血磷维持正常血磷维持正常肾排磷减少肾排磷减少高磷血症高磷血症矫枉矫枉失衡失衡晚期血磷仍然增高晚期血磷仍然增高chronic renal failure 功能代谢变化l 泌尿功能障碍泌尿功能障碍l 氮质血症氮质血症l 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱l 肾性高血压肾性高血压l 肾性贫血与出血倾向肾性贫血与出血倾向l 肾性骨营养不良肾性骨营养不良讲述内容l肾脏的生理功能肾脏的生理功能l急性肾衰竭急性肾衰竭l慢性肾衰竭慢性肾衰竭l尿毒症尿毒症尿毒症(uremia)概念概念 (concept

16、):急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。体中毒症状，称为尿毒症。uremia尿毒症-功能代谢变化神经系统神经系统头痛、头昏、烦燥不安、头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变神经病变消化系统消化系统食欲不振、厌食、恶心、食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，呕吐或腹泻，溃疡溃疡心血管系统心血管系统高血压高血压心力衰竭

17、心力衰竭心包炎心包炎呼吸系统呼吸系统Kussmaul呼吸，呼吸，肺水肿、肺炎、肺水肿、肺炎、胸膜炎胸膜炎皮肤皮肤瘙痒、干燥、瘙痒、干燥、脱屑、颜色改脱屑、颜色改变，尿素霜变，尿素霜 血液和免疫血液和免疫贫血贫血出血倾向出血倾向易感染易感染代谢代谢糖耐量降低，负氮糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，平衡，高脂血症，代酸代酸 内分泌系统内分泌系统甲旁亢，甲旁亢，垂垂体体- -性腺功能性腺功能失调失调 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肾性骨病肾性骨病生长迟缓生长迟缓尿毒症尿毒症尿毒症毒素尿毒症毒素(uremia toxin)l PTHl 胍类化合物胍类化合物l 尿素尿素l 胺类胺类l 晚期糖基化终末产物晚期糖基

18、化终末产物l 酚类酚类uremia尿毒症-功能代谢变化全身浮肿的尿毒症患者全身浮肿的尿毒症患者uremia尿毒症-防治原则l 防治原发病防治原发病l 防止肾过度负荷防止肾过度负荷l 透析疗法透析疗法l 肾移植肾移植腹透原理腹透原理uremia尿毒症-防治原则-透析疗法uremia尿毒症-防治原则-透析疗法血透原理血透原理uremia尿毒症-防治原则-肾移植肾移植原理肾移植原理移植肾移植肾输尿管输尿管动静脉动静脉母亲为患尿毒症的女儿献肾母亲为患尿毒症的女儿献肾一位母亲为患尿毒症的儿子献一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾出的刚从自己身体取出来的肾uremia尿毒症-防治原则-肾移

19、植THE END肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节 于在体肾脏、去神经肾脏、离体灌注的肾脏及于在体肾脏、去神经肾脏、离体灌注的肾脏及移植的肾脏上，应用灌流方法将肾动脉中的压力由移植的肾脏上，应用灌流方法将肾动脉中的压力由 20 mmHg 提高到提高到 80mm Hg，肾脏的血流量随着肾动脉压的升高而成比例增加；当灌流，肾脏的血流量随着肾动脉压的升高而成比例增加；当灌流压在压在 80180 mm Hg范围内变动时，肾血流量保持不变。这种现象范围内变动时，肾血流量保持不变。这种现象称为肾血流量的自身调节称为肾血流量的自身调节。 肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少l肾灌注压降低肾灌注压降低 动脉血压

20、低于动脉血压低于 80 mmHg 时，肾血流显著减少，时，肾血流显著减少， GFR降低降低l肾血管收缩肾血管收缩 肾小动脉收缩，肾血流量减少肾小动脉收缩，肾血流量减少 入球小动脉收缩，有效滤过压下降入球小动脉收缩，有效滤过压下降l肾血管阻塞肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成血管内微血栓形成 l肾皮质缺血肾皮质缺血 皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，缩，GFR降低。降低。l肾髓质充血肾髓质充血肾内血流重分布肾内血流重分布ATN 病理改变病理改变肾小管阻塞肾小管阻塞尿尿裸露的基底膜裸露的基底膜受损

21、的上皮细胞受损的上皮细胞管型阻塞管型阻塞原尿返漏原尿返漏间间质质水水肿肿血血管管acute renal failure病因与分类原因：肾以下的尿路梗阻原因：肾以下的尿路梗阻 结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤 前列腺肥大前列腺肥大特点：早期属功能性损伤特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害晚期出现器质性损害l肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期l少尿或无尿，尿成分改变少尿或无尿，尿成分改变 少尿少尿(oliguria) 尿量尿量 400 mL/d 无尿无尿(anuria) 尿量尿量 40 mmol/L 尿渗透压降低尿渗透压降低

22、 尿渗透压尿渗透压 400 mOsm/L 尿相对密度降低尿相对密度降低 尿相对密度尿相对密度 2000mL/d 少尿少尿 晚期晚期l 尿渗透压的变化尿渗透压的变化 低渗尿低渗尿 相对密度相对密度 4g / L内生肌酐清除率降低内生肌酐清除率降低内生肌酐清除率内生肌酐清除率=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度内生肌酐清除率内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr)是较早反映是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。肾小球滤过功能的敏感指标。 eg: 多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的80，但血清尿但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。素氮、肌酐仍在正常范围。chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱l 水钠代谢障碍水钠代谢障碍l 钾代谢障碍钾代谢障碍 早期：早期：正常正常(多尿、代偿多尿、代偿) 、低钾低钾 晚期：晚期：高钾血症高钾血症水中毒水中毒 低钠血症低钠血症 脱水脱水 钠潴留钠潴留 chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解