新生儿缺氧缺血性脑病(护理)

1、缺氧缺氧围生期窒息围生期窒息 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。损伤的主要原因之一。 HIEHIE 是严重威胁新生儿健康的主要因素。全球每年全球每年400400万万新生儿死亡新生儿死亡窒息占窒息占2323即使在欧美等发达国家，中重度HIE的死亡和严重伤残率也高达3561。二 HIE病因 引起窒息的原因即HIE的病因:l 产前缺氧产前缺氧(50%)(50%)l 产时缺氧产时缺氧(40%)(40%)l 产后缺氧产后缺氧(10%)(10%) 新生儿窒息多为胎儿窒息的延续新生儿窒息多为胎儿窒息的延续l母亲因素

2、：母亲因素：疾病，病理产科，吸烟疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小吸毒，年龄过大过小l胎儿因素：胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫内感染道阻塞，宫内感染l产时因素：产时因素：脐带，胎位不正，产伤，脐带，胎位不正，产伤，不良助产药物不良助产药物l 缺氧是核心缺氧是核心 围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因 其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 脑组织代谢改变脑组织代谢改变三三 发发 病病 机机 制制缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边

3、缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流发病机制发病机制1 1大脑大动脉分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤发病机制发病机制1 1严重缺氧持续存在，机体失代偿，脑血严重缺氧持续存在，机体失代偿，脑血流最终因心功能受损而锐减。流最终因心功能受损而锐减。 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)se

4、lective vulnerability) 足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤发病机制发病机制2 2脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧发病机制发病机

5、制3 3NaNa+ +、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶CaCa+ +蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O+O2 2- - Na+ Na+ 、 内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸

6、突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿） 部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、丘脑、 脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化

7、（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）正常肌张力呈屈曲正常肌张力呈屈曲状态状态惊厥惊厥惊厥，角弓反张惊厥，角弓反张新生儿惊厥发作形式新生儿惊厥发作形式常不典型，尤其是早产儿更难于辨认。常不典型，尤其是早产儿更难于辨认。常见的发作形式有微小型、局灶阵挛型发作、多灶常见的发作形式有微小型、局灶阵挛型发作、多灶阵挛型发作、强直发作、肌阵挛发作等。阵挛型发作、强直发作、肌阵挛发作等。微小型微小型新生

8、儿期最常见的形式新生儿期最常见的形式眨眼、吸吮、咀嚼、伸舌、吞咽、眨眼、吸吮、咀嚼、伸舌、吞咽、肢体骑车、踏板样动作、呼吸暂停肢体骑车、踏板样动作、呼吸暂停1、新生儿惊厥与颤抖的鉴别、新生儿惊厥与颤抖的鉴别项目项目 颤颤 抖抖 惊惊 厥厥运动情况运动情况 高频、低幅高频、低幅 低幅、各种频率低幅、各种频率对刺激的反应对刺激的反应 刺激后出现或增强刺激后出现或增强 无反应无反应对肢体屈伸反应对肢体屈伸反应 可消失可消失 无反应无反应异常眼或口颊运动异常眼或口颊运动 不伴有不伴有 常伴有常伴有2、非惊厥性呼吸暂停 非惊厥性呼吸暂停：常伴心率减慢。非惊厥性呼吸暂停：常伴心率减慢。 惊厥性呼吸暂停：无

9、心率改变，但伴有惊厥性呼吸暂停：无心率改变，但伴有其他部位抽搐及脑电图改变。其他部位抽搐及脑电图改变。3 3、快速眼运动睡眠相、快速眼运动睡眠相 可有眼部颤动、短可有眼部颤动、短暂呼吸暂停、面部怪相、微笑、身体扭动，暂呼吸暂停、面部怪相、微笑、身体扭动，但清醒后消失。但清醒后消失。拥抱反射拥抱反射原始反射原始反射 拥拥抱抱反反射射消消失失 临床表现临床表现取决于缺氧持续时取决于缺氧持续时间和严重程度间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改根据意识、肌张力、原始反射改变、变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 四 HIE辅助检查 头颅超声检查：头

10、颅超声检查： 水肿，实质病变，脑室，脑血流速度及指数等水肿，实质病变，脑室，脑血流速度及指数等 头颅头颅CTCT：CTCT值值2020huhu为低密度（为低密度（生后生后2 25 5天）天） 头颅头颅MRIMRI：可判断矢状旁区丘脑、基底节梗死：可判断矢状旁区丘脑、基底节梗死等等 头颅头颅MRSMRS(spectroscopy):(spectroscopy):可检测高能磷酸代谢可检测高能磷酸代谢 物的相对浓度，便于判断预后物的相对浓度，便于判断预后 脑电图脑电图 ：判断病情、预后及对惊厥的鉴定：判断病情、预后及对惊厥的鉴定 血清血清CPK-BBCPK-BB测定，心肌酶谱，测定，心肌酶谱，NSE

11、NSE测定，测定， 血气、血气、 血糖、电解质等血糖、电解质等 无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访对对PVH-IVH、PVL及囊性病变及囊性病变较高敏较高敏感性感性 辅助检查辅助检查了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值辅助检查辅助检查弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头） 分辩率高，三维成像，分辩

12、率高，三维成像，显示清晰显示清晰无无创创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查脑室系统较小呈裂隙脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈部及丘脑腹外侧均呈低信号低信号 正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WIT2WI表现表现 轻度轻度HIEHIE左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WIT2WI信号增高，皮信号增高，皮层变薄，

13、灰白质分层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白质的高低相间的白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。 重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条双侧大脑皮层深部呈线条状高信号状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿, ,白质信号增白质信号增高高, ,灰质变薄灰质变薄, ,灰白质分界消失灰白质分界消失丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月）重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI

14、左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号重度重度HIEHIET1WIT1WI（1d)1d)T1WI(14d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血, , 顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”( (箭头）箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化侧脑室后角周围多发白质软化灶灶（箭头）（箭头）客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动周内检查，表现为

15、脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常延迟，异常放电，背景活动异常( (以低以低电压和爆发抑制为主电压和爆发抑制为主) ) 等等 辅助检查辅助检查氢质子磁共振波谱（HMRS） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 辅助检查辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常

16、值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查辅助检查 腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测性肌酸激酶检测辅助检查辅助检查目前目前HIE诊断存在的问题诊断存在的问题 诊断标准掌握过宽诊断标准掌握过宽 分度不严分度不严 诊断过分依赖诊断过分依赖CT 没有结合临床表现没有结合临床表现既不扩大，又不漏诊？既不扩大，又不漏诊？严格遵循规范化的严格遵循规范化的HIE诊断常规诊断常规 不是所有窒息儿都会发生不是所有窒息儿都

17、会发生HIE经历严重窒息事件经历严重窒息事件新生儿早期神经学症状（抑制或兴奋）新生儿早期神经学症状（抑制或兴奋）除外电解质紊乱、颅内出血、产伤、宫除外电解质紊乱、颅内出血、产伤、宫内感染、先天疾病内感染、先天疾病HIEu 头颅影像学检查的目的不是诊断头颅影像学检查的目的不是诊断HIEHIE，而是明确，而是明确HIEHIE的神经病理类型，确定有无合并颅内出血和出血的类的神经病理类型，确定有无合并颅内出血和出血的类型。型。u 对足月儿来说，对足月儿来说，MRIMRI是识别是识别HIEHIE的最先进的方法的最先进的方法u 颅脑超声主要适用于早产儿脑损伤如脑室内出血、颅脑超声主要适用于早产儿脑损伤如脑

18、室内出血、脑室周围白质软化的监测。脑室周围白质软化的监测。u 由于由于MRIMRI收到医院资源限制、价格昂贵、扫描时间收到医院资源限制、价格昂贵、扫描时间长、对镇静要求高。目前国内长、对镇静要求高。目前国内CTCT在在HIEHIE的诊断中仍普遍。的诊断中仍普遍。u 仅评仅评CTCT局灶性低密度就确定局灶性低密度就确定HIEHIE的诊断和预后是不的诊断和预后是不恰当的。恰当的。五五 诊诊 断断 1. 根据窒息病史、临床表现、辅助检根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行诊断。查进行诊断。 2. 同时排除电解质紊乱、宫内感染，同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统先天性神经、呼

19、吸、循环、肌肉系统疾病，产伤及某些药物的影响等。疾病，产伤及某些药物的影响等。 3. 对出生三天内进行临床分度对出生三天内进行临床分度新生儿新生儿HIEHIE临床诊断标准临床诊断标准中华医学会儿科分会新生儿学组中华医学会儿科分会新生儿学组中华儿科杂志中华儿科杂志20052005，4343（8 8）：）：5845841.1.临床表现临床表现: :诊断的主要根据诊断的主要根据 同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊 (1)(1)有明确导至胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎有明确导至胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘迫表现儿窘迫表现, ,或出生时明显窒息史或出生时明显窒息史

20、. . (2) (2)出生时有重度窒息，出生时有重度窒息，ApgarApgar评分评分1 min 1 min 3 3分分 , ,并延续至并延续至 5 min5 min时仍时仍 5 5分分 ，或，或出生时脐动出生时脐动脉血气脉血气PH 7.00PH 7.00。 (3)(3)出生后不久就出现神经系统症状，持续出生后不久就出现神经系统症状，持续24h24h以上以上 (4)(4)排除电解质紊乱和产伤等原因排除电解质紊乱和产伤等原因2.2.辅助检查辅助检查: :协助了解脑功能和结构变化和神经病理协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型类型 3.3.临床分度临床分度如何规范化治疗HIE是新生儿医生面临的最大

21、挑战。 不恰当的过分积极治疗，增加患儿痛苦，不恰当的过分积极治疗，增加患儿痛苦，增加家长经济负担和精神负担。增加家长经济负担和精神负担。 误区：不分病情轻重、不分病程早晚、误区：不分病情轻重、不分病程早晚、不注重早期的支持疗法。不注重早期的支持疗法。 钠洛酮脑活素高压氧钠洛酮脑活素高压氧内啡肽有利于维持脑干生命中枢供血，就此点看内啡肽有利于维持脑干生命中枢供血，就此点看HIE后用后用钠洛酮可能弊大于利。钠洛酮可能弊大于利。母亲分娩前的最后母亲分娩前的最后4 4小时麻醉剂所致小时麻醉剂所致的呼吸抑制。的呼吸抑制。高压氧在HIE的应用主要在中国，几乎所有的试验研究方法质量较差。神经干细胞移植前景未

22、可知。亚低温是治疗HIE最有前途的措施、但仍有许多问题尚需进一步探讨。（开始时间、持续时间、降温方式、预后和安全性评估）理论上理论上HIEHIE的治疗方法的治疗方法 保证脑血流的供给和脑能量代谢需求保证脑血流的供给和脑能量代谢需求 对抗缺氧缺血性瀑布造成的神经细胞损伤对抗缺氧缺血性瀑布造成的神经细胞损伤 虎伏缺氧缺血区残余的神经细胞功能虎伏缺氧缺血区残余的神经细胞功能 调动机体内源性修复机制进行神经细胞再生。调动机体内源性修复机制进行神经细胞再生。钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、神经营养因子、性氨基酸受体拮抗剂、神经营养因子、血小板激活因子拮抗剂、腺苷、神经血小板激活因子拮抗剂、腺苷、神经节苷脂等节苷脂等循证医学证据循证医学证据六 HIE治疗 国家“九五”攻关项目简介：（治疗方案于1999.9南京全国第九届围产新生儿研究第12次会；1999.10大连第五届全国新生儿学术会上讨论并修改