医院感染防控工作各种流程

1、医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会1院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率工作计划质量监督考核评估分管副院长职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制医院感操染知识培训流程医院感染散发病例监测流程前瞻性监测专职人员常区，监测住1规巡视各病完病例的情况定期对全院例进行监测詁勺出

2、院病IJ回顾性监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测出院病例进入漏报病例监测流程科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例临床科室信息系统预警上报医院感染管理科院感专职人员进入临床，进行循证确定医院感染疑似否初步分析判断对暴发的原因提出假设进入散发病例监测程序联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断重大暴发流_排除暴发流行匚一般性暴发流行进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查“医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有尢续发病例医院感染管理专职确定爆发原因，提出

3、整改措施院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证,探讨暴发原因，确定漏报通知所在病区染监控员的医院感告知主管医生,宀完善相关报表查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施医院感染科提出整改意医院感染管理专职人现患率调查前瞻性监测1回顾性监测定期进入病案室，对全院的专职人员分区管理，监测进行F监测。-物,O况-»检送用使一标;本送检率，对照八、一1V生部标准三30%合格每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药住院病例抗菌药物使用H出院病例的抗菌药物使用送检情况。-送检情况）记录不合格项

4、查找不合格的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表V指标合格指标不合格1总结、整改、追踪F汇总科及人员手卫生监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入1Oml稀释液的试管内振打数次外来器械管理流程1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员=二检分=非病可疑突发传染病病人+采取相应防护措施普通门（急）诊就诊I不排除突发传染

5、性疾病IiFI感染疾病科门诊做各种相应检查（化验检查、拍胸片）I1卩不能排除突发传染性疾病排除突发传染性疾病无菌手术切口感染监测流程医管染管性职流感染监测流程专血目标监测人群11日常监测科室的医院感染监控人员报告1医院感染信息系统预警1rr无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况，感染实验室送检室温严置不实验室提供培养结果监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价外科手术部位感染监测流程手术室采取标准预防措施1. 手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2. 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1. 评估（1）为何种特殊感染（2）感染部位、程

6、度（3）手术方式、预计手术历时（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数2. 用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1. 安排在专用手术间实施手术2. 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3. 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4. 巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5. 接触病人血液和体液时需戴双层手套1. 术后器械密闭并注明统一给承包商洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗,再用清水擦拭。4. 污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后暂放

7、储存间，给承包商处理。5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6. 手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术,艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染等患者的手术。空气监测流程物体表面污染监测流程米样时间：消毒处理后4h内进行米样血液透析用水和透析液染菌量监测流程采样面积:：P100cm2，取100cma;用两支无菌试管分别采取透析用面积（在水路进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（透析器出口处或透析液进入透析器的位置收集标本）将灭菌规格板放在摆放规格板后立检物往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于

8、灭米样菌平皿内，每一样品接种2个平皿用棉拭子在规格板内旨平皿内加横竖5往返普通涂抹养琼,置36土含有相应中和的。菌采样液的试管中15罪边倾注边摇匀待琼脂凝固后,结荡种平皿析用水和lml接种平皿注入营养琼脂后37C温箱培养48h水和透析液细菌菌落总数W200cfu/ml致病微生物接种培养结果计算：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数X采样液稀释倍数/采样面积（cm2）结果判定：I类环境：W5cfu/cm2使类中消毒剂的监测流程“类环境采样时间叫使用中消毒剂/每季度压力蒸汽灭菌效果监测流程用灭菌注射器抽取消毒剂，加入9ml中下排气式压力蒸汽灭菌器采样和剂内混匀，立即送或预检。接种分别

9、取lml放入2个平皿内，加入已溶化的4548°C的普通琼脂1518ml,边倾注边摇匀，待将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0X1055.0X106cfu/片）分别放入一小纸袋内，置于标准测试包内。标准测试力蒸汽灭弋包置于压R菌器排气将菌片置于56结果。±口上方。対照和阴培养设培养7天后观察结果判定：细菌总数v20cfu/件不能检出致病微生物ABCDE操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要

10、求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防

11、护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查呼吸机及附件清洗与消毒流程ABCD呼吸机及附件*75%酒精擦拭:：外1、外表面有明显污物时表2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束面后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）保持清洁，湿润纱布每天擦拭外置卸*气机路每周更换1-2次，必要时随时更换每位患者

12、使用结束后的呼吸机由消毒供应中心集中清洗、消毒其它特殊部件空气过滤网常水清洗干燥后放回原处定期更换空气过.滤器专门的_呼吸机维捱人员定期保养穿戴好必要的防护用品医疗废物分类、收集、回收、处理流程临床科影像-检验科室他科室操作人员进行分类处理分别置入专用黄色塑料袋或防穿刺容器内贴上医疗废物收集标签报告感染管理科现场调查核实必要时组织专家会诊（上午：«307：00卜午：5：005：经污物通道到达疑似废物确认病例30)排除4报告领导人员交接索及防控来院病人及陪同人员预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病病人*发热病人、感染性疾病病人（给呼吸道感染病人发放口罩、检查X线）普通门诊就诊感染疾病科门诊医生进行排查确诊或疑似传染病的病人留在医院指定地点定点医院解除观察疑似或确诊传染病病人回家转至其他病房留院继续治疗工作人员职业暴露处理与报告工作流程图传染病管理工作流程图首诊医生发现传染病人乙类（特殊病除外）、丙类甲