肾小球病概述08年

1、肾小球病概述肾小球病概述肾小球病的定义肾小球病的定义 肾小球病是一类以双肾肾小肾小球病是一类以双肾肾小球受累为主要病变的疾病，球受累为主要病变的疾病，临床表现相似（如血尿、蛋临床表现相似（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。和预后不尽相同。分类分类原发性肾小球病原发性肾小球病：其发病原因不明，其发病原因不明，需除外继发性及遗传性肾小球病后需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断才能诊断。继发性肾小球病继发性肾小球病：是全身各系统疾是全身各系统疾病的组成部分病的组成部分。遗传性肾小球病遗传性肾小球病：是遗传变

2、异基因是遗传变异基因所致的肾小球病所致的肾小球病。原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的临床分型n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)n隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎(Latent glomerulonephritis)n肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome)原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型v轻微病变性肾小球肾炎

3、轻微病变性肾小球肾炎v局灶性节段性病变局灶性节段性病变v弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎：1、膜性肾病、膜性肾病 2、增生、增生性肾炎性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细）毛细血管内增生性肾小球肾炎（血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管）系膜毛细血管性肾小球肾炎（性肾小球肾炎（4）致密沉积物性肾小球肾炎）致密沉积物性肾小球肾炎（5）新月体肾小球肾炎）新月体肾小球肾炎3、硬化性肾小球肾、硬化性肾小球肾炎炎v未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制一、免疫反应一、免疫反应 体液免疫反应体液免疫反应 细胞免疫反应细胞免疫反应二、炎症反

4、应二、炎症反应 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质三、非免疫机制的作用三、非免疫机制的作用体液免疫反应体液免疫反应一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是肾小球自身的结构成分抗原是肾小球自身的结构成分 肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜抗体组成的免疫复合物沉积球基膜抗体组成的免疫复合物沉积 血循环中有抗肾小球基底膜抗体血循环中有抗肾小球基底膜抗体 见于急进性肾炎见于急进性肾炎型、肺出血型、肺出血-肾炎肾炎综合征综合征二、二、非非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原抗原是是非肾性非肾性的的，这些抗原

5、对肾组织这些抗原对肾组织具有亲合力具有亲合力， 能能“植入植入”到肾小球毛细到肾小球毛细血管壁血管壁，与肾组织结合在一起形成与肾组织结合在一起形成“植植入入”抗原抗原，在肾小球在肾小球原位原位形成免疫沉积形成免疫沉积物物。 一般认为一般认为上皮下的免疫复合物上皮下的免疫复合物皆为皆为原位形成。原位形成。 血循环中没有抗肾小球基底膜抗血循环中没有抗肾小球基底膜抗体，也没有循环免疫复合物。体，也没有循环免疫复合物。 见于膜性肾病。见于膜性肾病。 三、循环免疫复合物滞留所致的肾小三、循环免疫复合物滞留所致的肾小球免疫沉积物球免疫沉积物 血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小血循环中形成的免疫复合物沉积于

6、肾小球引起炎症球引起炎症。 一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。膜区和（或）内皮下。 血循环中可测到免疫复合物血循环中可测到免疫复合物。 见于急进性肾炎见于急进性肾炎型、急性链球菌感染型、急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎管性肾炎。细胞免疫反应细胞免疫反应肾炎动物模型提供了细胞免疫肾炎动物模型提供了细胞免疫证据证据。细胞免疫在某些类型肾炎（如细胞免疫在某些类型肾炎（如微小病变型肾病微小病变型肾病 ）发病机制中）发病机制中的作用得到认可的作用得到认可。炎症反应炎症反应一、炎症细胞一、炎症细

7、胞 单核单核 吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等性粒细胞及血小板等：可产生炎症介质、：可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。性进展性损害。 肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）细胞和上皮细胞）：也可产生炎症介质、：也可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。肾小球固有细胞不但是性进展性损害。肾小球固有细胞不但是被动受害者，而且是主动参与者。被动受害者，而且是主动参与者。二、炎症介质二、炎症介质 与肾炎

8、相关的炎症介质与肾炎相关的炎症介质 有：有：生物活性肽、生物活性酯、血生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、凝血及管活性胺、补体、酶、凝血及纤溶系统因子、细胞粘附分子、纤溶系统因子、细胞粘附分子、活性氧、活性氮。活性氧、活性氮。非免疫机制作用非免疫机制作用剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的“三高三高”现象促使肾小球硬化。现象促使肾小球硬化。大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与肾脏病变过程。肾脏病变过程。高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细高脂血症：低密度脂蛋白

9、可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。胞增生并促进肾小球硬化。临床表现临床表现n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血压高血压n肾功能损害肾功能损害蛋白尿蛋白尿v正常人尿蛋白定性阴性，正常人尿蛋白定性阴性，24小小时尿蛋白定量时尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定，尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。性阳性，称蛋白尿。v尿蛋白尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿称大量蛋白尿 。v正常肾小球滤过膜能允许分子量正常肾小球滤过膜能允许分子量4万道万道尔顿尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白质主要为质主要为小小分子蛋白质。经肾小球滤过分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约的蛋白质约24g/d，95

10、又被近曲小管又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极微，微， 个个为血尿。为血尿。v升升尿含尿含毫升毫升血即呈现肉血即呈现肉眼血尿眼血尿n肾小球性血尿特点肾小球性血尿特点：、无痛、无痛性、全程性血尿性、全程性血尿、可呈镜下、可呈镜下或肉眼血尿或肉眼血尿、持续性或发作、持续性或发作性性、可为单纯性血尿，也可、可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。小球源性血尿。帮助区分血尿来源的检查帮助区分血尿来源的检查新鲜

11、尿沉渣相差显微镜检查：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线：尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线肾小球源性血尿产生的原因肾小球源性血尿产生的原因肾小球基底膜断裂，红细胞通肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；过该裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段受损的红细胞通过肾小管各段, 又受不同渗透压和又受不同渗透压和pH作用，使作用，使红细胞变形，容积变小，甚

12、至红细胞变形，容积变小，甚至破裂。破裂。水肿水肿n肾性水肿的基本病理生理改肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。变为水钠潴留。n肾小球病时水肿可分为肾病肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿。性水肿和肾炎性水肿。肾病性水肿肾病性水肿n长期、大量蛋白尿造成长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；入组织间隙，产生水肿；n有效血容量减少有效血容量减少，刺激肾素，刺激肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；n原发于原发于肾内的钠、水潴留肾内的钠

13、、水潴留因素在肾病性因素在肾病性 水肿上起一定作用。水肿上起一定作用。 肾病性水肿组织间隙蛋肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，白含量低，1g/L，水肿多，水肿多从下肢开始。从下肢开始。肾炎性水肿肾炎性水肿 球球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成管重吸收功能基本正常造成“球球-管失管失衡衡”；肾小球滤过分数（肾小球滤过率肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆肾血浆流量）下降，导致水钠潴留流量）下降，导致水钠潴留；毛细血管通透性增加、高血压等因素使毛细血管通透性增加、高血压等因素使水肿持续和加重水肿持续和加重。 肾炎性水肿组织间隙蛋肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。颜面部开始。高血压高血压n发生率：肾小球病常伴高发生率：肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。出现高血压。n危害：持续存在的高血压危害：持续存在的高血压会加速肾功能恶化。会加速肾功能恶化。：使血容量增加，引起容量依赖使血容量增加，引起容量依赖性高血压性高血压；：肾实质肾实质缺血，刺激肾素缺血，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压依赖性高血压；：肾实质损害