菌痢护理查房

1、2。3 痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为4 4个个群：群：A A群：痢疾志贺菌：外毒素最强群：痢疾志贺菌：外毒素最强B B群：福氏志贺菌群：福氏志贺菌C C群：鲍氏志贺菌群：鲍氏志贺菌D D群：宋内氏志贺菌群：宋内氏志贺菌4848个血清型，群、型间无交叉免疫个血清型，群、型间无交叉免疫我国以我国以B B为主，发达国家以为主，发达国家以D D为主为主 G G、无荚膜、无鞭毛，有菌毛、无荚膜、无鞭毛，有菌毛 对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌，对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌， 对酸敏感；日光对酸敏感；日光3030分钟、煮沸分钟、煮沸2 2分钟分钟4各

2、 型 痢 疾 杆 菌 均 可 产 生 内 毒 素各 型 痢 疾 杆 菌 均 可 产 生 内 毒 素（endotoxinendotoxin）, , 是引起发热、全是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因身毒血症及休克的主要原因; ;痢疾志贺菌痢疾志贺菌(A(A群群) )还产生外毒素还产生外毒素（exotoxinexotoxin）, ,具有神经毒具有神经毒 、细胞、细胞毒与肠毒素作用毒与肠毒素作用, ,从而引起更严重的从而引起更严重的临床表现。临床表现。5 6传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重要的传染源。要的传染源。 通过生活接触、食物、水、苍蝇和手

3、经口感染。通过生活接触、食物、水、苍蝇和手经口感染。因此称为因此称为 粪粪-口口 途径。途径。 u生活接触如门把手、被单、生活接触如门把手、被单、 床铺、玩具、桌椅床铺、玩具、桌椅等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被污染的带菌率可高达污染的带菌率可高达1515，因此脏手起着重要，因此脏手起着重要的传播作用、尤其是小儿。的传播作用、尤其是小儿。不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食物或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。物

4、或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。 7痢疾杆菌致病必须具备痢疾杆菌致病必须具备3 3个条件：个条件： 1.1.吸附：吸附： 介导细菌介导细菌的光滑型脂多糖的光滑型脂多糖O O抗抗原原 2 2. .繁殖：繁殖： 侵袭上皮细胞并在其中侵袭上皮细胞并在其中的能力的能力 3.3.毒素：毒素：侵袭、繁殖后可产生侵袭、繁殖后可产生8 1、侵袭力：侵袭力：菌毛菌毛有利于菌粘附至肠粘膜有利于菌粘附至肠粘膜2、毒毒 素素：加重局部和全身症状加重局部和全身症状内毒素内毒素作用于肠壁作用于肠壁通透性增加通透性增加粘膜弥漫炎症、粘膜弥漫炎症、浅表溃疡浅表溃疡局部局部全身全身内毒素血症内毒素血症外毒素（外毒素（A

5、 A群群1 1型）型）与内毒素协同作用与内毒素协同作用9 痢疾杆菌痢疾杆菌 消化道消化道胃酸胃酸正常菌群正常菌群肠粘膜分泌型肠粘膜分泌型IgA细菌清除细菌清除营养不良营养不良暴饮暴食暴饮暴食胃酸缺乏胃酸缺乏 细菌侵入结肠上皮细胞、细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化病理变化10痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠粘膜炎症反应结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、结肠粘膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神

6、经系统和网状内皮系统网状内皮系统 释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病11 细胞毒素细胞毒素: : 粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘液脓血便粘液脓血便 肠肠 毒毒 素素: : 肠壁通透性增加肠壁通透性增加 病初的水样腹泻病初的水样腹泻 神经毒素神经毒素: : 肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强 腹痛和里急后重腹痛和里急后重 内毒素：内毒素： 血管活性物质增加血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢微血管痉挛

7、、缺血性缺氧、无氧代谢 增加、酸性代谢产物增加增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外血浆外渗、回心血流减少渗、回心血流减少 发热发热 、休克、休克、DICDIC、多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭外毒素外毒素12 菌痢的肠道病变主要菌痢的肠道病变主要在结肠，以在结肠，以乙状结肠和直乙状结肠和直肠肠病变最显著。病变最显著。 急性期的病理变化为急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。渗出物。 肠粘膜上皮细胞坏死肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅

8、溃疡，脱落形成表浅溃疡，很少很少并发肠出血和肠穿孔并发肠出血和肠穿孔。13 中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。脏器的微血管痉挛及通透性增加。 14 慢性期则肠慢性期则肠粘膜水肿、肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡壁增厚、溃疡不断形成与修不断形成与修复、引起疤痕复、引起疤痕与息肉，甚至与息肉，甚至肠腔狭窄。肠腔狭窄。 15 临床表现机理：临床表现机理：毒血症毒血症 全身中毒症状、全身中毒症状、WBC WBC 增加增加 肠管蠕动亢进肠管蠕动亢进腹痛、腹泻腹痛、腹泻 神经末梢、肛门括约肌神经末梢、肛门括约肌 里急后重里急后重16潜伏期：潜伏

9、期：数小时至数小时至7d7d，一般，一般1d1d2d2d。临床分型：临床分型： 普通型（典型）普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。便或粘液便，左下腹部压痛。（ 腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽便出不爽 ） 轻型（非典型）：轻型（非典型）：症状轻，可仅有腹泻、稀便。症状轻，可仅有腹泻、稀便。 中毒型：中毒型： 2 27 7岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道症状

10、不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、症状不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰。呼衰、心衰。分三型分三型。 慢性：慢性：急性反复发作或迁延不愈病程超过急性反复发作或迁延不愈病程超过2 2个月。腹痛、个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。性发作。17临床分型：临床分型： 中毒型：中毒型：全身小血管通透性全身小血管通透性 肠道症状可不明显，肛试子。肠道症状可不明显，肛试子。分三型分三型休克型休克型( (周围循环衰竭型周围循环衰竭型) )：感染性休克表现，如面：感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、

11、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急性呼吸窘迫症（等，可伴急性呼吸窘迫症（ARDSARDS）。常伴腹痛、腹泻。）。常伴腹痛、腹泻。 脑型脑型( (呼吸衰竭型呼吸衰竭型) ) ：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有有ARDSARDS。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。 混合型混合型：具有以上两型的临床表现。：具有以上两型的临床表现。181血常规血常规 白细胞计数和分类白细胞计数和分类，慢性患者有轻度贫

12、血。，慢性患者有轻度贫血。2. 2. 大便检查大便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部分取材：新鲜大便的粘液及血液部分大量大量WBCWBC3. 3. 大便培养：诊断和鉴别主依据大便培养：诊断和鉴别主依据4. 4. 结肠镜检：慢性患者结肠镜检：慢性患者19 流行病学史流行病学史 临床表现临床表现 实验室检测实验室检测20 根据流行病学资料和临床表现及实验室检根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，确定诊断须依靠病原学检查。确定诊断须依靠病原学检查。21诊断类型诊断类型 疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水疑似病例：腹泻，有脓血便

13、或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。定其它原因引起的腹泻者。 临床诊断病例：同时具备流行病、典型临临床诊断病例：同时具备流行病、典型临床表现和白细胞或脓细胞床表现和白细胞或脓细胞15/HPF(40015/HPF(400倍倍) )，可见红细胞、吞噬细胞可见红细胞、吞噬细胞 ，并排除其他原因，并排除其他原因引起之腹泻。引起之腹泻。 确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依据据22 一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补

14、液热量、高维生素饮食。口服或静脉补液病原治疗病原治疗：根据病情，可选择一或两种抗菌药物：根据病情，可选择一或两种抗菌药物 喹诺酮类喹诺酮类 头孢菌素头孢菌素 氨基糖甙类氨基糖甙类 磺胺类磺胺类23痢疾杆菌耐药性痢疾杆菌耐药性 敏感药物敏感药物 头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟） 喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星）喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星） 氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）素等） 耐药率较高的药物耐药率较高的药物 大环内酯类的乙酰螺旋霉素大环内酯类的乙酰螺旋霉素 内酰胺类的青霉素内酰胺类的青霉素 糖肽类的新生霉素

15、和万古霉素糖肽类的新生霉素和万古霉素24中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素解除血管痉挛；应用糖皮质激素 防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；吸氧）防治脑水肿与呼

16、吸衰竭（降低颅内压；吸氧）2526 姓名：姚姓名：姚* * * 住院号：住院号：201609801201609801 性别：男性别：男 年龄：年龄：1 1岁岁 入院日期：入院日期：2016-6-2 2016-6-2 初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水27 主诉：发热伴腹泻主诉：发热伴腹泻2 2天天 现病史：患儿于现病史：患儿于2 2天前无明显诱因出现发热，天前无明显诱因出现发热，最高达最高达4040，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，大便呈黏液状，大便呈黏液状，约约7-87-8次次/ /日，无肉眼脓血日，无肉眼脓血便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一

17、步治便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一步治疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。28 既往史：既往健康状况一般，既往有喘息既往史：既往健康状况一般，既往有喘息发作史，否认传染病史，按时行预防接种；发作史，否认传染病史，按时行预防接种；否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。29 一般生命体征一般生命体征：T T：37.5 P37.5 P：126126次次/ /分分 R R：3030次次/ /分分 查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹性一般，口唇黏膜

18、干燥，眼眶稍凹陷，颈性一般，口唇黏膜干燥，眼眶稍凹陷，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。30 血常规血常规：WBC:11.58109/L ，N:49.5%，L:38.1%,HB:129g/L 。 便常规便常规:黄色便，脓血+，镜检红细胞+，粘度+，白细胞+。 生化、电解质生化、电解质：无异常。 31护护 理理 措措 施施32护理措施护理措施评估腹泻程度、记录每天

19、大便次数、颜色、性状评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量和量遵医嘱给予抗生素，并观察其效果。遵医嘱给予抗生素，并观察其效果。给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。 嘱病人多饮水及含钾、钠高的果汁及饮料。嘱病人多饮水及含钾、钠高的果汁及饮料。 遵医嘱补充液体及热量。遵医嘱补充液体及热量。 1. 每次便后进行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，每次便后进行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，必要进涂植物油，并嘱病人便纸要清洁、柔软。必要进涂植物油，并嘱病人便纸要清洁、

20、柔软。33舒适的改变：腹痛舒适的改变：腹痛护理措施护理措施1观察腹痛的性质、程度、伴随症状、持续时间等。2关心、体贴病人，协助病人完成日常生活所需，指导病人与人交谈，听音乐，看书报等，以分散对腹部不适的注意力。3腹部热敷给予以解痉。4必要时遵医嘱使用解痉止痛药。34体温过高体温过高护理措施护理措施1 评估发热程度，测体温、脉搏，呼吸，每评估发热程度，测体温、脉搏，呼吸，每4小时小时一次，并做好护理记录。一次，并做好护理记录。 2 卧床休息，限制活动量。卧床休息，限制活动量。 3 鼓励病人多饮水，每天饮水至少鼓励病人多饮水，每天饮水至少1500ml。 4 出汗后及时更换衣服，注意保暖。出汗后及时

21、更换衣服，注意保暖。 5 体温体温38.5时，给予物理降温，如冷敷、温水时，给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等。擦浴等。 6 遵医嘱给予抗生素、退热剂，并注意用药后反遵医嘱给予抗生素、退热剂，并注意用药后反应，观察面色、脉搏、注意有无虚脱。应，观察面色、脉搏、注意有无虚脱。35【营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 】 护理措施护理措施 1 给予高热量、高维生素，易消化的饮食，食物给予高热量、高维生素，易消化的饮食，食物以清淡，半流质软食为主。以清淡，半流质软食为主。 2 提供清洁舒适的进餐环境，鼓励病人进食。提供清洁舒适的进餐环境，鼓励病人进食。 3 每周测体重每周测体重1次。次。

22、 4 鼓励家属带病人爱吃的食品。鼓励家属带病人爱吃的食品。 5 必要时遵医嘱给予静脉营养。必要时遵医嘱给予静脉营养。 36 37【】 在急性发作时要及时隔离和治疗。在急性发作时要及时隔离和治疗。 急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。 高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮食。腹泻较甚，宜大量补充水分。食。腹泻较甚，宜大量补充水分。 腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣软食。软食。 平时要注意饮食及手的卫生。平时要注意饮食及手的卫生。3