肝疾病病人的护理

1、 第二肝门第二肝门 左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝十二指肠韧带（肝蒂）： 肝动脉、门静脉、肝总管肝动脉、门静脉、肝总管肝门：肝门： 第一肝门、第二肝门、第三肝门第一肝门、第二肝门、第三肝门GlissonGlisson鞘：鞘： 门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管u 部部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）位：隔下上腹部（以右上腹为主）u 毗毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、

2、肾上腺肾、肾上腺u 韧韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带分区：左半肝分区：左半肝 左内叶左内叶 左外叶左外叶 右半肝右半肝 右前叶右前叶 右后叶右后叶 尾状叶尾状叶CouinaudCouinaud分段法：分段法：段：尾状叶；段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段，段：右后叶上段，右前叶上段

3、。右前叶上段。肝脏的血流供应肝脏的血流供应肝脏的血供肝脏的血供供血供血25%30% 供氧供氧40%60%供血供血70%75%提供营养提供营养门静脉门静脉 肝动脉肝动脉肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死 肝 脓 肿 （liver abscess） 肝脓肿肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿 临床上常见 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 概念概念病因病理病因病理细菌侵

4、入肝脏细菌侵入肝脏病人抵抗力弱病人抵抗力弱细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 胆道系统胆道系统 最主要最主要的入侵途径 肝脓肿最常见最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成 门静脉门静脉腹腔感染 肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少 肝动脉肝动脉体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性

5、骨髓炎 痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿 淋巴系统淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿病。病因病理病因病理胆囊炎，各胆囊炎，各种原因引起种原因引起的胆管炎的胆管炎 腹腔感染肠腹腔感染肠道感染痔核道感染痔核感染脐部感感染脐部感染染全身性感染，全身性感染，如亚急性细菌如亚

6、急性细菌性心内膜炎、性心内膜炎、肺炎和痈等肺炎和痈等肝邻近器官感肝邻近器官感染，如胃、十染，如胃、十二指肠穿孔，二指肠穿孔，膈下脓肿等膈下脓肿等肝脓肿肝脓肿门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 胆道胆道 淋巴系统淋巴系统 【护理评估】（一）健康史（一）健康史 评估病人发育营养状况；了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等。细菌性肝脓肿最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝脓肿。另外，邻近肝的部位发生感染时，细菌可经淋巴系统侵入肝。 （二）身体状况（二）身体状况 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身

7、症状，并在短期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 细菌性肝脓肿（二）身体状况（二）身体状况寒颤高热寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛胸痛，右肩牵涉痛右肩牵涉痛，刺激性咳嗽刺激性咳嗽，呼吸困难呼吸困难 细菌性肝脓肿（二）身体状况（二）身体状况乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲

8、不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（二）身体状况（二）身体状况体征：肝区压痛和肝大最常见肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘右肝脓肿右肝脓肿左肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞（二）身体

9、状况（二）身体状况 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应更加明显。 细菌性肝脓肿血常规血常规 WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒肝功肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高血培养血培养 急性期1/3病人阳性细菌性肝脓肿X Xrayray表现表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起

10、 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支气管川通的脓肿可以看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿B-usB-us 能分辨肝内2cm2cm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿B-usB-us细菌性肝脓肿 CT CT平扫示位于右叶平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊度，边缘模糊 增强示双环征，由增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围强化的脓肿壁和周围水

11、肿带构成水肿带构成CTCT增强示三环征，由水增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。构成，内壁不规则。细菌性肝脓肿肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿 诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史； 起病较 慢，病程较长，病情较轻，少见

12、明显毒血症； 脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体； 大便亦可查出阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓肿：右膈下脓肿： 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。 细菌性肝脓肿 肝内胆管结石合并感染：肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。 伴癌性高热的肝癌：伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎

13、症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率死亡率约为： 单纯抗菌药物治疗者20%20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变全身性病变加以治疗， 细菌性肝脓肿结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。 十分

14、重视全身性支持疗法。 适当配合中药治疗。 对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。 细菌性肝脓肿在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。 原发化脓灶的相应治疗。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿的护理【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1降温高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。2镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止

15、痛药物，以减轻疼痛，保证休息。3加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。（二）病情观察（二）病情观察 加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。（三）治疗配合 1应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。 2配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。 3做好引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意

16、无菌操作；当每日脓液引流量少于10ml时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。（四）心理护理（四）心理护理 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，以取得满意的效果。（五）健康指导（五）健康指导 介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就诊。 原发性肝癌(Primary liver cancer)肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一 。 原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%

17、发生在中国，并有上升趋势。 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物

18、质：化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主 大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义巨块型巨块型 最多最多 10cm10cm，单，单/ /多个多个 肝破裂肝破裂结节型结节型 较多较多5cm5cm 右叶多见肝硬化右叶多见肝硬化弥漫型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节3cm500g/lAFP500g/l，持续，持续4 4周周 AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 AFP200g/lAFP200g/l，持续，持续8 8周周

19、假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关检测方法有关其它肿瘤标记物其它肿瘤标记物 GGTGGT、AKPAKP AFU AFU：敏感性较高，：敏感性较高，AFPAFP阴性肝癌及小肝癌阳阴性肝癌及小肝癌阳性率性率70%70% 2影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点。（2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。（3

20、）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿。（4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 3肝穿刺活组织检查对诊断困难，或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此项检查。 4腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。 （五）治疗要点及反应 1手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌

21、证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。 2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。 3化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。 其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。【护理诊断及合作性问题】 1恐惧与下列因素有关：突然发病或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。 2疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。 3营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消

22、耗有关。 4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。【护理措施】 （一）一般护理（一）一般护理 1改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。 2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。 3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等

23、止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。 4其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。（二）病情观察 1术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。 2术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡

24、、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。 （三）治疗配合 1保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。 2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术

25、后出血。 3预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。 4预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。 5引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。 6介入治疗的护理 （1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有

26、无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。 （2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。 （3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。 （4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 （5）拔管护理拔

27、管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。 （四）心理护理（四）心理护理 了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。 （五）健康指导（五）健康指导 注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。 肝脓肿病人的护理肝脓肿病人的护理一、选择题一、选择题1.细菌性肝脓肿的主要临床症状细菌性肝脓肿的主要临床症状A.恶心，呕吐恶心，呕吐 B.寒战，高热，肝肿大伴疼痛寒战，高热，肝肿大伴疼痛 C.局部皮肤凹陷性水肿局部皮肤凹陷性水肿 D.出现黄疸